摘要：難治性特發(fā)性突聾是耳鼻喉科難治病之一，以耳聾、耳鳴、眩暈等為主要臨床表現(xiàn)，可降低患者生活質(zhì)量。該病尚未形成統(tǒng)一且療效確切的治療方案，當前西醫(yī)多采用糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧治療，改善微循環(huán)，緩解臨床癥狀，但存在不良反應(yīng)多、療效不穩(wěn)定等問題，具有一定的局限性。中醫(yī)認為突聾與肝、腎密切相關(guān)，治療難治性特發(fā)性突聾當以調(diào)肝腎為主要治療原則。中醫(yī)針灸治療和中藥內(nèi)服對調(diào)理臟腑以治療難治性特發(fā)性突聾均具有獨特優(yōu)勢。主要介紹電針結(jié)合柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療難治性突聾驗案一則，為臨床治療類似疾病提供參考，拓寬思路。

關(guān)鍵詞：難治性特發(fā)性突聾；耳鳴；眩暈；電針；柴胡加龍骨牡蠣湯

特發(fā)性突聾是指不明原因下突然出現(xiàn)感音神經(jīng)性聽力下降，是耳鼻喉科常見急癥，其發(fā)病機制尚未明確，可給患者的生活造成極大不便[1～2]。癥狀主要表現(xiàn)為耳鳴、耳聾、眩暈，若不及時治療，可導(dǎo)致聽力永久喪失[3～4]。臨床根據(jù)患者聽力損傷情況將突聾分為高頻下降型、低頻下降型、平坦下降型和全聾型[5]。部分患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧、針灸等治療后可見好轉(zhuǎn)，但仍有部分患者經(jīng)多種方法綜合治療仍未見明顯改善，并逐漸進展為難治性特發(fā)性突聾[6～9]。當前，電針療法已廣泛應(yīng)用于特發(fā)性突聾的治療，可在無創(chuàng)條件下改善耳蝸微循環(huán)、調(diào)節(jié)組織細胞的低氧狀態(tài)、抑制細胞凋亡、促進受損耳神經(jīng)和蝸神經(jīng)元的恢復(fù)、促進炎癥吸收和調(diào)節(jié)其他相關(guān)生理過程以改善聽力[10～12]。本文主要介紹針藥結(jié)合治療難治性特發(fā)性突聾驗案一則，為該病臨床治療提供新的思路。

1病案

患者冷某，女，36歲，2022年1月15日因“右耳聽力下降伴耳鳴6個月”就診于黔南州中醫(yī)醫(yī)院針灸科。6個月前，患者因“情緒激動后突發(fā)右耳聽力喪失伴耳鳴”就診于貴州醫(yī)科大學附屬貴安醫(yī)院。MRI平掃提示：雙側(cè)耳蝸及前庭導(dǎo)水管結(jié)構(gòu)正常；右側(cè)篩竇局部黏膜增厚，左側(cè)上頜竇黏膜下囊腫。診斷為右耳突發(fā)性耳聾。因患者正值孕期，用藥受限，予地塞米松鼓室注射，未見明顯好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)診我院行針灸治療，耳聾稍改善，耳鳴依舊?，F(xiàn)患者產(chǎn)后2月，仍感耳聾、耳鳴，就診于黔南州中醫(yī)醫(yī)院針灸科。入院癥見：右耳聽力下降、耳鳴加重，頸部活動時耳悶脹感明顯，精神欠佳，胸脅苦滿，煩躁不安，納食可，少寐多夢，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。查體：外耳道通暢，未見明顯分泌物，右耳聽力明顯下降，左耳正常，頸軟，頸部活動時耳聾加重。中醫(yī)診斷：耳聾（肝火上擾，兼痰火郁結(jié)）。西醫(yī)診斷：右耳特發(fā)性突聾。治則：清肝瀉火，化痰散結(jié)。

針灸治療：患者取坐位，充分暴露頭部、耳部、雙下肢及腰部。消毒穴區(qū)，使用一次性針灸針施治。取百會、頭竅陰、率谷、頷厭、浮白等穴，平刺0.5～0.8寸；翳風穴、上關(guān)穴直刺1.0寸；風池穴向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸，不予提插捻轉(zhuǎn)；聽宮、聽會及耳門穴張口直刺0.5～1寸，平補平瀉；足三里、太溪、太沖及三陰穴交直刺0.5～1.0寸，提插補法，行針至穴區(qū)有酸麻脹痛感為宜；聽宮、聽會、耳門及翳風穴接入電針共3組，疏密波；腎俞穴直刺0.5～1.0寸，提插補法；肝俞穴斜刺進針0.5～0.8寸，提插補法。所有穴位均留針30 min，每天1次，7 d為一個療程，連續(xù)治療2個療程。中藥治療：叮囑患者暫停母乳喂養(yǎng)，予以柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，組方為柴胡12 g、生白芍24 g、龍骨35 g、牡蠣35 g、玉竹15 g、 茯苓15 g、甘草6 g、石菖蒲12 g、黃芩6 g、瓜蔞仁10 g、膽南星3 g、杏仁5 g、法半夏5 g、炒枳實5 g、蜜枇杷葉10 g、炒麥芽20 g，每天1劑，分早、中、晚3次溫服。治療后患者右耳耳聾明顯改善，未訴右耳耳鳴，頸部活動自如，未訴耳聾加重，納食、夜休可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。2個月后隨訪，患者右耳耳聾未加重。

2按語

特發(fā)性突聾具有發(fā)病突然、病情進展迅速特點，發(fā)病率約為0.06%～0.31%，病因尚不明確，目前主要病因?qū)W說包括病毒感染學說和內(nèi)耳供血障礙學說。一般認為，壓力大、情緒不穩(wěn)定、生活不規(guī)律可為特發(fā)性突聾的主要發(fā)病誘因[13]。從病理角度分析，血液黏度升高、血小板聚集導(dǎo)致血液高凝、血流速度減慢，引起內(nèi)耳微循環(huán)障礙、內(nèi)耳營養(yǎng)供給不足等，導(dǎo)致突發(fā)性耳聾[14]。國內(nèi)外對突發(fā)性耳聾進行了大量的臨床研究，治療方向主要集中在改善內(nèi)耳循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等方面?，F(xiàn)階段，臨床通常使用綜合性診療方法治療突發(fā)性耳聾，其中糖皮質(zhì)激素為指南推薦首選藥物[15]。

中醫(yī)將突聾歸屬于“暴聾”范疇，其病機以邪實蒙蔽耳竅為標，脾腎虧虛、清竅失養(yǎng)為本。《景岳全書》將此病稱為“閉”，其中“火閉”“氣閉”“邪閉”多屬“暴聾”范疇。耳聾的記錄可追溯到先秦時期，《左傳·僖公二十四年》有云“即聾從昧”，又云“耳不聽五聲之和為聾”。按照中國古代書籍描述，耳聾的產(chǎn)生因素與五臟六腑密切相關(guān)，主要跟腎、肝膽、脾胃有關(guān)，外感邪毒、勞傷過度、情志刺激等可造成耳竅閉塞、耳部經(jīng)脈痹阻、經(jīng)脈氣血失和，發(fā)為耳聾[16～17]。耳的生理功能依賴于腎氣和腎精的充養(yǎng)?！鹅`樞·決氣》有云：“精血津液，皆本于氣生化，故謂六氣，腎藏精，開竅于耳，故精脫者耳聾”[18]?！睹貍髯C治要訣十》指出“耳為腎竅，耳病皆屬于腎”。若腎精、腎氣不足不能濡養(yǎng)耳竅則出現(xiàn)聽覺減退、耳鳴等?！夺t(yī)林繩墨·耳》中記載“氣郁不樂，情思困倦，耳不能聽，謂之暴聾”。情志不暢則傷肝，肝傷陽亢上逆擾亂耳竅。難治性特發(fā)性突聾可因腎陰虧虛、耳竅失養(yǎng)、耗傷肝陰致肝火上擾，肝疏泄失職，影響全身氣機及津液代謝，進而導(dǎo)致疾病難以治愈。耳為清竅，易受痰邪擾亂，痰濁上犯，蒙蔽耳竅，則出現(xiàn)耳聾、耳鳴。

本案患者因妊娠期突發(fā)右耳耳聾，經(jīng)中西醫(yī)綜合治療后療效不顯著，妊娠后2個月仍感耳聾、耳鳴，診斷為難治性特發(fā)性突聾?；颊弋a(chǎn)后2個月氣血不足，腎精虧虛，導(dǎo)致髓海肝火夾痰上擾、耳竅失養(yǎng)，故見耳聾、耳鳴，精神欠佳。過耳經(jīng)脈有手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)和陽蹺脈。十二經(jīng)脈主氣血運行，患者氣血不足、腎精虧虛為本，頸部活動時影響部分經(jīng)脈氣血流注，故進一步加重耳聾。腎精不足，水不涵木不能資助肝陰血，則肝經(jīng)陰虛火旺，心腎不交，心神失，加之妊娠期耳聾、耳鳴經(jīng)久不愈肝氣郁結(jié)，神不內(nèi)守，故見少寐多夢?！鞍俨《嘤商底魉睢?，痰邪治病廣泛且難以祛除。故治療以益腎養(yǎng)竅、疏肝化痰為原則?！鹅`樞·海論》“十二經(jīng)脈者，內(nèi)書臟腑，外絡(luò)肢節(jié)”。針刺可調(diào)理臟腑，扶正補虛，益腎養(yǎng)竅疏肝。《素問·長刺節(jié)論》“迫藏刺背，背俞也”。肝俞、腎俞為足太陽膀胱經(jīng)背俞穴，刺之陰病治陽以調(diào)理肝腎兩臟。三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，可調(diào)補肝腎，健脾化濕；足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴，陽明經(jīng)多氣多血。諸穴配伍，行提插補法，以達滋補肝腎，調(diào)理氣血。根據(jù)“腧穴所過，主治所及”“經(jīng)脈所過，主治所在”的治療理論，選用經(jīng)過耳部手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)局部穴位聽宮、聽會、耳門、上關(guān)、率谷、浮白、頷厭、頭竅陰、翳風及風池針刺，促進耳局部氣血運行以養(yǎng)耳竅。《百癥賦》有云“耳聾氣閉，全憑聽會、翳風”“耳中蟬噪有聲，聽會堪攻”。百會為督脈與足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)的交會穴，位于巔頂，具有調(diào)神健腦、統(tǒng)攝全身陽經(jīng)經(jīng)氣作用，配太沖以疏肝調(diào)神。柴胡加龍骨牡蠣湯可疏肝解郁、和解少陽，通常用于治療少陽病、情志病及痰熱內(nèi)擾證，本案在原方基礎(chǔ)上根據(jù)患者實際情況加減化裁，去大棗、鉛丹、生姜、人參、桂枝、大黃，加生白芍、玉竹、石菖蒲、瓜蔞仁、膽南星、杏仁、炒枳實、蜜枇杷葉、 炒麥芽、甘草。其中柴胡、白芍養(yǎng)肝陰、疏肝氣，配伍黃芩可和解少陽；龍骨、牡蠣、玉竹可鎮(zhèn)心養(yǎng)陰安神；茯苓可健脾滲濕安神；半夏、瓜蔞仁、膽南星、石菖蒲化痰開竅，配伍枳實可破氣化痰；麥芽行氣，氣降則痰消；杏仁疏利開通，配伍蜜枇杷葉可降氣化痰，使?jié)駨南伦?；甘草調(diào)和諸藥。

現(xiàn)代研究表明，刺激體表經(jīng)穴能治療內(nèi)臟疾病或調(diào)整內(nèi)臟功能狀態(tài)的作用[19]。針刺下肢、背部相應(yīng)肝脾腎穴位可調(diào)整肝、脾、腎三臟生理機能。也有研究證實，針刺能調(diào)節(jié)耳內(nèi)循環(huán)以恢復(fù)耳蝸神經(jīng)功能，電針通過肌肉有節(jié)奏的收縮促進血液、淋巴及離子循環(huán)[20]。電針直接刺激耳部周圍穴位可使耳蝸異常的電活動減少，通過聽覺皮層活躍重組增強耳部感知力，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的狀態(tài)，從而刺激聽覺系統(tǒng)，緩解耳鳴癥狀，促進組織細胞功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)內(nèi)耳功能[21]。針灸治療對耳蝸細胞、內(nèi)耳微循環(huán)、聽覺中樞均具有良好的調(diào)節(jié)能力，為針灸治療耳疾提供了現(xiàn)代科學依據(jù)[22]。中藥口服經(jīng)胃腸道吸收，需達到一定血藥濃度才能發(fā)揮效果，故作用較遲緩。本案在辨證論治的基礎(chǔ)上，標本兼顧，采用針藥結(jié)合的方法取其各自優(yōu)勢，調(diào)整臟腑功能，改善聽力。

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