李石耀 姜曉涵 王珺楠 陳 陽 史榮超 孫 濤,△

（1 山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院疼痛科，濟(jì)南 250021；山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院2 疼痛科；3 醫(yī)學(xué)影像科，濟(jì)南 250021）

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是一種多因素、累及全關(guān)節(jié)的慢性疾病[1]，其病理改變涉及關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、滑膜、韌帶和關(guān)節(jié)周圍肌肉等，導(dǎo)致全球衛(wèi)生服務(wù)需求和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的大幅增加[2]。疼痛是KOA 的主要癥狀，也是病人就診的主要原因，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、提高生活質(zhì)量是治療KOA的重點(diǎn)所在[3]。

多種非手術(shù)療法可用于治療KOA[4]，包括口服藥物、物理療法、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、神經(jīng)調(diào)控或神經(jīng)毀損等，但尚無足夠的證據(jù)表明這些療法可以完全緩解病人的疼痛。盡管人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對終末期的病人有效[5]，但仍有一定比例的病人術(shù)后遺留持續(xù)性疼痛[6]。因此，為KOA 病人尋求更多可供選擇的、有效緩解疼痛的療法至關(guān)重要。

關(guān)節(jié)腔沖洗(joint lavage, JL)通過清除軟骨碎屑、含鈣晶體、炎癥介質(zhì)等，促進(jìn)滑膜炎癥消退，目前已被用于治療癥狀性KOA[7]，其技術(shù)包括單針法（潮汐沖洗）、雙針法以及關(guān)節(jié)鏡下沖洗[8]。既往研究表明JL 在KOA 治療中具有緩解疼痛和改善活動(dòng)功能的效果[9,10]，但也有研究認(rèn)為JL 并未提供比安慰劑更多的益處[11]，并且臨床上存在一部分病人對JL 治療不敏感。目前關(guān)于影響JL 術(shù)后療效的危險(xiǎn)因素尚無充分研究，尤其是基于膝關(guān)節(jié)影像學(xué)的分析。近年來磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)因其分辨率高、對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)顯像良好逐步應(yīng)用于KOA 的評(píng)估[12]，其中MOAKS 評(píng)分系統(tǒng)是一種新的MRI 半定量評(píng)分系統(tǒng)，在KOA 病人中具有較高的可靠性[13]，目前尚無研究基于這一評(píng)分系統(tǒng)探討MRI 所示的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變對JL 療效的影響。因此，本研究回顧性分析JL 治療KOA 病人膝關(guān)節(jié)疼痛的預(yù)后，探索可能影響JL 療效的基線膝關(guān)節(jié)MRI 影像學(xué)特征，篩選可能最大限度受益于JL 治療的人群，為臨床實(shí)踐提供參考。

方 法

1.一般資料

本研究通過山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（倫理批號(hào)SWYX:NO.2023-126），回顧并分析2019 年4 月至2022 年5 月于山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院疼痛科住院接受JL 治療的82 例KOA 病人的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛；②符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；③接受JL治療；④臨床資料、MRI 影像資料及隨訪數(shù)據(jù)完整。對于雙側(cè)均有癥狀的KOA 病例，選擇疼痛較重側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①評(píng)估側(cè)膝關(guān)節(jié)既往接受過JL 治療或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；②其他累及膝關(guān)節(jié)的病史（如全身性炎性關(guān)節(jié)病、創(chuàng)傷、感染、結(jié)核或腫瘤）；③伴有其他原因引起的同側(cè)下肢痛（如腰椎間盤突出癥、糖尿病周圍神經(jīng)病變、動(dòng)脈硬化閉塞癥或隱神經(jīng)卡壓）。

2.關(guān)節(jié)腔沖洗治療方法

治療全程于無菌條件下進(jìn)行，參考Ayral 等[8]描述的方法進(jìn)行雙針沖洗。病人開放靜脈通路，平臥于治療床，予以心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧，患肢墊高30 cm 使膝關(guān)節(jié)呈屈曲位?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，穿刺點(diǎn)1%利多卡因逐層浸潤麻醉后，取一穿刺針經(jīng)膝關(guān)節(jié)髕上囊緊貼髕骨穿刺入關(guān)節(jié)腔，抽吸見淡黃色關(guān)節(jié)積液、無新鮮血液，連接輸液器，持續(xù)注入0.9%氯化鈉注射液，另取一穿刺針經(jīng)內(nèi)膝眼或外膝眼穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，引流出沖洗液，通過調(diào)整穿刺針的位置、暫時(shí)阻斷引流針、擠壓膨大的關(guān)節(jié)腔以及被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)等保證沖洗及引流的通暢。每側(cè)膝關(guān)節(jié)沖洗量為500 ml，沖洗完畢輕輕擠壓出關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘余液體。拔除穿刺針，穿刺點(diǎn)無菌敷貼覆蓋，彈力繃帶加壓包扎2 h。治療完畢觀察20 min，無不良反應(yīng)后返回病房。

3.觀察指標(biāo)

使用數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(numerical rating scale, NRS)評(píng)分記錄病人治療前、出院時(shí)、治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)的總體疼痛強(qiáng)度。從0 分（無痛）至10 分（劇烈疼痛）。將NRS 評(píng)分的變化量化為NRS 評(píng)分下降程度 = [1-（各隨訪時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分/基線NRS 評(píng)分）] × 100%，治療有效定義為治療后6 個(gè)月NRS 評(píng)分下降程度≥50%。統(tǒng)計(jì)各時(shí)間點(diǎn)不同NRS 評(píng)分下降程度的病人比例，分別表示為優(yōu)秀率（NRS 評(píng)分下降程度 = 100%，即NRS 評(píng)分 = 0）、良好率（NRS 評(píng)分下降程度≥75%）、有效率（NRS 評(píng)分下降程度≥50%）、復(fù)發(fā)率（NRS 評(píng)分下降程度 = 0%，即NRS 評(píng)分與治療前相同）。

分別于治療前和治療后6 個(gè)月采用西安大略和麥克馬斯特骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster osteoarthritis index, WOMAC)疼痛分量表記錄病人不同活動(dòng)狀態(tài)下的膝關(guān)節(jié)疼痛。該分量表包含5 個(gè)問題：行走、上下樓梯、睡眠、坐位以及站立時(shí)的膝關(guān)節(jié)疼痛。每個(gè)問題的評(píng)分范圍為0～10 分（得分越高，表明疼痛越嚴(yán)重），總分為0～50 分。

記錄病人治療前和治療后6 個(gè)月非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)、阿片類藥物等鎮(zhèn)痛藥物的使用情況，以及隨訪期間所經(jīng)歷的任何不良事件，包括穿刺相關(guān)的神經(jīng)血管損傷、感染和疼痛加劇等，以及JL 相關(guān)的并發(fā)癥（如化膿性關(guān)節(jié)炎、血栓性靜脈炎或滑膜瘺等）。

4.膝關(guān)節(jié)MRI 評(píng)分

所有病人評(píng)估側(cè)的膝關(guān)節(jié)均采用3.0T 磁共振設(shè)備進(jìn)行成像。掃描序列包括：矢狀面和橫斷面質(zhì)子密度加權(quán)(proton-density-weighted, PDW)快速自旋回波(turbo spin-echo, TSE)脂肪抑制(fat-suppressed,FS)圖像，冠狀面T2W-TSE-FS 圖像，以及冠狀面T1W-TSE 圖像。使用膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎磁共振成像評(píng)分系統(tǒng) (MRI osteoarthritis knee score, MOAKS)[14]半定量評(píng)估治療前的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變（見圖1）。該評(píng)分系統(tǒng)將膝關(guān)節(jié)分為15 個(gè)解剖分區(qū)，對不同解剖分區(qū)的軟骨下骨病變、關(guān)節(jié)軟骨缺損、骨贅、Hoffa 滑膜炎、滲出性滑膜炎、半月板突出、半月板撕裂、交叉韌帶撕裂和腘窩囊腫進(jìn)行評(píng)分。所有MRI 圖像均由2 位熟練掌握肌骨影像的醫(yī)師讀取，評(píng)分存在分歧時(shí)通過協(xié)商統(tǒng)一最終評(píng)分，負(fù)責(zé)讀取圖像的醫(yī)師對病人的臨床及隨訪數(shù)據(jù)不知情。對膝關(guān)節(jié)15 個(gè)解剖分區(qū)行軟骨下骨病變評(píng)分（每個(gè)分區(qū)0～3 分，總分0～45 分），14 個(gè)分區(qū)行軟骨缺損評(píng)分（每個(gè)分區(qū)0～3 分，總分0～42 分），12個(gè)分區(qū)行骨贅評(píng)分（每個(gè)分區(qū)0～3 分，總分0～36分）。Hoffa 滑膜炎、滲出性滑膜炎和半月板突出評(píng)分范圍各自為0～3 分。半月板撕裂、交叉韌帶撕裂和腘窩囊腫均記錄為有或無。

圖1 MRI 所見KOA 病理改變(A) 冠狀位示軟骨下骨病變（箭號(hào)）和關(guān)節(jié)軟骨缺損（箭頭）；(B) 軸位示滲出性滑膜炎（箭號(hào)）和骨贅（箭頭）；(C) 矢狀位示Hoffa 滑膜炎（箭號(hào)）Fig.1 Structure changes of KOA detected by MRI(A) Coronal image shows subchondral bone marrow lesions (arrows) and articular cartilage loss (arrowheads); (B) Axial image shows effusion-synovitis (arrows) and osteophytes (arrowheads); (C) Sagittal image shows Hoffa-synovitis (arrow).

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示。根據(jù)數(shù)據(jù)特點(diǎn)分別采用Friedman 檢驗(yàn)、Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)、McNemar檢驗(yàn)、Mann-Whitney U 檢驗(yàn)和Fisher 精確檢驗(yàn)。采用二元Logistic 回歸和受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve, ROC)分析MRI 所示膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變與關(guān)節(jié)腔沖洗療效之間的關(guān)系。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.基線特征

本研究最終納入KOA 病人82 例，女性62 例，男性20 例；年齡41～85 (61.9±8.9) 歲；體重指數(shù)(body mass index, BMI) 19.9～33.8 (26.9±3.2) kg/m2；28 例(34.1%)病人合并有高血壓病，15 例(18.3%)合并有糖尿病，7 例(8.5%)合并有骨質(zhì)疏松癥；病程1～241 (35.0 ± 44.5)月；左側(cè)15 例，右側(cè)26 例，雙側(cè)41 例；治療前NRS 評(píng)分3～10 (6.4±1.7)分，治療前WOMAC 疼痛評(píng)分(24.4±10.7)分。納入病人的基線特征及MRI 影像學(xué)數(shù)據(jù)見表1。

表1 病人基線特征Table 1 Baseline characteristics of patients

2.NRS 評(píng)分及療效評(píng)價(jià)

出院時(shí)、治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)的NRS 評(píng)分均較治療前降低（P＜ 0.001）。治療后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的NRS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出院時(shí)的有效率和良好率分別為75.6%和39.0%，治療后1 個(gè)月時(shí)分別為72.0% 和45.1%，3 個(gè)月時(shí)分別為67.1%和42.7%，6 個(gè)月時(shí)分別為62.2%和41.5%。出院時(shí)的優(yōu)秀率為26.8%，1 個(gè)月時(shí)34.1%，3 個(gè)月時(shí)31.7%，6 月時(shí)24.4%。出院時(shí)5例 (6.1%)、1 個(gè) 月 時(shí)6 例 (7.3%)、3 個(gè) 月 時(shí)15 例(18.3%)、6 個(gè)月時(shí)18 例 (22.0%) 病人報(bào)告NRS評(píng)分回升至基線水平（見表2）。在治療后6 個(gè)月內(nèi)，82 例病人中有2 例接受了第2 次JL，1 例病人接受了關(guān)節(jié)腔內(nèi)富血小板血漿注射，16 例病人接受了關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射。

表2 NRS 評(píng)分及療效評(píng)價(jià)Table 2 NRS score and evaluation of the therapeutic effect

3.WOMAC 疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥物使用

治療后6 個(gè)月時(shí)病人行走、上下樓梯、睡眠、坐位以及站立時(shí)的膝痛均較治療前減輕（P＜ 0.001）。治療前48 例 (58.5%) 病人需服用NSAIDs 緩解膝痛，治療后6 個(gè)月時(shí)16 例 (19.5%) 病人繼續(xù)服用NSAIDs，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.001)，沒有病人報(bào)告阿片類藥物的使用（見表3）。

表3 WOMAC 疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥物使用Table 3 WOMAC pain score and analgesic medication usage

4.不良反應(yīng)

所有納入的病人在治療后均未報(bào)告感染、血腫、周圍神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)，無其他近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

5.影響預(yù)后的單因素分析

治療后6 個(gè)月，82 例病人中有51 例NRS 評(píng)分下降程度≥50%（有效組），31 例病人NRS 評(píng)分下降程度＜ 50%（無效組）。有效組和無效組的性別、年齡、BMI、高血壓病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、基線NRS 評(píng)分和基線NSAIDs 使用率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病程和基線WOMAC 疼痛評(píng)分在兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見表4）。在膝關(guān)節(jié)MRI 影像學(xué)特征方面，Hoffa 滑膜炎評(píng)分、滲出性滑膜炎評(píng)分、內(nèi)側(cè)半月板突出評(píng)分、外側(cè)半月板突出評(píng)分、外側(cè)半月板撕裂、前交叉韌帶撕裂和腘窩囊腫在兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無效組的軟骨下骨病變評(píng)分、關(guān)節(jié)軟骨缺損評(píng)分、骨贅評(píng)分和內(nèi)側(cè)半月板撕裂較有效組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見表4）。

表4 有效組與無效組的單因素分析Table 4 Univariate analysis of the effective and ineffective group

6.影響預(yù)后的多因素分析

將單因素分析中P＜ 0.05 的變量（病程、基線WOMAC 疼痛評(píng)分、軟骨下骨病變評(píng)分、關(guān)節(jié)軟骨缺損評(píng)分、骨贅評(píng)分和內(nèi)側(cè)半月板撕裂）納入多元素二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示病程 (OR=1.022, 95%CI: 1.003-1.042,P= 0.024)、軟骨下骨病變評(píng)分 (OR= 1.221, 95%CI: 1.028-1.450,P=0.023) 和關(guān)節(jié)軟骨缺損評(píng)分 (OR= 1.272, 95%CI:1.021-1.585,P= 0.032) 是影響JL 療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05，見表5）。根據(jù)ROC 曲線（見圖2），病程、軟骨下骨病變評(píng)分和關(guān)節(jié)軟骨缺損評(píng)分對療效不佳的識(shí)別作用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，曲線下面積 (area under curve, AUC) 分 別 為0.761、0.795 和0.846。其中，病程預(yù)測療效不佳的截?cái)嘀禐椤?7月（敏感度 = 0.645，特異度 = 0.784），軟骨下骨病變評(píng)分的截?cái)嘀禐椤?.5（敏感度 = 0.677，特異度 =0.784），關(guān)節(jié)軟骨缺損評(píng)分的截?cái)嘀禐椤?1.5（敏感度 = 0.839，特異度 = 0.686）。

表5 有效組與無效組的多因素二元Logistic 回歸分析Table 5 Multivariate binary Logistic regression analysis of the effective and ineffective group

圖2 病程、軟骨下骨病變評(píng)分和關(guān)節(jié)軟骨缺損評(píng)分的ROC 曲線分析AUC 分別為0.761（病程）、0.795（軟骨下骨病變）和0.846（關(guān)節(jié)軟骨缺損）Fig.2 ROC curve for duration of pain, bone marrow lesion score, and cartilage loss score AUC were respectively 0.761 (duration of pain), 0.795(BML score), and 0.846 (cartilage loss score).

討 論

JL 的治療機(jī)制主要在于清除可能誘發(fā)滑膜炎癥的含鈣晶體、軟骨碎屑和可溶性基質(zhì)大分子，并伴有擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊、松解關(guān)節(jié)內(nèi)粘連以及降低細(xì)胞因子和降解酶對軟骨損傷的作用[15]。目前尚無研究確定用于KOA 的最佳沖洗量，不同文獻(xiàn)報(bào)道的沖洗量各異。在本研究的操作步驟中，一側(cè)膝關(guān)節(jié)的沖洗量為500 ml。有觀點(diǎn)認(rèn)為只需要最小沖洗量即可清理對臨床癥狀影響較大的關(guān)節(jié)內(nèi)晶體，正如Kalunian 等[16]的研究比較了關(guān)節(jié)鏡下充分JL (3000 ml)和最小量JL(250 ml)，兩組之間WOMAC 評(píng)分的降低并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，伴有關(guān)節(jié)內(nèi)晶體的病人獲得了更大的臨床緩解。

本研究中JL 治療后癥狀性KOA 病人的NRS評(píng)分明顯降低，62.2%的病人在治療后6 個(gè)月時(shí)疼痛緩解≥50%，并且不同功能活動(dòng)狀態(tài)下的膝關(guān)節(jié)疼痛均顯著減輕，同時(shí)減少鎮(zhèn)痛藥物使用率。既往部分研究已經(jīng)探索了JL 的療效[9,17]，在接受JL 治療后，病人的臨床癥狀得到不同程度的改善。Arden等[18]比較了單針JL 與糖皮質(zhì)激素注射的療效，發(fā)現(xiàn)兩者均可顯著緩解至少4 周的疼痛，但JL 提供了更持久的益處。甚至在快速破壞性KOA 病人中，JL 也帶來了樂觀的結(jié)果，Burki 等[19]回顧89 例接受雙針JL 病人的研究中，58.4%的病人在平均55個(gè)月的隨訪期內(nèi)免于接受外科手術(shù)，膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙改善至可以接受的水平。盡管一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示在治療后3 個(gè)月JL 并未提供比安慰劑更多的益處[11]，但我們?nèi)詫L 用于治療KOA 持樂觀態(tài)度。一方面，現(xiàn)有關(guān)于JL 的臨床研究數(shù)量較少，且存在樣本量較小、沖洗方式異質(zhì)性較大等問題，仍需進(jìn)一步研究，另一方面，JL 不良反應(yīng)罕見、必要時(shí)可重復(fù)，可與其他非手術(shù)治療相結(jié)合，有望成為KOA 多模式治療的組成部分之一。

多因素二元Logistic 回歸分析顯示，長病程、嚴(yán)重的軟骨下骨病變和關(guān)節(jié)軟骨缺損是JL 療效不佳的主要危險(xiǎn)因素。軟骨下骨病變是KOA 病人常見的MRI 表現(xiàn)，其被證明與膝關(guān)節(jié)疼痛之間存在相關(guān)性[20,21]，且這種關(guān)系獨(dú)立于滑膜炎和軟骨缺損[22]。Aso 等[23]研究發(fā)現(xiàn)KOA 病人膝關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)的軟骨下骨病變大小與負(fù)重性疼痛的強(qiáng)度和變化呈正相關(guān)，而與非負(fù)重性疼痛無關(guān)。此外，軟骨下骨病變的形成在一定程度上是由膝關(guān)節(jié)間室過度負(fù)荷和結(jié)構(gòu)變化（如軟骨、半月板損傷）引起的負(fù)荷再分布所致[24,25]。這提示軟骨下骨病變可能在KOA 疼痛的生物力學(xué)機(jī)制中發(fā)揮重要作用。根據(jù)Cotofana 等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，與沒有軟骨下骨裸露區(qū)的病人相比，存在脛股關(guān)節(jié)軟骨下骨裸露區(qū)的病人遭受更加頻繁、中至重度和負(fù)重性膝關(guān)節(jié)疼痛。最近一項(xiàng)研究表明，在調(diào)整了軟骨下骨病變和滑膜炎后，軟骨缺損仍與膝關(guān)節(jié)疼痛加重有關(guān)，盡管中介效應(yīng)分析顯示這一關(guān)聯(lián)受到滑膜炎惡化的影響[27]。值得注意的是，軟骨和軟骨下骨的異?？杉又貪B出性滑膜炎，而滑膜炎通常被認(rèn)為是膝痛的主要來源[28]。我們推測JL 對軟骨下骨病變相關(guān)的生物力學(xué)疼痛和關(guān)節(jié)軟骨缺損引起的潛在性疼痛作用有限，另一方面，軟骨下骨病變和關(guān)節(jié)軟骨缺損在JL 治療后仍可能促進(jìn)滑膜炎惡化，這可能是具有上述特征的病人對JL 反應(yīng)較差的原因。

JL 通過清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)引起疼痛或滑膜炎癥的物質(zhì)發(fā)揮治療作用。若KOA 的持續(xù)性疼痛未得到充分的控制，隨著病程延長、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重病變，滑膜炎似乎不再主導(dǎo)慢性疼痛的感知，此時(shí)疼痛災(zāi)難化、中樞敏化等多種機(jī)制可能發(fā)揮主要作用[29]，針對外周炎癥的治療可能難以奏效。相同地是，本研究中滑膜炎評(píng)分差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，就此否認(rèn)滑膜炎嚴(yán)重程度對療效的潛在影響還為時(shí)過早。既往研究顯示Hoffa 影像和滲出性滑膜炎可預(yù)測影像學(xué)KOA 和加速KOA 的發(fā)生[30,31]，更重要地是，由于缺乏隨訪期間的MRI 資料，尚不能確定在JL 術(shù)后滑膜炎是否緩解或加劇。

骨贅是KOA 影像學(xué)的基本表現(xiàn)之一，是對異常機(jī)械應(yīng)力的代償反應(yīng)，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)以承受負(fù)荷[32]。從這一角度，骨贅?biāo)坪醣Ｗo(hù)關(guān)節(jié)軟骨免受損傷，而目前也缺乏可以證明骨贅促進(jìn)膝關(guān)節(jié)疼痛的證據(jù)[33]，這一定程度上與本研究的結(jié)果類似。另外，本研究中48.8%的病人伴有內(nèi)側(cè)半月板撕裂，其負(fù)面影響亦不容忽視。半月板撕裂往往與KOA 互為因果[34]，其本身亦可導(dǎo)致KOA 相關(guān)的臨床癥狀，特別是在行走或膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)[35]。總而言之，本研究受到樣本量較小的限制，KOA 的不同病理改變之間實(shí)際上也并非獨(dú)立，而是相互作用形成惡性循環(huán)，后續(xù)接受非JL 治療或第2 次JL 均可能成為混雜因素。因此，即使部分基線MRI 特征在統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果中無顯著差異，也需謹(jǐn)慎解釋上述變量對JL 療效的影響。

綜上所述，JL 治療對KOA 病人的膝關(guān)節(jié)疼痛治療有效，長病程、嚴(yán)重軟骨下骨病變和關(guān)節(jié)軟骨缺損是JL 治療后疼痛緩解不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究存在的局限性：首先，研究設(shè)計(jì)為單中心、回顧性研究，偏倚難以避免；其次，本研究只評(píng)估了膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀的臨床結(jié)局；此外，并非所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人均可獲得MRI 圖像，且所使用的MOAKS 評(píng)分系統(tǒng)是半定量的，這些均可能干擾對結(jié)果的判定。未來需要進(jìn)行大樣本量、長期隨訪的前瞻性研究，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)JL 的臨床應(yīng)用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。