李忠銘 楊 洋

（南通大學附屬醫(yī)院疼痛科，南通 226001）

胸椎間盤突出癥的發(fā)病率較低，僅占椎間盤切除術(shù)人群的0.15%～4%，75%病變節(jié)段位于下胸椎(T9～L1)[1～3]。目前臨床治療中，胸椎間盤突出仍采用開放手術(shù)的方式居多。近年來經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，與傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)相比具有操作相對簡單、創(chuàng)傷較小、手術(shù)時間短、病人痛苦較少、恢復(fù)時間短、嚴重并發(fā)癥少等優(yōu)點，通常應(yīng)用于腰椎間盤突出癥，但將該技術(shù)應(yīng)用到胸椎間盤突出的報道較少，應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡后外側(cè)入路技術(shù)處理不同類型胸椎間盤突出癥的手術(shù)方法、工作通道建立、內(nèi)鏡下精準定位等問題尚無深入分析的文獻資料[4]。目前國內(nèi)外已有將經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療胸椎間盤突出癥切除應(yīng)用到臨床上的成功案例。因此，本研究對13例胸椎間盤突出病人應(yīng)用經(jīng)皮側(cè)路脊柱內(nèi)鏡技術(shù)進行手術(shù)治療，觀察其療效和相關(guān)并發(fā)癥，以探討該技術(shù)在治療胸椎間盤突出方面的治療效果及可行性。

方 法

1.一般資料

本研究通過南通大學附屬醫(yī)院倫理委員會審核（倫理批號2021-K005）。選取2016 年1 月至2021 年12 月疼痛科腰間盤突出經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡技術(shù)進行手術(shù)病例13 例，其中男8 例，女5 例，年齡54～75歲，平均年齡63.3 歲，均為單節(jié)段突出，病變間隙：T7/8～T10/11突出各2例，T11～12突出3例、T12～L1突出2例，其中伴椎間盤鈣化3 例，后縱韌帶骨化1 例。

納入標準：①符合《胸椎間盤突出癥的診斷與治療》中胸椎間盤突出癥的診斷標準[5]；②MRI、CT 檢查結(jié)果顯示神經(jīng)根或脊髓受壓（見圖1A），且為單節(jié)病變；③癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)保守治療3 個月以上效果不佳；④癥狀重有強烈手術(shù)意愿者；⑤初次行手術(shù)治療。

圖1 定位與數(shù)據(jù)測量

排除標準：①合并脊柱腫瘤、脊柱感染；②合并黃韌帶骨化、胸椎管骨性狹窄；③存在胸椎手術(shù)史或胸椎結(jié)構(gòu)畸形；④手術(shù)區(qū)域軟組織或皮膚感染；⑤凝血功能障礙；⑥焦慮、抑郁及溝通障礙者。

2.手術(shù)方法

（1）術(shù)前準備和定位：預(yù)先在PACS 影像系統(tǒng)設(shè)計入路方向、旁開角度及旁開距離（見圖1），病人取健側(cè)臥位，DSA 機（美國GE 公司）正側(cè)位X 線透視定位目標椎間隙，標記棘突中線，在棘突中線旁開做標記作為穿刺點，穿刺點旁開距離一般在4.5～6 cm。

（2）穿刺：在穿刺點用1%利多卡因注射液局部麻醉，用18G 穿刺針向目標椎間隙穿刺，穿刺方向為外上方斜向內(nèi)下方，與矢狀面成40°～60°夾角不等。穿刺過程及針抵至關(guān)節(jié)突后0.5%利多卡因注射液浸潤阻滯。調(diào)整穿刺針角度，使穿刺針滑過上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，側(cè)位透視至椎間隙后緣，正位透視接近椎弓根內(nèi)緣連線，勿太深，避免突然捅入椎管損傷脊髓神經(jīng)（見圖2）。

（3）椎間孔成形：安置導(dǎo)絲，切開皮膚約8 mm，逐級擴張，采用不同尺寸安全磨鉆磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)，行骨性通道建立，打磨時正位透視不能超過椎弓根內(nèi)緣連線（見圖3），避免進入椎管損傷脊髓神經(jīng)。骨性通道成形后置入工作通道管，正位透視接近椎弓根內(nèi)緣連線，側(cè)位透視在椎間隙后緣（見圖4）。

圖3 椎間孔成形

圖4 工作通道建立

（4）脊柱內(nèi)鏡下操作：鏡下辨認椎管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，采用髓核鉗清除血凝塊、打磨的碎屑或小骨片，雙極射頻刀頭止血和消融部分軟組織，使手術(shù)視野清晰，如果工作通道管被關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻擋，可用鏡下環(huán)踞、動力磨鉆進一步行骨性通道建立。去除部分黃韌帶顯露外側(cè)硬膜囊，從硬膜囊腹側(cè)探查后縱韌帶與突出椎間盤組織，切開后逐鉗取出突出髓核，直至硬膜囊松動或出現(xiàn)自主搏動，殘余髓核及纖維環(huán)外口予雙極射頻刀頭消融及皺縮。增生的椎體后緣、骨化的椎間盤及后縱韌帶需用骨刀或動力打磨直至病灶完全去除。最后撤除內(nèi)鏡，切口縫合1 針。病人術(shù)后給予脫水、抗炎藥物治療，臥床3天可下床活動。

3.隨訪及觀察指標

所有病人術(shù)后獲第6 個月及12 個月的隨訪，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評估疼痛程度，0 為無痛，10 為劇烈疼痛；Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)評估正常生活功能影響，最高得分為100 分，得分越高說明功能障礙越嚴重。日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association scores, JOA)評估治療分數(shù)評價治療效果，最高評分為29 分，得分越低說明癥狀越重，功能障礙越明顯。根據(jù)MacNab 標準評定療效：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來工作和生活；良：偶有疼痛，能從事較輕工作；可：癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差：有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需進一步手術(shù)治療。同時觀察有無脊髓與神經(jīng)損傷、肺腎及腸道損傷、椎間盤炎等并發(fā)癥發(fā)生。

4.統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計處理，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±SD)表示，組內(nèi)比較采用獨立樣本t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

所有病人術(shù)后手術(shù)過程順利，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)根、脊髓、硬膜囊損傷等并發(fā)癥情況，術(shù)后癥狀即刻顯著改善，術(shù)后3 天下床并出院。術(shù)后第6 個月、12 個月VAS、ODI 和JOA 評分與術(shù)前比較均降低 (P＜ 0.05)，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）；MacNab 標準療效評價結(jié)果優(yōu)為10 例，良為3 例（見表2）。

表1 病人術(shù)前術(shù)后VAS 評分比較(±SD)

表1 病人術(shù)前術(shù)后VAS 評分比較(±SD)

*P ＜ 0.05，三組數(shù)據(jù)兩兩比較采用LSD 檢驗

時間評分 術(shù)前 術(shù)后6 個月 術(shù)后12 個月 F, P 值VAS 7.1±0.4 1.4±0.1 1.3±0.0 110.38, 0.00 ODI 66.0±3.1 6.0±1.6 5.6±1.6 383.98, 0.00 JOA 6.2±1.5 9.3±2.3 10.0±1.1 65.32, 0.00

表2 病人術(shù)后MacNab 標準療效評價

討 論

胸髓節(jié)段作為脊髓血供的分水嶺，其血供豐富且較脆弱，加之胸椎內(nèi)操作空間極其有限并毗鄰心肺等重要臟器，使得TDH 手術(shù)操作難度大、危險性高。無論選擇何種傳統(tǒng)手術(shù)入路，常需要切除椎板、半椎體甚至需要開胸，這些操作創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)中可能牽拉脊髓[6]。胸椎有肋骨及胸骨與其構(gòu)成比頸腰椎相對穩(wěn)定的特殊解剖結(jié)構(gòu)，其椎間盤突出發(fā)生率低，其發(fā)病率為每年一百萬分之一[7]，由于下胸椎缺乏胸廓保護，黃韌帶相對薄弱，胸腰椎移行部活動度較高，椎間盤所受應(yīng)力較大，容易受損退變，因此，病變節(jié)段多見于T8以下，T11～T12為主[8,9]。本研究中病例T7/8～T10/11突出各2 例，T11～12突出3 例、T12～L1突出2 例，與文獻報道相似。本研究中病人的VAS、ODI 和JOA 評分術(shù)后6 個月、12 個月均有顯著改善，因此認為經(jīng)皮后外側(cè)入路脊柱內(nèi)鏡治療中下段胸椎間盤突出癥可以取得令人滿意的療效，具備較好的臨床應(yīng)用價值。同時，病人的MacNab 評分優(yōu)為10 例，病人對該手術(shù)較為滿意。

胸椎間盤突出早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為不規(guī)則的背痛、胸痛、腹痛或腹股溝痛，容易與相應(yīng)區(qū)域的內(nèi)臟疾患混淆，尤其是胸腰段脊髓膨大位置的椎間盤突出，表現(xiàn)出類似腰椎間盤突出的癥狀，易誤診為腰椎疾患，因而該病早期容易誤診漏診，使得病程延長，后期出現(xiàn)既有脊髓癥狀，亦可有圓錐、馬尾神經(jīng)受損的癥狀與體征，究其原因為脊髓慢性缺血，Cheshire 等[10]及Jellinger 等[11]研究認為胸椎脊髓血供呈節(jié)段性，在中下段脊髓存在著乏血區(qū)，分布且吻合支少，當該段脊髓長期壓迫便會累及到脊髓前中央動脈，從而影響脊髓血供，這是胸椎間盤突出癥最終惡化的根本原因。因此早期對胸椎間盤突出癥的定性診斷相當重要，就診病人出現(xiàn)無特異性的胸背痛和神經(jīng)放射痛、進行性下肢無力、肢體麻木、大小便功能障礙均應(yīng)考慮到本病的可能性。詳細的問診、體格檢查、胸椎磁共振與CT 檢查以及神經(jīng)電生理檢查，對該病的診斷及神經(jīng)損傷定位均有積極意義。

1971 年Carson 等[12]報道了應(yīng)用后外側(cè)入路胸椎間盤切除術(shù)治療胸椎間盤突出癥，之后的研究結(jié)果均證實，后外側(cè)入路較前路、后路及其他入路手術(shù)安全性高、臨床效果好、病人恢復(fù)快，成為了目前治療胸椎間盤突出癥的主要術(shù)式。近些年脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的革新和鏡下動力系統(tǒng)的改進，國外相關(guān)研究[13～15]已開展了經(jīng)側(cè)路椎間孔鏡下治療胸椎間盤突出癥的探索，并取得一定療效，認為可用于治療無鈣化或硬化的胸椎間盤突出物。李岳飛等[16]報道三維CT 指導(dǎo)經(jīng)皮內(nèi)鏡后外側(cè)入路治療胸椎間盤突出癥療效顯著，并總結(jié)出鏡下治療高位T1/2～T4/5和中下位T5/6～T11/12不同節(jié)段突出的適應(yīng)證和禁忌證，且首次提出運用“涵洞減壓”技術(shù)處理鈣化性椎間盤突出。

有學者[17～19]對腰椎間孔鏡入路有著不同的理解和設(shè)計，因而腰椎孔鏡穿刺的靈活性較大。但由于胸椎結(jié)構(gòu)的特殊性，肋骨及胸腔阻擋了穿刺入路，穿刺針旁開距離、頭傾角及與矢狀面的夾角較腰椎明顯縮小，工作套管達不到足夠外展角度，很難到達手術(shù)區(qū)域，對于椎間孔附近的突出可以摘除，但對于中央及中央旁型突出、以及中央骨化的后縱韌帶處理則相當困難。若隨意增加外展角度，則穿刺旁開距離過大會增加胸膜腔、腎臟等損傷風險。因此預(yù)先在影像系統(tǒng)尋找最佳穿刺路徑，測量旁開距離及穿刺角度，擺好體位固定后再行DSA 機正側(cè)位X 線透視，必要時行3D 類CT 掃描，測量好數(shù)據(jù)后在體表皮膚標記，以及術(shù)中靈活運用磨鉆、環(huán)踞及動力系統(tǒng)建立骨性通道相當重要。本研究平均穿刺旁開距離為4.5～6 cm，穿刺與矢狀面角度在50°～60°，穿刺頭傾角度主要以側(cè)位引導(dǎo)，目標方向為上、下關(guān)節(jié)痛交接處與椎間隙后緣連線處（見圖2A），正位主要觀察穿刺及椎間孔打磨成形深度，接近椎弓根內(nèi)緣連線即可，防止過深損傷脊髓神經(jīng)（見圖1B、圖2B），也可行三維重建進一步觀察工作套管位置（見圖5）。

圖5 3D 類CT 掃描

本研究術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)脊髓與神經(jīng)損傷、肺腎及腸道損傷等并發(fā)癥發(fā)生，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)打磨在術(shù)后及出院隨訪中未發(fā)現(xiàn)腰背痛及其他不良反應(yīng)，所有病人術(shù)后肋間神經(jīng)痛、腰腿痛癥狀即刻消除或顯著改善，隨訪6 個月療效穩(wěn)定。對于合并椎間盤鈣化、椎體后緣增生及后縱韌帶骨化可配合動力由外向內(nèi)、由淺入深磨除，其中1 例病人中央型突出伴后縱韌帶骨化脊髓受壓，經(jīng)動力打磨后鈣化完全去除（見圖6）。手術(shù)的成功開展表明經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療中下段胸椎間盤突出以及伴有椎體后緣增生、椎間盤鈣化及后縱韌帶骨化安全有效，在操作上具有可行性，且手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。但文獻依然缺少側(cè)路脊柱內(nèi)鏡治療高位胸椎間盤突出、游離的椎間盤突出、多節(jié)段突出以及嚴重椎管狹窄的報道，也缺乏針對胸椎間盤突出癥脊柱內(nèi)鏡治療的診療規(guī)范與專家共識，因此脊柱內(nèi)鏡下治療各類型的胸椎間盤突出癥依然存在很大挑戰(zhàn)。

圖6 手術(shù)前后對照

本研究病例數(shù)量有限，只是中下段胸椎間盤突出癥，伴有部分椎體后緣增生、椎間盤與后縱韌帶骨化的手術(shù)初步體會，更多的經(jīng)驗還需要在以后的臨床實踐中不斷積累和總結(jié)，且需進一步增加樣本量并追蹤隨訪其長期療效。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。