靳子娟 李 云 朱 軍 趙 然 楊 鵬△

（1 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，唐山 063000；2 華北理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，曹妃甸 063210）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，根據(jù)病人情況及病情程度，可選擇不同的治療方法，其中經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)(percutaneous microballoon compression, PMC)因其微創(chuàng)、重復(fù)性好而備受歡迎。PMC 是由Mullan 等[1]在1983 年提出的一種治療頑固性三叉神經(jīng)痛的手術(shù)方式，通過(guò)充盈球囊壓迫半月節(jié)造成神經(jīng)的機(jī)械性損傷，從而達(dá)到治療的目的。術(shù)中球囊充盈容積一般在0.4～1 ml，壓迫時(shí)間為1.5～2.5 min。球囊呈“梨形”提示手術(shù)預(yù)后良好[2,3]。顱底卵圓孔為該術(shù)式的必經(jīng)之路，對(duì)于顱底解剖結(jié)構(gòu)正常者采用該術(shù)式通常術(shù)程順利且可以取得良好的治療效果，對(duì)于顱底解剖結(jié)構(gòu)異常者則不然。2022 年7 月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)收治1 例卵圓孔解剖結(jié)構(gòu)異常病例，旨在為類似病例提供治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.一般資料

病例：女性，63 歲，主因右側(cè)面部間斷性疼痛2 年，于2022 年7 月1 日入院。疼痛以口角處疼痛為著，呈刀割樣，口服卡馬西平癥狀可緩解。入院查體：體溫：36.5℃，脈搏：64 次/分，呼吸：18次/分，血壓：127/80 mmHg。其余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。2020 年9 月16 日曾在唐山市某醫(yī)院行射頻手術(shù)治療，半年后再次復(fù)發(fā)。病人既往高血壓病史10 余年，血壓最高可達(dá)180/110 mmHg，口服苯磺酸左氨氯地平片2.5 mg，每日1 次，血壓控制可。完善術(shù)前相關(guān)檢查：載脂蛋白A1.90 g/L（參考范圍：1.2～1.76）；總膽固醇6.04 mmol/L（參考范圍：2.7～5.2）；低密度脂蛋白膽固醇3.44 mmol/L（參考范圍：2.07～3.37）；人血漿脂蛋白磷脂酶A2 定量測(cè)定482 ng/ml（參考范圍：＜ 150）。其余術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)均在參考值范圍內(nèi)，身體狀況可耐受開顱手術(shù)。完善顱底薄層CT (1 mm)及頭部MRI 檢查，評(píng)估病人卵圓孔情況及三叉神經(jīng)根受責(zé)任血管壓迫情況。病人無(wú)顱內(nèi)占位性病變，顱底條件適合PMC。向病人及家屬說(shuō)明病情及治療選擇方案，病人表示懼怕開顱手術(shù)，并接受PMC 術(shù)后出現(xiàn)的面部麻木，且病人為復(fù)發(fā)病例，綜合分析選擇行PMC。術(shù)中在C 形臂X 光引導(dǎo)下將14 號(hào)穿刺針自口角旁約2.5 cm 處穿刺至卵圓孔，去除針芯，放入4 號(hào)Fogarty 導(dǎo)管并使其尖端超過(guò)穿刺針尖12～14 mm，注射造影劑0.6 ml 充盈球囊[4]。該病例球囊充盈順利但維持困難：球囊充盈約30 s 即爆裂，術(shù)中總計(jì)爆裂6 根球囊導(dǎo)管，最后一次球囊壓迫時(shí)間約1.5 min，病人全身麻醉清醒后疼痛消失。術(shù)后再次查看病人顱底薄層CT (1 mm)，發(fā)現(xiàn)病人顱底內(nèi)面卵圓孔邊緣有一小骨刺（見圖1A-F）。

圖1 手術(shù)相關(guān)病例資料

2.討論

三叉神經(jīng)痛是一種常見的神經(jīng)外科疾病。三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術(shù)因其微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性強(qiáng)且手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行降低了病人對(duì)手術(shù)的恐懼而越來(lái)越受到廣大病人的青睞[5]。卵圓孔為該術(shù)式的必經(jīng)之路[6]。對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)正常的病例，可以通過(guò)常規(guī)的手術(shù)方式幫助病人解決疼痛。正常人的卵圓孔邊緣光滑，我科使用PMC 治愈三叉神經(jīng)痛病人約500 例，首次出現(xiàn)因卵圓孔邊緣骨刺而導(dǎo)致充盈的球囊多次爆裂的情況。然而，對(duì)于自身解剖結(jié)構(gòu)存在異常的病例，常規(guī)的手術(shù)方式則會(huì)進(jìn)展不順利，或因不能從根本上解決問(wèn)題而達(dá)不到預(yù)期的手術(shù)效果，或雖可使疼痛暫時(shí)緩解，但容易復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)外也罕見該類報(bào)道[7～9]。

該病例是1 例解剖結(jié)構(gòu)存在異常的病例。該病人顱底內(nèi)面卵圓孔邊緣存在骨刺，可能會(huì)刺激三叉神經(jīng)而引起疼痛，且詢問(wèn)病史，病人疼痛以口角為著，三叉神經(jīng)第三支恰好自卵圓孔出顱，解剖結(jié)構(gòu)與病人癥狀相符。病人曾行射頻手術(shù)治療，術(shù)后半年疼痛再次復(fù)發(fā)，因當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)顱底內(nèi)面卵圓孔邊緣存在骨刺，并未解決骨刺問(wèn)題，再次復(fù)發(fā)不排除骨刺刺激的因素。

PMC治療三叉神經(jīng)痛中國(guó)專家共識(shí)（2022 版）[10]指出近年來(lái)球囊壓迫時(shí)間呈明顯縮短趨勢(shì)，對(duì)首次接受治療的病人，推薦壓迫時(shí)間為1～2 min，對(duì)于復(fù)發(fā)病人壓迫時(shí)間可延長(zhǎng)至2～3 min，應(yīng)翔等[3]更傾向于壓迫1.5～3 min。該病例雖因充盈的球囊導(dǎo)管不能維持而達(dá)不到推薦的壓迫時(shí)長(zhǎng)，但為了盡可能達(dá)到預(yù)期的手術(shù)效果，術(shù)者在術(shù)中多次重復(fù)該操作，共計(jì)爆裂6 根球囊導(dǎo)管，且最后一次球囊壓迫時(shí)間約1.5 min，接近共識(shí)推薦的壓迫時(shí)長(zhǎng)。因此雖然術(shù)中球囊維持困難，但病人的疼痛術(shù)后得以控制。

該病例實(shí)屬罕見，在病例處理上存在很多不足之處。雖在術(shù)后發(fā)現(xiàn)了卵圓孔邊緣存在骨刺這一解剖異常，但并未在術(shù)中著重解決這一問(wèn)題，且術(shù)后再次復(fù)查顱底CT，發(fā)現(xiàn)骨刺并未在術(shù)中隨著球囊的多次爆裂而斷裂，若疼痛與骨刺刺激相關(guān)，則病人術(shù)后再次復(fù)發(fā)的可能性較解剖結(jié)構(gòu)正常者大。該病人術(shù)后半年復(fù)查疼痛未復(fù)發(fā)，僅遺留右側(cè)面部輕微麻木，我們將繼續(xù)隨訪并報(bào)道。

綜上所述，在治療三叉神經(jīng)痛時(shí)要仔細(xì)查看病人顱底薄掃CT，排除自身發(fā)育異常的情況，從而為病人設(shè)計(jì)更加個(gè)體化和有效的治療方案。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。