安 麗 劉麗文 拓勝軍 陳江浩 王 輝 陳 曦

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis of lower extremity，DVT）是血管外科常見(jiàn)、多發(fā)病，易導(dǎo)致肢體功能障礙、血栓后綜合征及致死性肺栓塞［1-3］。下腔靜脈濾器置入、經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）聯(lián)合導(dǎo)管直接溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）治療能夠快速清除血栓，恢復(fù)靜脈通道，緩解遠(yuǎn)端患肢靜脈壓力并保護(hù)靜脈瓣膜功能［4-5］。傳統(tǒng)DVT 微創(chuàng)治療手術(shù)在DSA監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，但X線具有放射性、造影劑對(duì)腎臟功能存在損傷、費(fèi)用較高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且傳統(tǒng)機(jī)械取栓入路一般為經(jīng)健側(cè)股靜脈入路“翻山”進(jìn)入患側(cè)深靜脈，操作過(guò)程中可能導(dǎo)致濾器移位，甚至發(fā)生靜脈內(nèi)膜及瓣膜損傷。故尋找一種安全、有效的監(jiān)測(cè)血栓微創(chuàng)治療的方法具有重要意義。彩色多普勒超聲具有安全、無(wú)輻射、價(jià)廉、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，可實(shí)時(shí)顯示血流動(dòng)力學(xué)信息。本研究旨在探討彩色多普勒超聲在急性DVT患者PMT治療中的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2020 年1 月至2021 年12 月我院血管外科收治的急性DVT 患者132 例，男75 例，女57 例，年齡31～76 歲，平均（49.3±10.9）歲，主要臨床癥狀為患肢腫脹、疼痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②均為單側(cè)患肢血栓，術(shù)前經(jīng)下肢靜脈造影和彩色多普勒超聲診斷為中央型或混合型DVT；③發(fā)病時(shí)間＜14 d；④無(wú)嚴(yán)重心、腦血管疾病；⑤無(wú)抗凝及溶栓禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動(dòng)性或近期（＜3個(gè)月）出血；②難以控制的嚴(yán)重高血壓（血壓＞160/110 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；③嚴(yán)重肝、腎功能不全；④感染性心內(nèi)膜炎；⑤顱內(nèi)或椎管內(nèi)腫瘤、血管畸形或動(dòng)脈瘤；⑥近期行開(kāi)顱或脊椎手術(shù)；⑦妊娠期；⑧髂總靜脈受壓。其中行超聲引導(dǎo)PMT 治療者82 例（超聲組），男47 例，女35 例，年齡36～73 歲，平均（47.6±10.4）歲；行常規(guī)下肢靜脈造影監(jiān)測(cè)PMT 治療者50 例（造影組），男28 例，女22 例，年齡31～76 歲，平均（51.4±13.9）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：XJZT19ML44），所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.超聲組治療方法：使用Philips iU Elite 彩色多普勒超聲儀，L9-3 線陣探頭，頻率5～10 MHz；C5-2 凸陣探頭，頻率2～5 MHz?；颊呷∑脚P位，雙腿外旋放松肌肉，常規(guī)掃查雙側(cè)下肢靜脈以明確深靜脈血栓診斷，確定靜脈穿刺部位（置入途徑），并探查穿刺側(cè)股靜脈、髂靜脈及下腔靜脈內(nèi)有無(wú)血栓。下腔靜脈濾器置入術(shù)使用愛(ài)瑯腔靜脈過(guò)濾器（352506070E，西安松石商貿(mào)有限公司），待術(shù)者穿刺成功后置入長(zhǎng)導(dǎo)絲，應(yīng)用超聲觀察下腔靜脈內(nèi)有無(wú)導(dǎo)絲；然后插入并釋放導(dǎo)管到位，拔出導(dǎo)絲，應(yīng)用超聲觀察釋放導(dǎo)管頂端位置，確保其頂端位于腎靜脈水平以下；推入濾器，到位后確定無(wú)誤并釋放，再次應(yīng)用超聲觀察濾器釋放情況。然后行超聲引導(dǎo)PMT，患者取俯臥位，術(shù)者于超聲引導(dǎo)下行腘靜脈穿刺，置入6F 鞘管，將超滑導(dǎo)絲穿過(guò)血栓閉塞段，進(jìn)入下腔靜脈遠(yuǎn)心端；應(yīng)用Straub80219 機(jī)械血栓切除系統(tǒng)及Aspirex導(dǎo)管［巴德醫(yī)療科技（上海）有限公司］，于超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)管頭端穿過(guò)血栓閉塞段，術(shù)者自血栓近心段向遠(yuǎn)心段緩慢勻速后撤導(dǎo)管，回撤速度控制在2 mm/s，時(shí)間180～240 s，清除次數(shù)≤2次，失血量控制在200 ml 以內(nèi)，血栓殘?jiān)S導(dǎo)管被吸出體外。若靜脈內(nèi)仍有明顯殘余血栓，則行超聲引導(dǎo)CDT。將溶栓導(dǎo)管沿導(dǎo)絲放至原血栓段，泵入尿激酶（8000～10 000 U·kg-1·24 h-2）直接溶栓，同時(shí)給予低分子肝素（5000 U/12 h）抗凝治療，并監(jiān)測(cè)患者凝血功能。由兩名具有10 年以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及高級(jí)職稱的血管外科醫(yī)師操作完成手術(shù)，由一名具有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的血管介入超聲醫(yī)師配合引導(dǎo)。

2.造影組治療方法：使用西門子Luminos dRF Max數(shù)字平板胃腸機(jī)。首先行下肢靜脈順行性造影，造影前行碘過(guò)敏試驗(yàn)?；颊呷☆^高足低位，健側(cè)肢體負(fù)重，患肢懸空，踝關(guān)節(jié)上方扎止血帶，經(jīng)足背遠(yuǎn)端淺靜脈推注造影劑碘克沙醇（南京正大天晴制藥有限公司，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量及全身情況評(píng)估用量），于X線透視下解開(kāi)止血帶，觀察下肢深、淺靜脈及交通靜脈管腔形態(tài)、血管走行及通暢情況，并自下而上快速分段攝片。待明確股靜脈、髂靜脈、下腔靜脈內(nèi)有無(wú)血栓后，確定靜脈穿刺部位（置入途徑）及雙側(cè)腎靜脈開(kāi)口，于X 線透視下準(zhǔn)確定位后置入下腔靜脈濾器于腎靜脈水平以下。然后行PMT，患者取俯臥位，術(shù)者盲穿腘靜脈，置入鞘管，經(jīng)導(dǎo)絲送入Aspirex導(dǎo)管，待導(dǎo)管頭端到達(dá)血栓頭端上方1 cm 處，緩慢勻速抽取血栓（方法同超聲組），并再次行靜脈造影明確病變血管再通情況。若靜脈內(nèi)仍有明顯殘余血栓，則于靜脈造影監(jiān)測(cè)下進(jìn)行溶栓（方法同超聲組）。由兩名具有10 年以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及高級(jí)職稱的血管外科醫(yī)師、一名具有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的X 線技師和一名護(hù)士配合完成以上操作。

三、主要觀察內(nèi)容

1.靜脈通暢情況：由同一具有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的血管介入超聲醫(yī)師分別于術(shù)前和術(shù)后第3天掃查患者下肢靜脈（包括患側(cè)髂總靜脈、髂外靜脈、股靜脈、股淺靜脈、腘靜脈），進(jìn)行靜脈通暢評(píng)分，并計(jì)算靜脈通暢率和血栓清除率。靜脈通暢評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］：每一節(jié)段完全阻塞計(jì)3 分，阻塞≥50%計(jì)2 分，阻塞＜50%計(jì)1 分，完全通暢計(jì)0分，總分0～15分。靜脈通暢率計(jì)算公式：靜脈通暢率=（術(shù)前靜脈通暢評(píng)分-術(shù)后靜脈通暢評(píng)分）/術(shù)前靜脈通暢評(píng)分×100%。血栓清除評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］：Ⅰ級(jí)，血栓清除率＜50%；Ⅱ級(jí)，血栓清除率50%～90%；Ⅲ級(jí)，血栓清除率＞90%。

2.患肢周徑變化：測(cè)量患者術(shù)前及術(shù)后第3 天雙側(cè)大腿（髕骨上緣20 cm 處）、小腿（髕骨下緣15 cm）周徑值，計(jì)算周徑差，觀察患肢周徑變化情況。

3.其他觀察指標(biāo)：收集患者一般資料，包括年齡、性別、病程、患病部位、血栓類型、DVT 危險(xiǎn)因素。記錄手術(shù)時(shí)間（以手術(shù)腘靜脈穿刺開(kāi)始計(jì)時(shí)，直至手術(shù)全部結(jié)束，穿刺部位加壓包扎完成后結(jié)束計(jì)時(shí)）、術(shù)后并發(fā)癥（血尿、皮下出血、牙齦出血、感染、肺栓塞）發(fā)生情況。采集血樣檢測(cè)患者術(shù)前及術(shù)后（出院前）D-二聚體濃度；住院期間監(jiān)測(cè)血紅蛋白含量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者皮膚黏膜、消化道等部位有出血跡象及血漿纖維蛋白原＜1.0 g/L時(shí)，停止抗凝溶栓。

4.術(shù)后隨訪療效：術(shù)后1 個(gè)月采用Villalta 評(píng)分對(duì)患者術(shù)后癥狀（疼痛、痙攣、沉重感、感覺(jué)異常、瘙癢）和體征（脛前水腫、皮脂硬化、色素沉著、潮紅、靜脈擴(kuò)張、小腿按壓疼痛及有無(wú)潰瘍）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分值越低提示治療及恢復(fù)效果越佳；總分＞5分即可診斷為血栓后綜合征。采用流行病學(xué)和經(jīng)濟(jì)研究（venous insufficiency epidemiological and economic studies，VEINES）-生活質(zhì)量（the quality of life，QOL）問(wèn)卷［8］對(duì)患者腿部癥狀、發(fā)生頻次、生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分1～5 分，所有項(xiàng)目評(píng)分之和計(jì)為總分，分值越高提示治療及恢復(fù)效果越佳［9］。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較及DVT超聲、靜脈造影表現(xiàn)

兩組一般資料比較見(jiàn)表1；兩組血栓PMT 治療的靜脈造影及超聲圖見(jiàn)圖1，2。

圖1 造影組一患者（女，57歲）因左下肢腫脹行靜脈血栓PMT治療靜脈造影圖

圖2 超聲組一患者（男，41歲）因右下肢腫脹行靜脈血栓PMT治療超聲圖（ICV：下腔靜脈；CFV：股總靜脈；FV：股淺靜脈）

表1 兩組一般資料比較

兩組入院時(shí)一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前DVT 超聲表現(xiàn)：下肢深靜脈管腔內(nèi)可見(jiàn)暗淡回聲充填，彩色血流信號(hào)充盈缺損，血流頻譜呈低平狀，失去呼吸時(shí)相性特點(diǎn)，加壓探頭管腔不能壓閉。術(shù)前DVT 靜脈造影表現(xiàn)：下肢深靜脈管腔內(nèi)充盈缺損，呈不規(guī)則條帶狀，管腔狹窄。132 例DVT 患者均成功置入下腔靜脈濾器，于超聲引導(dǎo)或靜脈造影下監(jiān)測(cè)順利實(shí)施PMT聯(lián)合CDT治療，術(shù)中均無(wú)明顯出血。

二、兩組術(shù)后靜脈通暢情況比較

兩組術(shù)后靜脈通暢評(píng)分較術(shù)前均明顯降低，超聲組、造影組術(shù)后靜脈通暢率分別為（82.03±12.51）%、（77.67±14.36）%，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲組62 例（75.6%）患者血栓清除達(dá)到Ⅲ級(jí)，造影組35 例（70.0%）患者血栓清除達(dá)到Ⅲ級(jí)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后靜脈通暢情況比較

三、兩組患肢周徑差、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及手術(shù)時(shí)間比較

超聲組平均手術(shù)時(shí)間少于造影組，術(shù)后血紅蛋白含量高于造影組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組大腿及小腿周徑差、手術(shù)前后D-二聚體濃度，以及術(shù)前血紅蛋白含量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組患肢周徑差、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及手術(shù)時(shí)間比較（）

表3 兩組患肢周徑差、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及手術(shù)時(shí)間比較（）

四、兩組術(shù)后并發(fā)癥及療效比較

兩組患者術(shù)后均無(wú)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；超聲組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（12.2%）低于造影組（26.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后1個(gè)月Villalta評(píng)分、VEINES-QOL評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及療效比較

討 論

彩色多普勒超聲具有實(shí)時(shí)顯像、安全無(wú)輻射、價(jià)格低廉、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)［10］，在外周血管疾病的診斷中具有重要作用，其不但可以實(shí)時(shí)顯示血管斷面結(jié)構(gòu)，提供血流動(dòng)力學(xué)信息，還是很多外周血管疾病治療過(guò)程中的理想監(jiān)測(cè)工具。DVT 是由于血液在下肢深靜脈管腔內(nèi)不正常凝結(jié)導(dǎo)致靜脈回流障礙，繼而出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙等癥狀，其最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺栓塞，病死率達(dá)7.5%～17.0%，且肺栓塞90%的栓子來(lái)源于DVT；DVT 另一潛在嚴(yán)重并發(fā)癥則為血栓后綜合征，發(fā)生率約25%～60%，嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量［11］。治療DVT 的理想方法是在下腔靜脈濾器保護(hù)下盡早清除血栓，減少血栓脫落引發(fā)的肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)并維護(hù)靜脈瓣膜功能［12-16］。一項(xiàng)多中心前瞻性PEARL 研究［6］應(yīng)用PMT 聯(lián)合CDT 治療急性和亞急性期血栓，以最大程度減輕血栓負(fù)荷，恢復(fù)靜脈血流和挽救瓣膜功能，并縮短留置導(dǎo)管溶栓及總體住院時(shí)間，術(shù)后第3、6、12 個(gè)月病變靜脈的通暢率分別為94%、87%、83%；殷世武等［11］應(yīng)用超聲引導(dǎo)穿刺病變靜脈，聯(lián)合下肢靜脈造影采用Angiojet 導(dǎo)管抽吸血栓治療DVT，結(jié)果提示超聲引導(dǎo)穿刺靜脈成功率為100%，且無(wú)穿刺并發(fā)癥發(fā)生，DVT 治療有效率為84.1%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.4%。以上研究均表明對(duì)急性DVT 盡早進(jìn)行機(jī)械性清除治療可以獲得更多的臨床收益。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)急性DVT 患者進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)和術(shù)后療效評(píng)估，旨在探討其在PMT治療中的有效性和安全性。

本研究結(jié)果顯示，132 例DVT 患者均成功置入下腔靜脈濾器，于超聲引導(dǎo)或靜脈造影下順利實(shí)施PMT聯(lián)合CDT 治療，所有患者術(shù)中均無(wú)明顯出血，術(shù)后均無(wú)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第3天應(yīng)用超聲評(píng)估超聲組靜脈通暢率達(dá)（82.03±12.51）%，且血栓清除達(dá)到Ⅲ級(jí)占比為75.6%；而造影組靜脈通暢率為（77.67±14.36）%，血栓清除達(dá)到Ⅲ級(jí)占比為70.0%，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲引導(dǎo)PMT 與傳統(tǒng)下肢靜脈造影監(jiān)測(cè)下PMT 的治療效果相當(dāng)，均能安全、有效地清除靜脈血栓。且本研究中超聲組平均手術(shù)時(shí)間少于造影組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間的縮短進(jìn)一步降低了患者術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。超聲組與造影組術(shù)前血紅蛋白含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后第3 天超聲組血紅蛋白含量高于造影組（P=0.004），表明造影組術(shù)后血紅蛋白含量有所下降，提示可能有一定程度的出血發(fā)生。此外，超聲組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.2%，低于造影組（26.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示超聲引導(dǎo)治療急性DVT 有較高的安全性和有效性?？傊毙訢VT 患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)PMT治療，血管外科醫(yī)師可以快速、安全地穿刺病變靜脈，縮短了手術(shù)時(shí)間，且醫(yī)患雙方均不受輻射，患者亦無(wú)造影劑過(guò)敏危險(xiǎn)；術(shù)中超聲可實(shí)時(shí)顯示血管斷面結(jié)構(gòu)、血流信息、瓣膜位置及血栓狀態(tài)，引導(dǎo)導(dǎo)絲、導(dǎo)管等介入器材在擴(kuò)張、扭曲、閉塞的血管中順利穿行，避免器材進(jìn)入淺靜脈、血管內(nèi)膜下的夾層內(nèi)或血管外，保障了手術(shù)安全。

但超聲作為監(jiān)測(cè)工具仍有一定的局限性：①由于骨骼、肌肉、氣體對(duì)血管有遮擋效果，超聲掃查盆腔髂靜脈、下腔靜脈有時(shí)顯示困難，超聲偽像干擾較明顯，降低了圖像質(zhì)量，對(duì)超聲引導(dǎo)濾器置入、評(píng)估靜脈通暢情況可能有一定影響；②超聲掃查顯示范圍局限，血管空間關(guān)系不易顯示，需不斷移動(dòng)探頭顯示血管完整結(jié)構(gòu)，依賴超聲醫(yī)師操作技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)；③檢查方法及儀器調(diào)節(jié)對(duì)診斷或引導(dǎo)效果有明顯影響。

綜上所述，彩色多普勒超聲在引導(dǎo)急性DVT 患者PMT 治療中具有安全、有效、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，在術(shù)后可準(zhǔn)確評(píng)估其療效，具有重要的臨床價(jià)值。