易惠明 唐大川 王 兵 張 劍 張 偉

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的革新發(fā)展和內(nèi)鏡技術(shù)的全面普及，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在膽胰系統(tǒng)疾病的診斷和介入治療中得到廣泛應(yīng)用，其能清晰觀察十二指腸及乳頭，同時通過相關(guān)技術(shù)對膽管及胰管疾病進(jìn)行診斷和治療。但ERCP 的操作有一定難度和風(fēng)險，受操作人員水平、患者身體狀態(tài)、病情嚴(yán)重程度、局部解剖結(jié)構(gòu)及器械裝備等影響，部分患者行ERCP時會出現(xiàn)十二指腸乳頭插管困難的問題，由于導(dǎo)絲無法進(jìn)入膽管，從而導(dǎo)致治療失敗，且反復(fù)試插管易導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫和損傷，并引發(fā)胰腺炎［1］。經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（percutaneous transhepatic cholangiography drainage，PTCD）聯(lián)合ERCP 彌補了常規(guī)ERCP 時導(dǎo)絲無法進(jìn)入膽管的缺陷，使膽管微創(chuàng)治療具有更高的可行性。本研究對我院常規(guī)行ERCP 操作過程中乳頭插管困難或失敗的患者采用超聲引導(dǎo)下PTCD 與ERCP會師術(shù)，順利完成17例治療，治療效果顯著，報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選取2020 年10 月至2022 年12 月我院常規(guī)行ERCP 治療困難或失敗擬行超聲引導(dǎo)下PTCD 與ERCP會師術(shù)治療患者17例，男11例，女6例，年齡33～67歲，平均（53.5±11.9）歲。術(shù)前均伴有黃疸、皮膚瘙癢、乏力、食欲減低等臨床癥狀；肝內(nèi)膽管擴張內(nèi)徑2～6 mm；包括壺腹部癌7例，胰頭癌4例，肝外膽管結(jié)石3例，肝移植術(shù)后膽管狹窄2 例，膽腸吻合口狹窄并結(jié)石1 例。其中乳頭插管失敗16例（小乳頭3例，憩室內(nèi)乳頭3例，乳頭異位1 例，乳頭受腫瘤侵犯7 例，導(dǎo)絲無法通過狹窄膽管2 例），進(jìn)鏡困難1 例（膽腸吻合術(shù)后難以確定空腸殘端）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①常規(guī)ERCP治療困難或失??；②凝血功能正常；③無肝周積液；④年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合PTCD 穿刺或ERCP 操作者；②術(shù)前膽管內(nèi)存在引流管或支架者；③生命體征不穩(wěn)定的重癥患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

ERCP使用Olympus JF-240十二指腸鏡；X線造影使用西門子ANGIO STAR 血管造影機；超聲檢查及引導(dǎo)使用Philips CX50或GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5 MHz；PTCD 使用18G PTC 穿刺針（日本八光株式會社），5F 單腔中心靜脈導(dǎo)管。納入病例均行PTCD 與ERCP會師術(shù)?；颊呷⊙雠P位，首先行超聲檢查選擇與膽總管相連通且擴張的肝內(nèi)膽管分支為靶膽管，確定穿刺路徑（經(jīng)過正常肝實質(zhì)且與靶膽管走行呈鈍角，其在體表的投影點為經(jīng)皮穿刺點），常規(guī)消毒、鋪巾、2%利多卡因局部麻醉，于超聲引導(dǎo)下使用18G PTC穿刺針穿刺靶膽管，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將5F單腔中心靜脈導(dǎo)管置入膽管，退出導(dǎo)絲后注入30%優(yōu)維顯（拜耳醫(yī)藥保健有限公司）10 ml 行膽管造影，了解膽管及其分支形態(tài)、走行及梗阻情況，然后將黃斑馬導(dǎo)絲通過5F 單腔中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)入腸腔。囑患者換至俯臥位行十二指腸鏡檢查，并行PTCD 與ERCP會師對接。本研究采用的對接方法為：于十二指腸鏡下應(yīng)用活檢鉗夾住導(dǎo)絲頭端經(jīng)內(nèi)鏡鉗道拉出體外，再將切開刀沿導(dǎo)絲插入膽管。對接完成后再行常規(guī)ERCP診斷及治療。術(shù)后按ERCP及PTCD術(shù)后護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理，禁食，使用抗生素預(yù)防感染，必要時采取止血措施；密切關(guān)注患者生命體征，及時采取預(yù)防各種并發(fā)癥的措施。PTCD 與ERCP 會師術(shù)治療后1 d拔除5F單腔中心靜脈導(dǎo)管并復(fù)查超聲，待患者病情穩(wěn)定、無ERCP及PTCD 并發(fā)癥后出院。會師術(shù)前及術(shù)后2 d行血常規(guī)、血生化檢查，比較各實驗室指標(biāo)的差異。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

17 例患者均成功完成PTCD 與ERCP 會師術(shù)治療，其中采取右側(cè)肝內(nèi)膽管穿刺16 例，左側(cè)肝內(nèi)膽管穿刺1 例；對膽總管結(jié)石患者行內(nèi)鏡下取石和鼻膽管放置，對膽管梗阻或狹窄患者行膽管擴張及支架置入術(shù)。會師術(shù)前與術(shù)后2 d總膽紅素、直接膽紅素水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；血白細(xì)胞計數(shù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及血清淀粉酶水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。術(shù)后17 例患者的臨床癥狀均較術(shù)前明顯改善，膽管梗阻癥狀完全解除。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)高熱、出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例。超聲引導(dǎo)下PTCD 與ERCP會師術(shù)操作圖、術(shù)后復(fù)查超聲圖見圖1，2。

圖1 一85 歲女性胰頭癌患者成功完成超聲引導(dǎo)下PTCD與ERCP會師術(shù)操作圖

圖2 同圖1患者，術(shù)后1 d CDFI（A）及灰階超聲（B）示肝內(nèi)外膽管未見擴張

表1 會師術(shù)前與術(shù)后2 d實驗室指標(biāo)比較（）

表1 會師術(shù)前與術(shù)后2 d實驗室指標(biāo)比較（）

討 論

ERCP 是目前臨床膽胰系統(tǒng)疾病微創(chuàng)治療的一種重要手段，但該技術(shù)的失敗風(fēng)險較高，操作失敗率達(dá)3%～10%［1］，通常情況下失敗的主要原因為十二指腸乳頭插管困難，小乳頭、異位乳頭、乳頭受腫瘤侵犯或扭曲變形等均可使導(dǎo)絲無法通過導(dǎo)致插管失敗。本研究中17 例患者均為常規(guī)行ERCP治療困難或失敗患者，聯(lián)合超聲引導(dǎo)下PTCD 后均順利完成ERCP 操作，充分體現(xiàn)了PTCD 與ERCP 會師術(shù)在困難性ERCP 中的臨床應(yīng)用價值。

除普通肝膽疾病患者外，本研究中納入了2 例肝移植術(shù)后因膽管狹窄接受PTCD 與ERCP 會師術(shù)治療患者。原位肝移植術(shù)后膽管并發(fā)癥的發(fā)生率約為15%～20%［2］，主要包括膽漏、膽管狹窄、膽泥淤積或結(jié)石、乳頭括約肌功能失常等［3］。雖然ERCP 和PTCD 均為臨床治療此類并發(fā)癥的常見手段［4-5］，但ERCP 對合并膽管結(jié)石者可同時行取石操作，因此在臨床應(yīng)對膽管并發(fā)癥方面具有更廣泛的應(yīng)用價值。肝移植術(shù)患者ERCP 治療的操作難度明顯高于其他肝膽疾病患者，這是由于目前肝移植術(shù)中膽總管的重建首選膽總管端-端吻合術(shù)，該技術(shù)常受操作者技術(shù)、臨床經(jīng)驗和供受體膽管狀況等影響，重建后的膽總管可能出現(xiàn)過長、扭曲、成角合并狹窄的情況，從而增加了ERCP 操作過程中導(dǎo)絲通過吻合口到達(dá)肝內(nèi)膽管的難度，并使術(shù)后胰腺炎和膽管感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加［6-7］。本研究2 例肝移植術(shù)后膽管狹窄患者均成功完成PTCD 與ERCP會師術(shù)治療，表明該方法在肝移植術(shù)后膽管并發(fā)癥的治療中具有良好的應(yīng)用前景。

ERCP 操作過程中需將內(nèi)鏡經(jīng)胃送至十二指腸乳頭處，正常走行的胃和十二指腸腔道是ERCP 順利進(jìn)行的前提，因此對于胃腸改道患者，由于難以定位十二指腸，ERCP 操作難度極大。本研究納入1 例胰-十二指腸術(shù)后膽腸吻合口狹窄并結(jié)石患者，采用PTCD與ERCP會師術(shù)，通過PTCD 將黃斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)至空腸殘端，X 線透視下十二指腸鏡推進(jìn)找到導(dǎo)絲并將導(dǎo)絲拉出體外，而后再緊貼導(dǎo)絲進(jìn)鏡找到膽腸吻合口，順利完成吻合口擴張及取石操作。可見PTCD 為部分膽腸吻合術(shù)后患者行ERCP 提供了重要幫助，同時該方法也適用于胃畢Ⅱ式術(shù)后ERCP 的應(yīng)用。本研究結(jié)果初步表明PTCD 與ERCP 會師術(shù)在部分胃腸改道后膽管疾病的微創(chuàng)處理中具有廣闊的應(yīng)用前景。

行PTCD 與ERCP 會師術(shù)前，除應(yīng)注意PTCD 禁忌癥外，PTCD 穿刺的肝內(nèi)膽管和肝外膽管走行應(yīng)盡量平直，以保證導(dǎo)絲順利進(jìn)入肝外膽管；穿刺應(yīng)盡量一針成功，避免反復(fù)穿刺而引發(fā)針道出血或膽漏。膽管狹窄患者肝內(nèi)膽管擴張常不明顯，PTCD 穿刺難度大，技術(shù)要求高，因此PTCD 操作者的高精準(zhǔn)度和高成功率是進(jìn)行PTCD 與ERCP 會師術(shù)的基礎(chǔ)［8］。PTCD 穿刺成功后，置入黃斑馬導(dǎo)絲經(jīng)膽管進(jìn)入腸腔，若導(dǎo)絲難以通過狹窄處，可經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入ERCP 切開刀至膽管，利用切開刀調(diào)整導(dǎo)絲前進(jìn)的位置、方向和角度，最終使導(dǎo)絲通過狹窄的膽管進(jìn)入腸腔。十二指腸鏡下鉗拉導(dǎo)絲時應(yīng)兩人配合，經(jīng)皮導(dǎo)絲送入和經(jīng)腸管導(dǎo)絲拉出的速度保持一致，防止導(dǎo)絲切割肝實質(zhì)和膽管導(dǎo)致肝周和膽管內(nèi)出血。若能沿導(dǎo)絲先將PTCD 導(dǎo)管置入腸腔，使用導(dǎo)管做保護(hù)鞘，則更能避免導(dǎo)絲牽拉時對肝實質(zhì)的切割損傷。

本研究中除膽腸吻合口狹窄患者為直接執(zhí)行PTCD 與ERCP 會師術(shù)外，其余均為ERCP 操作失敗后立即施行會師術(shù)，即PTCD 與ERCP間隔時間應(yīng)盡量縮短。因為PTCD 體位轉(zhuǎn)至ERCP 體位時變動較大，PTCD 導(dǎo)管與導(dǎo)絲容易在肝前間隙產(chǎn)生移位與成角，且患者經(jīng)ERCP與PTCD 兩種操作后痛苦增加，呼吸活動度相應(yīng)增大，致使導(dǎo)管和導(dǎo)絲在肝前間隙扭曲和脫出風(fēng)險增加，同時也會增加術(shù)后膽漏和出血風(fēng)險。本研究中成功實施ERCP 治療后1 d 拔除了PTCD 導(dǎo)管，原因為膽管內(nèi)壓力降低后拔管可進(jìn)一步降低膽漏風(fēng)險，同時PTCD 當(dāng)日可借助導(dǎo)管的壓迫作用進(jìn)一步降低肝臟穿刺點出血風(fēng)險。

綜上所述，本研究證實了PTCD 與ERCP會師術(shù)的可行性和安全性，具有廣泛的臨床應(yīng)用價值。但本研究納入樣本量較小，所得結(jié)論尚需大樣本研究驗證，今后將繼續(xù)積累病例以驗證PTCD 與ERCP 會師術(shù)的有效性及其適用的臨床范圍；進(jìn)一步收集會師術(shù)后各項臨床數(shù)據(jù)，并與單純ERCP 進(jìn)行比較，深入分析PTCD與ERCP會師術(shù)的優(yōu)勢。