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CT 引導(dǎo)下低溫等離子射頻消融術(shù)治療頸源性胸痛的近期療效*

2024-02-29 08:25:42李麗梅劉曉東劉婷婷徐幼苗趙健鑫張志利
關(guān)鍵詞:頸源消融術(shù)胸痛

李麗梅 劉曉東 劉婷婷 劉 悅 徐幼苗 趙健鑫 張志利 △

(秦皇島市第一醫(yī)院1 疼痛科;2 超聲診斷一科;3 放療科,秦皇島 066000)

胸痛是疼痛門(mén)診病人常見(jiàn)的就診原因,但多數(shù)病人并無(wú)心血管系統(tǒng)異常發(fā)現(xiàn),即大多數(shù)胸痛病人為非心源性胸痛[1,2]。非心源性胸痛可發(fā)生在各種胃腸道疾?。ㄈ缡车?、胃、膽胰)中,但也可由骨骼疾病引起[3]。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)該提高對(duì)非心源性胸痛的診斷和治療意識(shí),特別是當(dāng)存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征時(shí)應(yīng)高度懷疑頸源性胸痛,以免造成誤診或漏診[4]。頸源性胸痛(cervicogenic chest pain)又稱頸心綜合征、假性心絞痛、頸源性心臟病,是與頸椎病相關(guān)的非典型性前胸部疼痛并伴有頸部功能障礙,其臨床表現(xiàn)類似心絞痛的胸痛,但源于頸椎間盤(pán)退變[5]。治療上主要包括藥物治療、中醫(yī)康復(fù)治療、物理治療、神經(jīng)阻滯(星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、頸部硬膜外阻滯、頸神經(jīng)根阻滯)、微創(chuàng)介入手術(shù)(頸部膠原酶化學(xué)溶解術(shù)、低溫等離子射頻消融術(shù))及開(kāi)放手術(shù)治療。有報(bào)道顯示,與口服藥物、物理療法、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等保守治療相比,頸前路椎間盤(pán)切除植骨融合內(nèi)固定術(shù) (anterior cervical discectomy with fusion, ACDF) 可解除突出椎間盤(pán)對(duì)脊髓和/或神經(jīng)根壓迫,術(shù)后病人心絞痛樣癥狀顯著改善,在平均2 年的隨訪中,ACDF 組Odom 標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率為78.2%,而保守治療組僅為35%,ACDF 組治療優(yōu)良率明顯高于保守治療組[6]。 但開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用高、住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng),大多數(shù)老年病人難以接受。

近年來(lái),隨著脊柱微創(chuàng)介入技術(shù)迅猛發(fā)展,低溫等離子射頻消融術(shù)提供了一種簡(jiǎn)單有效的椎間盤(pán)減壓方法,采用可控溫度(40~70℃)實(shí)現(xiàn)椎間盤(pán)局部高度消融,對(duì)周圍健康組織的損傷極小[7]。術(shù)前精準(zhǔn)的定位責(zé)任間盤(pán)至關(guān)重要。超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯可抑制病變神經(jīng)的疼痛信號(hào)傳遞,如果將椎間盤(pán)突出節(jié)段附近的神經(jīng)根阻滯后病人頸源性胸痛癥狀緩解,則可認(rèn)為該節(jié)段椎間盤(pán)突出為頸源性胸痛的潛在病因[8]。目前超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根阻滯試驗(yàn)陽(yáng)性行低溫等離子射頻消融術(shù)治療頸源性胸痛的相關(guān)報(bào)道罕見(jiàn)。本研究擬評(píng)價(jià)CT 引導(dǎo)下低溫等離子射頻消融術(shù)治療超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根阻滯試驗(yàn)陽(yáng)性頸源性胸痛病人的近期療效,以期為臨床應(yīng)用提供參考。

方 法

1.一般資料

本研究通過(guò)秦皇島市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(倫理批號(hào)2022C005)。選取2019 年10 月至2022 年10 月秦皇島市第一醫(yī)院疼痛科收治的45 例超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根阻滯試驗(yàn)陽(yáng)性頸源性胸痛病人行CT 引導(dǎo)下低溫等離子射頻消融術(shù),其中男20例,女25 例,年齡47~68 歲,病史3~26 個(gè)月,體重指數(shù)(body mass index, BMI) 22.4±2.0 kg/m2,胸痛部位:左側(cè)42 例,右側(cè)3 例;椎間盤(pán)突出節(jié)段:C3~4椎 間 盤(pán) 突 出2 例,C4~5椎 間 盤(pán) 突 出8 例,C5~6間盤(pán)9 例,C6~7椎間盤(pán)突出12 例,C4~5、C5~6椎間盤(pán)突出8 例,C5~6、C6~7椎間盤(pán)突出6 例。所有病人術(shù)前經(jīng)口服藥物、頸部軟組織針灸、理療等保守治療至少3 周無(wú)效;常規(guī)拍攝頸椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位X線片、CT 和MRI 檢查明確診斷。術(shù)前均行實(shí)驗(yàn)室檢查(如心肌酶、心電圖和超聲心動(dòng)圖)排除心絞痛或心肌梗死。對(duì)于疑似病人,請(qǐng)心臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診,最終由疼痛科醫(yī)師確診為頸源性胸痛。

納入標(biāo)準(zhǔn):①單側(cè)胸痛、胸悶或心悸伴不同程度頸痛和/或上肢根性疼痛,胸痛數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(numerical rating scale, NRS)評(píng)分≥4 分,且病史≥ 3個(gè)月;②頸椎MR 示包容性頸椎間盤(pán)突出,突出節(jié)段 ≤2 個(gè),突出面積 < 3 mm,且CT 未見(jiàn)明顯鈣化;③退變椎間盤(pán)所在的椎間隙高度高于相鄰正常頸椎間盤(pán)所在椎間隙高度的50%;④超聲引導(dǎo)下1%利多卡因1 ml 頸神經(jīng)根阻滯試驗(yàn)陽(yáng)性:注射后即刻病人胸痛NRS 評(píng)分較基礎(chǔ)值下降 ≥50%。

排除標(biāo)準(zhǔn):①心血管源性胸痛(如心絞痛或心肌梗死等);②非心血管源性胸痛,包括胃腸道疾病、胃食管反流、食管痙攣、消化性潰瘍、胰腺炎、膽絞痛、肺栓塞、肺炎、氣胸等;③頸椎過(guò)伸過(guò)屈X 線片顯示頸椎不穩(wěn)或脊髓型頸椎??;④感染、腫瘤、出凝血功能障礙及嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)者;⑤精神疾病或溝通困難者。

2.治療方法

(1)超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根阻滯試驗(yàn):根據(jù)病人胸痛部位不同,所有病人均行單節(jié)段、單側(cè)超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根阻滯試驗(yàn),多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出以頸椎MR 顯示椎間盤(pán)突出最重的節(jié)段和位置,并與病人癥狀、體征一致確定阻滯節(jié)段和阻滯側(cè)別。病人仰臥位,頭偏向健側(cè),肩下墊薄枕使頸部輕度伸展。根據(jù)頸椎骨性解剖特征于超聲引導(dǎo)下(探頭型號(hào)L15-4B,頻率12 MHz,深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司)短軸切面辨認(rèn)C4、C5、C6、C7神經(jīng)根:從尾側(cè)向頭側(cè)逐步掃描:C7橫突無(wú)前結(jié)節(jié),呈“沙灘椅征”,C4~C6橫突均有前結(jié)節(jié),且呈“U”型;甲狀腺跨越C5~T1椎體水平,在C4椎體水平消失。確定目標(biāo)頸神經(jīng)根后,在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下,從后外側(cè)至前內(nèi)側(cè)平面內(nèi)入路,在前后結(jié)節(jié)間神經(jīng)根周圍注射1%利多卡因1 ml,注射后即刻N(yùn)RS 評(píng)分較基礎(chǔ)值下降 ≥50%即認(rèn)為陽(yáng)性,病人適行頸椎間盤(pán)低溫等離子射頻消融術(shù)。

(2)經(jīng)皮頸椎間盤(pán)低溫等離子射頻消融術(shù):根據(jù)超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根阻滯試驗(yàn)陽(yáng)性的頸椎間盤(pán)突出節(jié)段確定為低溫等離子射頻消融的責(zé)任間盤(pán)。病人均在專用CT 定位室進(jìn)行操作。病人仰臥位,開(kāi)放靜脈通路并常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧、心電監(jiān)護(hù),肩部墊薄枕,頭頸輕度過(guò)伸。CT 薄層掃描確定病變間隙,皮膚做標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾、1%利多卡因2 ml局部麻醉。于右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣輕輕分離氣管和頸動(dòng)脈,采用頸椎等離子專用穿刺針(18G,北京優(yōu)尼特Unitetec)從皮膚標(biāo)記點(diǎn)緩慢進(jìn)針。穿刺針進(jìn)入纖維環(huán)后行CT 掃描,調(diào)整穿刺針位置直至突出物靶點(diǎn)(見(jiàn)圖1)。拔出穿刺針針芯,置入等離子刀頭(SDJA02,北京優(yōu)尼特Unitetec),連接等離子手術(shù)系統(tǒng)(SD-2000 型,北京優(yōu)尼特 Unitetec),設(shè)置消融、熱凝均為2 檔,每檔先輕點(diǎn)消融踏板,若病人出現(xiàn)持續(xù)頸肩部及雙上肢痛、麻等不適,立即停止操作并調(diào)整等離子刀頭的進(jìn)針深度,待病人無(wú)異感后旋轉(zhuǎn)刀頭360°行消融10~15 s,接著熱凝10~15 s 行髓核成形。操作完成后稍退針至纖維環(huán)內(nèi),再重復(fù)消融、熱凝1 個(gè)周期,退出等離子刀頭。拔出穿刺針,貼無(wú)菌敷料,病人生命體征平穩(wěn)護(hù)送返回病房。術(shù)后囑病人臥床24 h 后帶頸圍下床活動(dòng),頸圍佩戴2 周,6 個(gè)月內(nèi)避免長(zhǎng)時(shí)間伏案及劇烈體力活動(dòng),并適度進(jìn)行頸部肌肉功能鍛煉。

圖1 CT 掃描清晰顯示穿刺針和射頻刀頭尖端到達(dá)突出物靶點(diǎn)(箭頭所指處)(A) CT 橫斷面薄層掃描;(B) CT 矢狀面薄層掃描

3.觀察指標(biāo)

(1)采用NRS 評(píng)分評(píng)估疼痛情況:0 分為無(wú)痛,10 分為劇烈疼痛,分值越大疼痛程度越重;分別于術(shù)前、術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估。

(2)頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)評(píng)估頸椎功能狀態(tài),評(píng)分越高表明功能障礙越嚴(yán)重,其中0~20%表示輕度功能障礙;20%~40%表示中度功能障礙;40%~60%表示重度功能障礙;60%~80%表示極重度功能障礙;80%~100% 表示完全功能障礙。計(jì)算兩組病人術(shù)前及術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月的NDI評(píng)分。

(3)口服鎮(zhèn)痛藥物情況:記錄術(shù)前、術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月口服非甾體抗炎藥或弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物的病人例數(shù)占所有病人的比例。

(4)改良 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效:優(yōu) (A) =胸痛癥狀完全消失,恢復(fù)正常工作和生活;良好 (B) =胸痛癥狀明顯改善,能正常工作;可接受 (C) = 胸痛癥狀有所改善,病人只能從事輕體力勞動(dòng);差(D) =胸痛癥狀無(wú)明顯改善,需要進(jìn)一步治療。優(yōu)良率 = A + B,術(shù)后 6 月隨訪病人改良MacNab 分為優(yōu)、良、可、差評(píng)級(jí)行手術(shù)療效評(píng)估。

(5)記錄不良反應(yīng):包括神經(jīng)損傷、血管損傷、感染、血腫、椎間盤(pán)炎、終板炎、原有疼痛程度加重、麻木、截癱等。

(6)手術(shù)前后頸椎MR 對(duì)比:同一病人手術(shù)前頸椎MR 及術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查頸椎MR 觀察突出物回縮情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示,不同時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素重復(fù)測(cè)量資料的方差分析;計(jì)數(shù)資料用率表示,并采用X2檢驗(yàn),P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.胸痛NRS 評(píng)分的變化

與術(shù)前基礎(chǔ)值NRS 評(píng)分 (7.6±0.7) 比較,術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月的胸痛NRS 評(píng)分明顯降低,分別為術(shù)后1 周(2.2±0.4)、1 個(gè)月(2.2±0.6)、3 個(gè)月(2.4±0.5)、6 個(gè)月(2.4±0.4),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05),但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的NRS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)圖2A)。

圖2 手術(shù)前后NRS 和NDI 評(píng)分變化(±SD)

2.NDI 評(píng)分的變化

與術(shù)前基礎(chǔ)值NDI 評(píng)分 (64.8±4.1) 比較,術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)NDI 評(píng)分明顯下降,術(shù)后1 周NDI 評(píng)分為(28.1±2.3)、1個(gè)月(28.2±2.2)、3個(gè)月(29.0±2.1)、6 個(gè)月(29.7±2.7),與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05),但治療后各時(shí)間點(diǎn)的NDI 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)圖2B)。

3.口服鎮(zhèn)痛藥物情況

術(shù)前45 例病人均需口服鎮(zhèn)痛藥物 (100%),術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月分別有2 例 (4.4%)、4 例 (8.8%)、5 例 (11.1%)和7 例 (15.5%) 病人需要繼續(xù)口服鎮(zhèn)痛藥物。與術(shù)前相比,術(shù)后需要繼續(xù)口服鎮(zhèn)痛藥物病人比例明顯減少 (P< 0.001,見(jiàn)表1)。

表1 手術(shù)前后口服鎮(zhèn)痛藥物病人比例(%)

4.改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效

病人術(shù)后1 個(gè)月改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)療效:優(yōu)24例 (53.3%)、良18 例 (40.0%)、可3 例 (6.7%);術(shù)后3 個(gè)月優(yōu)22 例(48.9%)、良19 例(42.2%)、可4例(8.9%);術(shù)后6 個(gè)月優(yōu)20 例(44.4%)、良20 例(44.4%)、可5 例(11.1%),術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月改良MacNab 療效優(yōu)良率分別為93.3%、91.1%、88.8%(見(jiàn)表2)。

表2 術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效(%)

5.不良反應(yīng)發(fā)生情況

術(shù)中和術(shù)后均未出現(xiàn)感染、血腫、椎間盤(pán)炎、終板炎、原有疼痛程度加重、麻木、截癱等不良反應(yīng)。

6.手術(shù)前后頸椎MR 對(duì)比

同一病人術(shù)前頸椎MR 與術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查頸椎MR 對(duì)比可見(jiàn),術(shù)后6 個(gè)月突出物縮小,椎間盤(pán)明顯回縮,減壓效果明顯(見(jiàn)圖3)。

圖3 同一病人手術(shù)前后頸椎MR 對(duì)比

討 論

胸痛可源于頸椎病變,但很少引起心絞痛或心肌梗死。頸椎間盤(pán)退變、椎間盤(pán)突出,導(dǎo)致頸神經(jīng)根受壓產(chǎn)生大量的炎性因子(如白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6 和前列腺素E2),刺激分布于外層纖維環(huán)和后縱韌帶的竇椎神經(jīng)和脊神經(jīng),包括傷害感受性神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)纖維;或刺激調(diào)節(jié)心血管灌注的頸交感神經(jīng)干可能是頸源性胸痛的解剖學(xué)病因[9,10]。1934 年Nachlas[11]報(bào)道了3 例由頸椎病引起的假性心絞痛,認(rèn)為胸痛的病因是由頸椎管內(nèi)腹側(cè)運(yùn)動(dòng)根受壓引起。近年來(lái)冠狀動(dòng)脈造影的廣泛應(yīng)用可更準(zhǔn)確的排除心臟疾病所致胸痛,對(duì)于無(wú)法解釋的胸痛病人,且同時(shí)存在頸部神經(jīng)癥狀和體征時(shí),應(yīng)首先考慮頸源性胸痛的可能,并通過(guò)影像學(xué)檢查做出明確診斷,以免漏診或延誤診斷[12]。Brodsky[13]通過(guò)分析438 例頸源性心絞痛深入了解其生理機(jī)制,認(rèn)為神經(jīng)根性疼痛是由壓迫C4~C8神經(jīng)根引起的,C4~C8通過(guò)胸外側(cè)神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)支配胸前壁感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng),最常受影響的節(jié)段不僅限于C6~7(30%),還包括C5~6(37%)、C4~5(27%)和C3~4(4%)。此外,頸交感神經(jīng)傳入纖維支配心臟和冠狀動(dòng)脈,交感神經(jīng)功能異常亦可導(dǎo)致心前區(qū)不適,并伴隨自主神經(jīng)癥狀,如惡心、嘔吐等[14]。由此可見(jiàn),當(dāng)頸椎間盤(pán)退變、頸椎間盤(pán)突出可使頸神經(jīng)根受壓、刺激交感神經(jīng),從而影響胸背部神經(jīng)或其纖維以及所支配的肌肉等,導(dǎo)致胸背部疼痛和/或自主神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)。本研究中“胸痛”椎間盤(pán)患病率最高的是C5~6和C6~7,其次是C4~5和C3~4,這與Brodsky 研究的分布百分比一致[13]。

低溫等離子射頻消融術(shù)利用低溫消融電離離子形成等離子場(chǎng)(40~70℃)分解髓核組織內(nèi)的有機(jī)分子鍵,消融約1 ml 的椎間盤(pán)組織可使盤(pán)內(nèi)壓力降低10%~20%,可達(dá)到椎間盤(pán)有效減壓的效果,從而緩解其對(duì)鄰近神經(jīng)根的刺激。隨著電極尖端半徑從0 mm、1 mm 增加到5 mm,熱輻射溫度也相應(yīng)從40℃、20℃降至0℃,可避免對(duì)周圍組織的損傷[15]。同時(shí),射頻消融可滅活侵入纖維環(huán)內(nèi)外層的外源性神經(jīng)末梢,抑制炎性介質(zhì)的表達(dá)與釋放,達(dá)到緩解頸源性疼痛的目的[16]。該技術(shù)已被廣泛用于經(jīng)保守治療無(wú)效的頸椎間盤(pán)突出癥、神經(jīng)根型頸椎病、頸源性頭痛以及頸源性頭暈病人的微創(chuàng)介入治療[17,18],且局部麻醉下即可完成,具有創(chuàng)傷小、出血少,手術(shù)時(shí)間短,對(duì)周圍組織破壞小,不破壞脊柱穩(wěn)定性,恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。Sun 等[19]比較低溫等離子射頻消融術(shù)和傳統(tǒng)射頻熱凝術(shù)治療盤(pán)源性腰痛的結(jié)果顯示,術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí),低溫等離子組VAS 評(píng)分分別為(2.98±1.74)和(3.36±2.22)分,改良MacNab 療效分別為71.11%和64.44%,而射頻熱凝術(shù)組相同時(shí)點(diǎn)VAS 分別為(4.00±1.47)和(4.20±1.57)分,改良MacNab 療效分別為55.0%和47.0%,組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明低溫等離子射頻消融術(shù)治療盤(pán)源性腰痛的中長(zhǎng)期手術(shù)療效明顯優(yōu)于射頻熱凝術(shù)。de Rooij等[20]通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照、多中心研究對(duì)比低溫等離子射頻消融術(shù)和頸前路椎間盤(pán)減壓術(shù)治療48 例單節(jié)段、包容性神經(jīng)根型頸椎病病人(C4~C7),結(jié)果顯示術(shù)后3 個(gè)月內(nèi),病人上肢根性疼痛VAS 評(píng)分頸前路椎間盤(pán)減壓術(shù)組較低溫等離子組下降更明顯,而頸痛、NDI 及SF-36 評(píng)分兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后12 個(gè)月低溫等離子組病人上肢根性疼痛VAS 評(píng)分和其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)與頸前路椎間盤(pán)減壓術(shù)組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明低溫等離子射頻消融術(shù)治療神經(jīng)根性頸椎病遠(yuǎn)期效果良好,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證時(shí)可作為頸前路椎間盤(pán)減壓術(shù)可選擇的替代治療。

超聲引導(dǎo)頸神經(jīng)根阻滯試驗(yàn)對(duì)于明確胸痛來(lái)源和責(zé)任間盤(pán)至關(guān)重要,尤其是對(duì)于多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出的病人,術(shù)前行超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根阻滯試驗(yàn)既可提高頸源性胸痛診斷的正確率,又可提高低溫等離子射頻消融術(shù)的治療效果[21]。一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道[22],超聲引導(dǎo)與透視引導(dǎo)選擇性頸神經(jīng)根阻滯可達(dá)到相似的疼痛緩解效果,而超聲引導(dǎo)具有實(shí)時(shí)血管可視化的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)可明顯減少血管內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn),安全性更高。超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根阻滯藥液體積是否影響擴(kuò)散的部位也是臨床醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題。Kang 等[23]超聲引導(dǎo)下單側(cè)頸神經(jīng)根相同位置(頸神經(jīng)根后緣)注射不同體積造影劑(1 ml 或4 ml)后,通過(guò)正位和側(cè)位透視檢查造影劑擴(kuò)散情況,注射1 ml 造影劑的病人中,造影劑均未進(jìn)入硬膜外腔,而注射4 ml 造影劑的病人中,有13 例(24.5%,13/53)造影劑進(jìn)入椎間孔內(nèi)的硬膜外腔。

鑒于此,為了防止局部麻醉藥擴(kuò)散到椎間孔內(nèi)硬膜外腔,本研究超聲定位精準(zhǔn)、可視,僅注射1%利多卡因1 ml 以阻斷病變神經(jīng)根的傷害性信號(hào)傳遞,精確阻斷頸神經(jīng)根后病人胸痛明顯減輕,可以進(jìn)一步支持頸源性胸痛的診斷,且無(wú)局部麻醉藥入血等不良反應(yīng)發(fā)生。本研究45 例病人行超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根阻滯試驗(yàn)均呈陽(yáng)性反應(yīng):病人NRS 評(píng)分降至0~3 分,疼痛緩解率均 > 50%,頸源性胸痛診斷明確,隨后行CT 引導(dǎo)定位頸椎間盤(pán)低溫等離子射頻消融術(shù),CT 橫斷面薄層掃描可清晰的顯示等離子穿刺針精準(zhǔn)的到達(dá)突出物靶點(diǎn),針對(duì)突出物靶點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)射頻消融,消融1個(gè)周期后,退針至纖維環(huán)內(nèi)再次消融和熱凝1 周期,充分滅活纖維環(huán)內(nèi)異常長(zhǎng)入的痛覺(jué)神經(jīng)纖維。所有病人術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)NRS 評(píng)分顯著下降,病人頸部疼痛和功能障礙得到明顯改善。隨著病人疼痛的明顯緩解,術(shù)后需要繼續(xù)口服鎮(zhèn)痛藥物的病人例數(shù)明顯減少,術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月內(nèi)改良MacNab 療效優(yōu)良率分別為93.3%、91.1%和88.8%,明顯高于Li 等[24]報(bào)道的改良MacNab 優(yōu)良率(83.7%),考慮與術(shù)前行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯試驗(yàn)陽(yáng)性大大提高了頸源性胸痛的診斷正確率,進(jìn)而提高低溫等離子射頻消融術(shù)的治療效果有關(guān)。術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查頸椎MR 突出椎間盤(pán)明顯回縮,減壓效果明顯。病人均于術(shù)后3 日出院,對(duì)治療效果滿意,生活質(zhì)量明顯改善。所有病人術(shù)中及術(shù)后均無(wú)神經(jīng)損傷、感染、血腫、椎間盤(pán)炎等不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述,CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮頸椎間盤(pán)低溫等離子射頻消融術(shù)可安全、有效的治療頸源性胸痛,術(shù)前行超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根阻滯試驗(yàn)陽(yáng)性有助于明確責(zé)任間盤(pán),提高診斷正確率和治療效果,值得臨床借鑒。由于本研究為單中心、小樣本量研究,有待擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究,并延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突聲明:作者聲明本文無(wú)利益沖突。

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