王賽妹，陳君玉

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 （福建莆田 351100）

四肢骨折是由外界暴力因素導(dǎo)致的四肢骨性損傷，常見(jiàn)的骨折類型有尺橈骨骨折、脛骨骨折、腓骨骨折等。四肢輕微骨折患者一般采取保守治療，骨骼復(fù)位后用石膏及繃帶固定。而骨折位移較為嚴(yán)重者，一般通過(guò)手術(shù)恢復(fù)骨骼的解剖狀態(tài)并用鋼板螺釘加以固定，以促進(jìn)骨折的愈合。上肢骨的主要作用是參與日常活動(dòng)及各種精細(xì)工作；下肢骨的主要作用是負(fù)重和行走，一旦上下肢骨受到損傷，患者通常無(wú)法獨(dú)立進(jìn)行日常生活，甚至需要長(zhǎng)期臥床，以降低骨骼所受壓力，為骨骼愈合提供一定的生長(zhǎng)空間。由于人體骨骼的恢復(fù)周期在兩到三個(gè)月，患者的生活起居需長(zhǎng)時(shí)間被照顧，且骨折時(shí)外界創(chuàng)傷突然，除骨折外，通常伴有患處周圍肌肉神經(jīng)損傷，患者機(jī)體出現(xiàn)較為嚴(yán)重的疼痛癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)肢體麻木、痛覺(jué)失常等癥狀。在巨大的身心壓力下，患者極易產(chǎn)生負(fù)面情緒，降低其生活質(zhì)量，威脅身心健康，延緩病情康復(fù)[1]。因此，有必要對(duì)四肢骨折手術(shù)患者進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理干預(yù)以降低患者的疼痛感、紓解消極情緒、優(yōu)化生活質(zhì)量[2]。階段相宜的護(hù)理理念以患者為中心，分別于患者治療、康復(fù)的不同階段采取適宜的護(hù)理服務(wù)。該護(hù)理模式注重滿足患者的護(hù)理訴求并與患者的病程進(jìn)展高度相符，有利于提高整體護(hù)理效果[3]。情緒ABC 理論認(rèn)為人類個(gè)體對(duì)應(yīng)激事件的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)與不合理信念導(dǎo)致消極情緒、行為障礙的產(chǎn)生[4]。該理論包括事件或刺激（activating event，A）、人們對(duì)事件或刺激的信念和想法（belief，B）、情緒反應(yīng)（consequence，C）3 個(gè)部分，已在情緒干預(yù)、心理輔導(dǎo)領(lǐng)域獲得積極效果[5]?；诖?，本研究探討階段相宜護(hù)理聯(lián)合情緒ABC 理論護(hù)理在四肢骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7 月至2022 年6 月我院收治的90 例四肢骨折手術(shù)患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組45例。觀察組男21例，女24例；年齡33～46 歲，平均（39.50±6.42）歲；骨折部位：肱骨骨折10 例，尺橈骨骨折12 例，股骨骨折13 例，脛腓骨骨折10 例；骨折類型：開(kāi)放性骨折15 例，閉合性骨折30 例；骨折原因：交通傷25 例，高處墜下12 例，打擊傷8 例；患者學(xué)歷：初中及以下14 例，高中及以上31 例。對(duì)照組男22 例，女23 例；年齡33～46 歲，平均（39.68±6.30）歲；骨折部位：肱骨骨折11 例，尺橈骨骨折13 例，股骨骨折11 例，脛腓骨骨折10 例；骨折類型：開(kāi)放性骨折14 例，閉合性骨折31 例；骨折原因：交通傷26 例，高處墜下11 例，打擊傷8 例；患者學(xué)歷：初中及以下15 例，高中及以上30 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為四肢骨折，擇期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療；年齡18～65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重多發(fā)傷；合并惡性腫瘤、免疫疾病、重要臟器功能不全、傳染性疾??；存在精神障礙；既往有骨折手術(shù)史。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施四肢骨折手術(shù)常規(guī)護(hù)理，包括健康認(rèn)知宣教、飲食管理、術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)、康復(fù)鍛煉護(hù)理等。

觀察組實(shí)施階段相宜護(hù)理聯(lián)合情緒ABC 理論護(hù)理。（1）階段相宜護(hù)理。入院當(dāng)日，結(jié)合患者病歷收集其基本信息，并與患者親切交流、表達(dá)關(guān)愛(ài)之情，依據(jù)所獲取資料確認(rèn)患者的生理現(xiàn)狀、疾病認(rèn)知現(xiàn)狀、心境現(xiàn)狀，以視頻、床旁指導(dǎo)、集體講座等方式為其講解四肢骨折相關(guān)知識(shí)，耐心答疑解惑。術(shù)前，借助視頻、圖片等為患者詳細(xì)介紹手術(shù)的作用、流程及手術(shù)室環(huán)境與團(tuán)隊(duì)等信息，降低患者對(duì)手術(shù)與手術(shù)室環(huán)境的恐懼，告知術(shù)后并發(fā)癥的類型、原因、處理方式，發(fā)放關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊(cè)，結(jié)合手冊(cè)內(nèi)容開(kāi)展口頭宣講、技能示范。術(shù)中，以點(diǎn)頭、眼神等非言語(yǔ)溝通手段向患者傳遞安撫激勵(lì)信息，使其感受到充分的安全陪伴與支持。術(shù)后，主動(dòng)問(wèn)詢患者有無(wú)疼痛感受，依疼痛部位、程度等給予對(duì)癥干預(yù)（輕中度疼痛以播放音樂(lè)、觀看電視節(jié)目、閱讀書籍等方式積極鎮(zhèn)痛，重度疼痛遵醫(yī)囑科學(xué)用藥鎮(zhèn)痛），做好引流管、引流液監(jiān)測(cè)管理，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)，依患者恢復(fù)情況進(jìn)行個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練。于患者出院后第1 個(gè)月、第3 個(gè)月以微信、電話等方式提醒復(fù)診、解答康復(fù)疑問(wèn)。（2）情緒ABC 理論護(hù)理。A：四肢骨折手術(shù)患者面臨的事件或刺激為四肢骨折事件、手術(shù)沖擊事件，護(hù)士需向患者詳細(xì)說(shuō)明骨折、手術(shù)可能帶來(lái)的影響，使其對(duì)可能出現(xiàn)的不利影響做好心理準(zhǔn)備。B：引領(lǐng)患者表達(dá)其對(duì)骨折、手術(shù)的內(nèi)心所思所想，并針對(duì)其錯(cuò)誤認(rèn)知、偏差信念做出指正糾偏，使其建立正確的疾病觀。C：針對(duì)四肢骨折手術(shù)患者因骨折事件、手術(shù)沖擊所引發(fā)的不良情緒、行為，利用教學(xué)視頻資料，引導(dǎo)患者就自身處于某特定相關(guān)情境中所可能發(fā)生的不良情緒、行為做出設(shè)想，如初入手術(shù)室、術(shù)后遭受便秘困擾、術(shù)后功能恢復(fù)進(jìn)度緩慢等，激勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心真實(shí)感受和應(yīng)對(duì)之策，協(xié)助其完成梳理、總結(jié)過(guò)程，使其以正確正向心態(tài)、合理合宜情緒面對(duì)治療中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，自認(rèn)知層面進(jìn)行問(wèn)題預(yù)防與處置的思考及實(shí)踐。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組康復(fù)指標(biāo)：記錄兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、腫脹消退時(shí)間、住院時(shí)間及疼痛程度，其中疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估，分值0～10 分，評(píng)分與疼痛程度呈正相關(guān)。（2）比較兩組護(hù)理前后的負(fù)性情緒：采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）、焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)估，2 個(gè)量表分值均為0～100 分，評(píng)分分別與抑郁、焦慮情緒呈正相關(guān)。（3）比較兩組生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）評(píng) 估，該問(wèn)卷包括軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、社會(huì)功能4 個(gè)方面，共74 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分值為1～5 分，最終評(píng)分均折算為百分制，評(píng)分越高提示該方面生活質(zhì)量越高。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組壓力性損傷、切口感染、發(fā)熱、深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、腫脹消退時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表1。

表1 兩組康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

注：VAS 為視覺(jué)模擬評(píng)分法

組別 例數(shù) 術(shù)后首次下床時(shí)間（d）腫脹消退時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）VAS 評(píng)分（分）觀察組 45 2.36±0.53 5.18±0.83 9.44±1.25 2.22±0.13對(duì)照組 45 3.58±0.62 7.31±1.18 11.71±0.73 2.42±0.54 t-10.049 -9.885 -10.495 2.479 P<0.05 <0.05 <0.05 0.015

2.2 兩組負(fù)性情緒比較

護(hù)理前，兩組SDS、SAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，觀察組SDS、SAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組負(fù)性情緒比較（±s）

表2 兩組負(fù)性情緒比較（±s）

注：與同組護(hù)理前比較，aP<0.05；SDS 為抑郁自評(píng)量表，SAS 為焦慮自評(píng)量表

組別 例數(shù) SDS 評(píng)分 SAS 評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 45 55.58±1.34 50.49±2.15 a 57.53±1.14 52.38±1.07 a對(duì)照組 45 55.71±1.42 52.22±2.13 a 57.69±0.95 54.78±1.20 a t-0.457 -3.842 -0.703 -9.987 P 0.648 <0.05 0.484 <0.05

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

護(hù)理前，兩組GQOLI-74 各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，觀察組GQOLI-74各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較（分，±s）

表3 兩組生活質(zhì)量比較（分，±s）

注：與同組護(hù)理前比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 軀體功能 心理功能護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 45 75.87±1.77 92.47±1.34 a 84.73±3.81 94.02±1.83 a對(duì)照組 45 76.11±1.84 85.18±1.80 a 83.96±3.41 88.18±1.87a t-0.644 21.779 -1.020 14.976 P 0.522 <0.001 0.310 <0.001組別 例數(shù) 物質(zhì)生活狀態(tài) 社會(huì)功能護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 45 86.04±3.55 94.02±1.72a 81.96±1.66 89.38±1.75 a對(duì)照組 45 87.02±2.63 89.53±1.53a 82.20±1.66 84.07±2.36a t-1.485 13.053 -0.698 12.133 P 0.141 <0.001 0.487 <0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

四肢骨包括上肢骨和下肢骨，兩者均由肢帶骨和游離肢骨構(gòu)成，且左右對(duì)稱，主要對(duì)機(jī)體的運(yùn)動(dòng)、支撐、保護(hù)及造血功能發(fā)揮作用，并參與骨的代謝過(guò)程。上肢骨纖細(xì)，骨與骨之間連接緊密、靈活度較高，功能較為復(fù)雜；下肢骨粗壯，骨質(zhì)堅(jiān)硬、關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)之間穩(wěn)定性較強(qiáng)。四肢骨折在骨科屬常見(jiàn)骨折類型，交通意外、高空墜落、擠壓傷等均是致傷成因[6]。四肢骨折的恢復(fù)周期較長(zhǎng)，骨折初期，骨折部位及周圍組織出現(xiàn)血腫，纖維細(xì)胞被激活并開(kāi)始增生直至血腫機(jī)化，血腫機(jī)化形成纖維性骨痂，隨著機(jī)化的不斷加深，血腫鈣化形成原始骨痂，原始骨痂中的骨細(xì)胞活躍性較強(qiáng)并沿著力方向生長(zhǎng)，破骨細(xì)胞吸收不著力部位的骨痂，骨痂重塑，生長(zhǎng)為成熟的板層骨、皮質(zhì)骨，整個(gè)過(guò)程一般為兩個(gè)月至兩年。內(nèi)固定手術(shù)是四肢骨折的有效治療方式，但圍手術(shù)期患者普遍存在心理負(fù)荷、軀體疼痛等問(wèn)題，嚴(yán)重阻礙術(shù)后康復(fù)進(jìn)度[7]。如何解決上述問(wèn)題，提高患者的術(shù)后康復(fù)質(zhì)量成為四肢骨折護(hù)理的研究熱點(diǎn)。

本研究采用階段相宜護(hù)理聯(lián)合情緒ABC 理論護(hù)理對(duì)四肢骨折手術(shù)患者施加干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組各康復(fù)指標(biāo)及VAS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示該護(hù)理模式利于推進(jìn)四肢骨折手術(shù)患者康復(fù)進(jìn)度、有效緩解疼痛癥狀[8]。分析原因可能為，階段相宜護(hù)理于手術(shù)各治療階段匹配合理且適宜的護(hù)理措施：術(shù)前細(xì)致型宣教提高四肢骨折患者的康復(fù)價(jià)值認(rèn)同感，使其具備一定的康復(fù)訓(xùn)練技能，進(jìn)而有效保證術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性和效果；術(shù)后以個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方法指導(dǎo)患者有效推進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練，盡快促進(jìn)腫脹消除、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；手術(shù)前后施行科學(xué)疼痛評(píng)估與相宜鎮(zhèn)痛管理，根據(jù)患者的實(shí)際情況針對(duì)性地采取藥物及肌電刺激治療，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)并促進(jìn)損傷神經(jīng)的恢復(fù)，同時(shí)保證疼痛管理效果；情緒ABC 理論護(hù)理在手術(shù)前后的合理應(yīng)用，使患者能夠以較好心態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后康復(fù)困難、疼痛刺激，有利于減輕疼痛，促進(jìn)康復(fù)。

四肢骨折對(duì)患者機(jī)體的損傷程度較高，骨折的同時(shí)通常伴有周圍肌肉神經(jīng)損傷。上肢骨折通常伴有尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷，主要表現(xiàn)為骨間肌、蚓狀肌、拇收肌麻痹，手內(nèi)肌萎縮，患者尺側(cè)手指出現(xiàn)感覺(jué)障礙，手部精細(xì)活動(dòng)受限。下肢骨折通常伴有脛神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)干損傷，主要表現(xiàn)為屈肌、伸肌麻痹或癱瘓，膝蓋、踝關(guān)節(jié)及足部功能障礙，患者行走時(shí)呈“跨越步態(tài)”。因此，四肢骨折嚴(yán)重者可能走向終身殘疾的惡性結(jié)局，故患者的精神壓力較大，甚至引發(fā)精神疾病。護(hù)理后，兩組SDS、SAS 及GQOLI-74 評(píng)分均有明顯改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示該護(hù)理模式可有效緩解患者的負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。分析原因可能為，四肢骨折手術(shù)患者的不良情緒通常來(lái)源于機(jī)體的不適，階段相宜護(hù)理全程關(guān)注四肢骨折手術(shù)患者的身體狀態(tài)及心理訴求并行對(duì)應(yīng)式滿足[9]，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)與患者交流，理解患者的不良情緒并耐心傾聽(tīng)，主動(dòng)在患者處于心理癥結(jié)復(fù)雜多樣、不良情緒嚴(yán)重的時(shí)期，對(duì)其引入情緒ABC 理論護(hù)理，使患者理性分析并思考其情緒應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程[10]，主動(dòng)意識(shí)到自身負(fù)性情緒的可能成因[11]，在護(hù)理人員有意識(shí)的糾偏干預(yù)下，實(shí)現(xiàn)錯(cuò)誤型認(rèn)知、偏差型理念的對(duì)因式疏通紓解[12]，步入良性心境狀態(tài)。

為了防止骨折部位再次受損，手術(shù)治療時(shí)通常將關(guān)節(jié)及骨折部位同時(shí)固定，由于關(guān)節(jié)長(zhǎng)期被固定，關(guān)節(jié)囊及周圍組織容易出現(xiàn)粘連，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。此外，骨折術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥還有切口感染、壓力性損傷等，長(zhǎng)期臥床者也有可能出現(xiàn)墜積性肺炎、尿路感染等。本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因可能在于，實(shí)施階段相宜護(hù)理及情緒ABC理論護(hù)理，四肢骨折手術(shù)患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行科學(xué)康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)四肢肌肉的訓(xùn)練，保證關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及血栓的發(fā)生；同時(shí)醫(yī)護(hù)人員定時(shí)檢查患者引流管及術(shù)后傷口，必要時(shí)進(jìn)行處理以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)患者的心理建設(shè)，提高患者的心理能力，使患者客觀理性的認(rèn)識(shí)并發(fā)癥，加強(qiáng)了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，使患者以積極心態(tài)主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員防止并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，完善其自護(hù)管理體系。

綜上所述，采用階段相宜護(hù)理聯(lián)合情緒ABC理論護(hù)理對(duì)四肢骨折手術(shù)患者施加干預(yù)，可促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)度與質(zhì)量，改善不良情緒，提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。