余佳琦

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 （江西南昌 330006）

膝關(guān)節(jié)是人體的主要大關(guān)節(jié)之一，在機(jī)體負(fù)重、支撐等方面發(fā)揮重要作用，受力磨損程度也較高。膝關(guān)節(jié)退行性病變、創(chuàng)傷、風(fēng)濕免疫疾病等進(jìn)展為晚期膝關(guān)節(jié)疾病時(shí)，將引起疼痛、活動(dòng)功能障礙等臨床表現(xiàn)，對(duì)患者的日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療各類晚期膝關(guān)節(jié)疾病患者的常規(guī)方案，可緩解患者的臨床癥狀，使其重新恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，提升生活質(zhì)量[2-3]。但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯，加之發(fā)病群體多為高齡患者，術(shù)后患者的治療及康復(fù)效果仍需不斷提升[4]。護(hù)理是現(xiàn)代醫(yī)療的關(guān)鍵組成部分之一，良好的護(hù)理方案會(huì)對(duì)醫(yī)療效果起到催化劑效應(yīng)。丹麥外科醫(yī)師最先提出了快速康復(fù)護(hù)理的理念，該理念旨在通過綜合運(yùn)用圍手術(shù)期全方位護(hù)理措施，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[5-10]。多學(xué)科協(xié)作是現(xiàn)代醫(yī)療整體觀念的具體體現(xiàn)，也是快速康復(fù)護(hù)理理念的深化發(fā)展，強(qiáng)調(diào)從患者的心理、生理等各方面同時(shí)著手，以緩解應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后早期、安全、快速康復(fù)[11-13]。本研究旨在探討基于多學(xué)科協(xié)作的快速康復(fù)護(hù)理在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心、回顧性隊(duì)列研究?；仡櫺苑治?019 年1 月至2022 年1 月于我院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的164 例患者的臨床資料。將采用常規(guī)護(hù)理的86 例患者作為對(duì)照組，將采用基于多學(xué)科協(xié)作的快速康復(fù)護(hù)理的78 例患者作為觀察組。為削減或消除回顧性研究中兩組患者特征及手術(shù)因素等方面的差異，采用傾向性評(píng)分匹配（propensity score matching，PSM）進(jìn)行類隨機(jī)化的均衡處理[14]，納入患者特征、手術(shù)特征等10 項(xiàng)相關(guān)參數(shù)（年齡、基礎(chǔ)疾病情況、膝關(guān)節(jié)病變數(shù)量、其他骨科疾病、其他部位疼痛情況、術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)屈曲度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位、失血量）進(jìn)行1∶1匹配，設(shè)定卡鉗值為0.2，最終兩組均納入70例患者。繪制匹配前后兩組相關(guān)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化差異直方圖（圖1），兩組匹配前一般資料的差異較大，匹配后一般資料各參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差異集中在0.0 附近，提示匹配變量均衡，匹配效果良好。

圖1 匹配前后兩組基線標(biāo)準(zhǔn)化差異分布直方圖

納入標(biāo)準(zhǔn)：初次膝關(guān)節(jié)置換；依從性良好；同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯關(guān)節(jié)感染；神經(jīng)肌肉疾??；嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；惡性腫瘤；全身存在高危因素而不能耐受手術(shù)；溝通障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組術(shù)后均接受預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、消腫、止血等常規(guī)治療。

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理：術(shù)前協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，并于前1 d 做好術(shù)區(qū)備皮，指導(dǎo)患者禁食、禁飲12 h；術(shù)后密切觀察患者生命體征、按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑等。

觀察組接受基于多學(xué)科協(xié)作的快速康復(fù)護(hù)理。（1）成立快速康復(fù)護(hù)理多學(xué)科小組：由護(hù)士長(zhǎng)牽頭、以護(hù)士為核心，成立涵蓋骨科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、康復(fù)治療師及護(hù)士的快速康復(fù)護(hù)理多學(xué)科小組；患者入院后，做好宣教工作，向患者及家屬簡(jiǎn)明介紹基于多學(xué)科協(xié)作的快速康復(fù)外科理念的意義及方法，取得患者的理解及信任，增強(qiáng)患者治療的依從性；結(jié)合患者的個(gè)體化需求，制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃。（2）健康教育工作：由骨科醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行術(shù)前宣教工作，結(jié)合患者的個(gè)體特點(diǎn)，綜合應(yīng)用視頻、模型、宣傳手冊(cè)等手段向患者及家屬詳細(xì)介紹全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)知識(shí)，包括手術(shù)必要性、手術(shù)方案、術(shù)后注意事項(xiàng)等；同時(shí)，協(xié)調(diào)麻醉醫(yī)師及手術(shù)護(hù)士開展患術(shù)前訪視、術(shù)中監(jiān)護(hù)及術(shù)后隨訪等相關(guān)工作。（3）心理護(hù)理：骨科護(hù)士結(jié)合患者的興趣愛好、文化背景進(jìn)行個(gè)體化心理疏導(dǎo)，緩解患者焦慮、緊張的情緒；協(xié)助麻醉醫(yī)師，使用藥物調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)。（4）加速康復(fù)護(hù)理：縮短術(shù)前的禁食、禁飲時(shí)間（術(shù)前禁食6 h，術(shù)前禁飲2 h），大便暢通患者無需進(jìn)行特殊腸道準(zhǔn)備；術(shù)中協(xié)助加強(qiáng)體溫管理、液體管理，維持患者體溫處于正常范圍；術(shù)后協(xié)助患者早期進(jìn)食，若無不適感，可于術(shù)后4 h 予流質(zhì)飲食，術(shù)后6 h 予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)管道護(hù)理，根據(jù)患者情況早期拔出尿管、胃管、引流管等；術(shù)后鼓勵(lì)患者早期離床活動(dòng)。（5）康復(fù)方案：由骨科醫(yī)師與康復(fù)治療師共同制定康復(fù)方案，并指導(dǎo)骨科護(hù)士協(xié)助康復(fù)落實(shí)措施；護(hù)士依據(jù)康復(fù)方案提供日常護(hù)理措施，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的康復(fù)情況，早期發(fā)現(xiàn)康復(fù)較差患者并反饋至快速康復(fù)護(hù)理多學(xué)科小組。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前1 d、術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后2 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月，采用美國(guó)特種外科醫(yī)院評(píng)分系統(tǒng)（hospital of special surgery，HSS）評(píng)估兩組的膝關(guān)節(jié)功能。該量表涵蓋疼痛癥狀、運(yùn)動(dòng)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力及屈曲畸形等評(píng)價(jià)指標(biāo)，總分100 分，評(píng)分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。（2）術(shù)后生活活動(dòng)能力：術(shù)后采用改良Barthel 指數(shù)（the modified Barthel index，MBI）評(píng)估兩組的生活活動(dòng)能力，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大小便等內(nèi)容，總分100 分，評(píng)分越高提示生活活動(dòng)能力越好。（3）記錄兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用IBM SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用Student'st檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組術(shù)前1 d HSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后1 周、1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月的HSS 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組HSS 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組HSS 評(píng)分比較（分，±s）

注：HSS 為美國(guó)特種外科醫(yī)院評(píng)分系統(tǒng)

組別 例數(shù) 術(shù)前1 d 術(shù)后1 周 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后2 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組 70 45.1±1.2 53.2±5.6 60.3±2.3 63.1±4.5 69.9±5.3觀察組 70 47.2±3.1 70.8±6.1 78.1±2.4 80.3±3.1 83.9±4.3 t 0.543 10.345 11.231 12.323 8.989 P>0.05 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后MBI 評(píng)分高于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較（±s）

注：MBI 為改良Barthel 指數(shù)

術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組 70 80.1±3.4 79.1±3.1 11.2±0.7觀察組 70 91.3±2.1 61.4±2.6 7.3±0.5 t 9.786 11.423 6.711 P<0.001 <0.001 <0.001組別 例數(shù) MBI 評(píng)分（分）下床活動(dòng)時(shí)間（h）

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是各類晚期膝關(guān)節(jié)疾病患者的有效治療方案。該術(shù)式使用人工假體置換患者病變的關(guān)節(jié)，可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)原本的生理及力學(xué)結(jié)構(gòu)，緩解患者的疼痛癥狀，提高患者日常生活自理能力。為使患者術(shù)后盡快達(dá)到康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，快速康復(fù)護(hù)理理念應(yīng)運(yùn)而生，并被廣泛運(yùn)用于各外科科室，取得較好的效果?？焖倏祻?fù)護(hù)理理念旨在通過綜合運(yùn)用各類措施，降低患者對(duì)于手術(shù)的應(yīng)激，使患者具備良好的心理?xiàng)l件及生理狀態(tài)，從而提升手術(shù)效果?；诙鄬W(xué)科協(xié)作的快速康復(fù)護(hù)理是整體醫(yī)學(xué)觀念的具體體現(xiàn)。快速康復(fù)護(hù)理多學(xué)科小組以護(hù)士為核心，涵蓋骨科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、康復(fù)治療師等相關(guān)人員，通過協(xié)調(diào)匯聚各科室專業(yè)優(yōu)勢(shì)，多學(xué)科協(xié)作執(zhí)行快速康復(fù)護(hù)理理念[6-13]。本研究結(jié)果顯示，與接受常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組比較，接受基于多學(xué)科協(xié)作的快速康復(fù)護(hù)理的觀察組，其術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、生活活動(dòng)能力恢復(fù)顯著加快，且術(shù)后平均下床活動(dòng)時(shí)間縮短18 h，術(shù)后平均住院時(shí)間縮短4 d。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)情況是患者個(gè)體、醫(yī)療措施、護(hù)理措施等多方面因素綜合作用的結(jié)果，接受不同護(hù)理方案的兩組之間存在選擇偏倚及混雜因素分布不均衡情況，導(dǎo)致傳統(tǒng)回顧性研究的結(jié)果可靠性下降，證據(jù)級(jí)別較低[15-18]。但出于對(duì)臨床實(shí)際情況及倫理學(xué)的考慮，關(guān)于不同護(hù)理措施臨床效果的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)難以開展。因此，如何調(diào)整回顧性研究中非隨機(jī)化分組帶來的混雜偏倚及影響因素的不均衡性是亟待解決的關(guān)鍵問題。PSM 被認(rèn)為是解決此問題的有效方案。近年來，PSM 逐漸被廣泛應(yīng)用于各類臨床回顧性研究中。PSM 根據(jù)研究設(shè)定的容許偏差來提高各組參數(shù)的均衡度，以減少混雜因子對(duì)效應(yīng)評(píng)估結(jié)果的干擾，從而取得“類隨機(jī)化”的效應(yīng)，也被稱之為事后隨機(jī)化[14]。本研究采用PSM 這一前沿統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行類隨機(jī)化的均衡處理，以期削減兩組患者特征及手術(shù)因素等方面的差異，納入相關(guān)參數(shù)進(jìn)行1∶1 匹配，匹配后兩組參數(shù)均達(dá)到平衡，組間混雜因素對(duì)研究效應(yīng)的影響得到消除或削減。

本研究亦存在一定的不足之處。首選，這是一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，盡管我們采用了前沿統(tǒng)計(jì)學(xué)方法調(diào)整混雜因素的影響，平衡了患者、手術(shù)等相關(guān)參數(shù)，但仍無法保證所有與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素的平衡。其次，本研究為單中心研究，研究結(jié)果的進(jìn)一步推廣仍有待多中心研究提供依據(jù)。

綜上所述，基于多學(xué)科協(xié)作的快速康復(fù)護(hù)理有助于促進(jìn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和生活活動(dòng)能力恢復(fù)，且可縮短術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間。