傅增輝 金 艷 林再紅 姜 巖 杜 姝 劉 晶 張廣萍 劉 旸 于繪麗

（ 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，齊齊哈爾 161002）

偏頭痛是一種原發(fā)性頭痛，常表現(xiàn)為雙或單側(cè)的發(fā)作性中重度搏動樣頭痛，是全世界青年殘疾的主要原因，被列為全球因殘疾而影響日常生活功能的第六大原因[1]。慢性偏頭痛(chronic migraine,CM)從發(fā)作性偏頭痛遷延而來，是一種最常見的慢性頭痛，其特點(diǎn)是頭痛發(fā)作頻繁，每月至少有15天頭痛。慢性偏頭痛與偏頭痛相比，合并癥比率更高、疾病負(fù)擔(dān)更重，給病人和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。據(jù)報道，許多慢性疼痛疾病的預(yù)后受到焦慮或抑郁等心理因素的影響，特別是抑郁癥和慢性疼痛之間的關(guān)系得到廣泛的研究，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀與更高水平的疼痛強(qiáng)度以及更差的預(yù)后之間存在關(guān)聯(lián)[3]。軀體化癥狀的主要特征為多種、反復(fù)出現(xiàn)且經(jīng)常變化的軀體不適，醫(yī)學(xué)檢查卻不能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)身體疾病的證據(jù)，近年來，有學(xué)者提出慢性疼痛在一定程度上與軀體化癥狀密切相關(guān)[4]。一項(xiàng)來自伊朗的研究報道，偏頭痛病人軀體化癥狀評分、疼痛行為評分和疼痛依從性均高于健康志愿者[5]。本研究通過問卷量表對CM 病人的軀體化癥狀、焦慮、抑郁與睡眠狀況進(jìn)行評價，分析CM 病人軀體化癥狀與焦慮、抑郁、睡眠情況等危險因素的關(guān)系，為CM 病人心理狀態(tài)評價和進(jìn)一步干預(yù)提供研究依據(jù)。

方 法

1.一般資料

本研究通過齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院倫理委員會審核[倫理批號（齊）倫審2022-37 號]，符合中國臨床研究的倫理學(xué)要求，病人及家屬均簽署知情同意書。連續(xù)入組2022 年1 月至2023 年2 月齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院門診就診和住院的278 例CM 病人為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲，經(jīng)2 名主任醫(yī)師診斷為CM，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《國際頭痛疾病分類》第三版[6]；（2）發(fā)作頻率每月15 天及以上，且持續(xù)3 個月及以上；（3）至少5 次頭痛發(fā)作符合①～③項(xiàng)的條件：①頭痛持續(xù)4～72 h（未經(jīng)治療或治療失?。虎陬^痛癥狀符合單側(cè)性、搏動性、日?；顒涌烧T發(fā)和中重度頭痛中的2 項(xiàng)；③頭痛發(fā)作時伴有惡心、嘔吐、畏光和畏聲中的1 項(xiàng)；（4）經(jīng)矯正后無明顯視力、語言或聽力障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：受教育年限6 年及以下（未接受初中階段教育）；嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病或既往顱腦手術(shù)史者；伴隨嚴(yán)重臟器功能障礙者；先天性精神障礙者；合并認(rèn)知功能障礙者；有酒精依賴或藥物濫用史。

2.檢測指標(biāo)

參與研究人員均行相關(guān)量表工具的培訓(xùn)，選擇合適的時間發(fā)放調(diào)查問卷。發(fā)放前向研究對象解釋研究目的及意義。當(dāng)場發(fā)放、回收問卷并即刻檢查問卷質(zhì)量，若有漏項(xiàng)或其他影響問卷質(zhì)量的問題，請研究對象及時補(bǔ)充和修改。

（1）軀體化癥狀自評量表(self-rating somatic symptom scale, SSS)[7]：用于對病人的軀體化癥狀的自評評價，該量表包括20 個條目組成，每個條目分4 級（1～4 分），分?jǐn)?shù)越高說明軀體化癥狀越重，按全國常模結(jié)果，SSS 總分≥40 分時考慮軀體化癥狀篩查陽性。

（2）廣泛性焦慮障礙量表-7 (generalized anxiety disorder-7, GAD-7)[8]：用于對病人焦慮癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行篩查和評估，該量表包括7 個條目，每個條目分4 級 （0～3 分），分?jǐn)?shù)越高說明焦慮癥狀越重，GAD-7 總分在0～4 分為無焦慮，5～9 分為輕度焦慮，10～14 分為中度焦慮，≥15 分為重度焦慮。

（3）病人健康問卷-9 (9 patient health questionnaire-9, PHQ-9)[9]：廣泛用于臨床篩查和研究中的抑郁癥狀的評估，該量表包括9 個條目，每個條目分4 級 （0～3 分），分?jǐn)?shù)越高說明抑郁癥狀越重，PHQ-9 總分≥10 是具有臨床意義的抑郁個體推薦閾值。

（4）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 (Pittsburgh sleep quality index, PSQI)[10]：用于評定病人的睡眠質(zhì)量，包含18 個子項(xiàng)組成7 個部分（入睡時間、睡眠頻率、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、睡眠時間、睡眠藥物和日間功能），總得分在0～2l 分之間，睡眠質(zhì)量隨得分升高而越嚴(yán)重。

（5）數(shù)字分級評分法 (numerical rating scale, NRS)評分[11]：用于評價偏頭痛病人頭痛程度，0 分為無痛，10 分為最嚴(yán)重的疼痛。根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度劃分為3 個等級，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為嚴(yán)重疼痛。

（6）偏頭痛失能程度量表 (migraine disability assessment, MIDAS)[12]：用于偏頭痛病人頭痛失能狀況的自評，包括學(xué)校學(xué)習(xí)或單位工作、家庭工作或家務(wù)、家庭或社會休閑活動等3 個維度。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Graphpad Prism 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理資料。符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)分析；多因素分析采用多元線性回歸分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.CM 病人合并軀體化癥狀的分布情況

本研究共納入278 例資料完整、年齡≥18 歲的CM 病人，其中男性122 例、女性156 例，年齡19～75 歲，平均年齡 (39.6±12.3) 歲。所有入選偏頭痛病人中，SSS 量表評估總分為 (42.0±9.3) 分，除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，前5 位軀體癥狀分別為疲勞乏力 (85.96%)、睡眠問題 (83.07%)、消化系統(tǒng)癥狀(82.36%)、心血管癥狀 (81.64%) 和泌尿系統(tǒng)癥狀(73.72%)，見圖1。

圖1 CM 病人的各項(xiàng)軀體癥狀發(fā)生率分布圖Fig.1 Distribution of the incidence of various physical symptoms in patients with CM

2.CM 病人軀體化癥狀的臨床特征

根據(jù)SSS 總分≥40 分時考慮軀體化癥狀篩查陽性[7]，有150 例病人SSS 量表篩查呈陽性，陽性率為53.96%。與128 例SSS 陰性CM 病人相比，合并軀體化癥狀的CM 病人具有較高的受教育年限、更高的頭痛程度評分、較長的頭痛持續(xù)時間、更頻繁的發(fā)作頻率、較長的頭痛病程和更高的失能程度評分 (P＜ 0.05)；SSS 陰性和SSS 陽性CM 病人在年齡、性別和BMI 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見表1）。

3.伴有軀體化癥狀CM 病人焦慮、抑郁和睡眠狀況

與SSS 陰性CM 病人相比，軀體化癥狀陽性的CM 病人焦慮評分、抑郁評分和睡眠評分明顯升高(P＜ 0.05)，但焦慮評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見表2）。

表2 SSS 陰性和SSS 陽性CM 病人焦慮、抑郁和睡眠狀況比較Table 2 Comparison of anxiety, depression, and sleep status between SSS negative and SSS positive CM patients

4.不同程度疼痛的CM 病人者軀體化癥狀、焦慮、抑郁狀況

根據(jù)NRS 評分結(jié)果，按照頭痛的疼痛程度將病人分為輕度疼痛74 例、中度疼痛113 例和重度疼痛91 例CM 病人，軀體化癥狀評分、焦慮評分和抑郁評分在不同程度頭痛的CM 病人（P＜ 0.05，見表3），表現(xiàn)為隨CM 病人疼痛程度增加，軀體化癥狀評分、焦慮評分和抑郁評分均逐級增加。

表3 不同程度頭痛的CM 病人軀體化癥狀、焦慮、抑郁狀況比較Table 3 Comparison of somatization symptoms, anxiety and depression, status among CM patients with different degrees of headache

5.CM 病人軀體化癥狀的單險因素分析

CM 病人軀體化癥狀的影響因素有受教育年限、頭痛程度評分、頭痛持續(xù)時間、發(fā)作頻率、病程、失能程度評分、焦慮評分、抑郁評分、睡眠評分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)；而年齡、性別、BMI 和吸煙對CM 病人軀體化癥狀無影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見表4）。

表4 不同因素下CM 病人軀體化癥狀評分比較Table 4 Comparison of somatic symptom scores in patients with CM under different factors

6.CM 病人軀體化癥狀的危險因素分析

相關(guān)性分析提示，CM 病人軀體化癥狀與受教育年限(r= 0.236,P= 0.026)、頭痛程度評分(r= 0.154,P= 0.002)、頭痛持續(xù)時間(r= 0.264,P= 0.017)、發(fā)作頻率(r= 0.416,P= 0.000)、病程(r= 0.270,P=0.010)、失能程度評分(r= 0.371,P= 0.001)、焦慮評分(r= 0.472,P= 0.000)、抑郁評分(r= 0.361,P=0.001)、睡眠評分(r= 0.306,P= 0.002)均具有相關(guān)性。以因變量軀體化癥狀評分為Y，X1：受教育年限、X2：頭痛程度評分、X3：頭痛持續(xù)時間、X4：發(fā)作頻率、X5：病程、X6：失能程度評分、X7：焦慮評分、X8：抑郁評分和X9：睡眠評分進(jìn)入回歸方程，Y = 3.782 + 1.033 X1+ 3.069 X2+ 1.426 X3+ 1.848 X4+1.116 X5+ 2.616 X6+1.819 X7+ 1.848 X8+ 2.616 X9，結(jié)果顯示，頭痛程度評分、頭痛持續(xù)時間、發(fā)作頻率、病程、失能程度評分、焦慮評分、抑郁評分和睡眠評分是CM 病人軀體化癥狀的危險因素（見表5）。

表5 CM 病人軀體化癥狀評分的多元線性回歸分析Table 5 Multiple linear regression analysis of somatization symptom scores in patients with CM

討 論

偏頭痛不僅是一種疼痛類疾病，還伴隨一系列非頭痛癥狀，可能發(fā)生在頭痛之前、頭痛發(fā)生期間或者頭痛之后，這些癥狀可能包括情緒和認(rèn)知功能變化以及疲勞等，隨著對偏頭痛研究的逐漸深入，醫(yī)療人員逐漸認(rèn)識到這些癥狀。偏頭痛和抑郁癥伴發(fā)的證據(jù)是基于大量臨床、流行病學(xué)和家族相關(guān)性研究而得出的，有研究報道，對社區(qū)樣本中偏頭痛和抑郁癥的系統(tǒng)研究也得出偏頭痛和抑郁癥之間的密切相關(guān)性[13]。在本研究中，CM 病人抑郁評分較高，且與CM 病人軀體化癥狀相關(guān)聯(lián)。軀體化、焦慮、抑郁和人格障礙是許多慢性頭痛病人的共同特征，但各項(xiàng)研究表明，許多復(fù)發(fā)性頭痛病人的情緒軀體化是疾病的重要原因之一[14]。軀體化是情緒轉(zhuǎn)化為軀體問題或抱怨的發(fā)展、惡化，給病人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和整個社會帶來巨大負(fù)擔(dān)，軀體化同時也是殘疾、勞動能力下降的主要原因[4]。在本研究中，CM 病人伴發(fā)軀體化癥狀形式較為多樣，發(fā)生率較高，軀體化癥狀評分陽性的病人頭痛失能程度更高，軀體化癥狀可能與頭痛相互促進(jìn)加重病人的工作、生活能力喪失。

在本研究中，消化系統(tǒng)癥狀、心血管癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀、肌肉酸痛和肢體麻木等軀體化癥狀在CM 病人中發(fā)生率較高，而焦慮水平是CM 病人軀體化癥狀的危險因素。焦慮、抑郁以及慢性疼痛會引起腎上腺素、去甲腎上腺素和5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常，導(dǎo)致平滑肌收縮，進(jìn)而引起血管收縮、胃腸道、氣管、膀胱的急性或慢性痙攣，在臨床上病人則表現(xiàn)為心血管癥狀、偏頭痛、腸易激綜合征、高血壓、尿頻和支氣管哮喘等[15,16]。Altamura 等[17]研究認(rèn)為，在腸易激綜合征與偏頭痛病人中，平滑肌緊張是普遍存在的病理狀態(tài)。Richardson 等[18]報道，平滑肌緊張、橫紋肌緊張和認(rèn)知知覺在焦慮情緒中相互協(xié)調(diào)，當(dāng)焦慮主要影響橫紋肌時，平滑肌或認(rèn)知知覺相對放松，此時病人會表現(xiàn)出明顯的肌肉酸痛等癥狀。另外，當(dāng)焦慮主要影響認(rèn)知知覺時，病人會表現(xiàn)出肢體麻木等癥狀[18]。

在本研究中，隨頭痛嚴(yán)重程度升高，CM 病人軀體化癥狀評分亦增加，重度頭痛病人軀體化癥狀評分最高。有研究認(rèn)為，慢性疼痛由中樞致敏維持，中樞致敏是一種突觸可塑性現(xiàn)象，疼痛損傷后中樞疼痛通路的神經(jīng)元反應(yīng)性增強(qiáng)[19]。疼痛的感知通常與神經(jīng)炎癥有關(guān)，炎癥是軀體感覺、免疫、神經(jīng)元、自主神經(jīng)和病原體等的復(fù)雜生物反應(yīng)[20]。證據(jù)表明，神經(jīng)炎癥是慢性疼痛病的重要基礎(chǔ)，原發(fā)性頭痛、胸痛、腰背痛和盆腔痛與感覺、炎癥和精神心理領(lǐng)域有關(guān)的報道越來越多。慢性頭痛病人體內(nèi)腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺水平升高，而兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶 (catechol-Omethyl transferase, COMT) 活性降低，對刺激的反應(yīng)增加、疼痛發(fā)作頻繁[21]。本研究認(rèn)為，“中樞致敏”和“神經(jīng)炎癥”理論能夠在病理生理學(xué)上解釋CM 病人伴發(fā)軀體化癥狀的原因，兩者可能相互伴隨、相互影響，但具體機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究。

在本研究中，疲勞癥狀是CM 病人除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外最易伴發(fā)的軀體化癥狀。疲勞是一種模糊的多因素癥狀，受到睡眠和喚醒、全身健康、情緒和其他外源性因素的影響。雖然，已經(jīng)有學(xué)者認(rèn)識到疲勞是偏頭痛的主要特征，Salwen-Deremer 等[22]報道，疲勞與睡眠障礙有關(guān)，并且已經(jīng)認(rèn)識到疲勞與睡眠在生理機(jī)制具有共同的通路，此外，睡眠中斷或睡眠不足是常見的偏頭痛誘發(fā)因素。一項(xiàng)基于包括卡羅林斯卡嗜睡量表、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)和疲勞嚴(yán)重程度量表在內(nèi)的3 份問卷的社區(qū)調(diào)查中，大約60%以上的偏頭痛病人有病理性疲勞[23]。偏頭痛與情緒、疲勞狀態(tài)下大腦區(qū)域之間的通路涉及多巴胺、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)[24]，可能在偏頭痛與情緒、疲勞狀態(tài)之間起關(guān)鍵的協(xié)調(diào)作用。

Luvsannorov 等[25]研究報道，低文化水平或文盲偏頭痛患病率較低，具有較高文化水平的人群更能有效應(yīng)對偏頭痛。在本研究中，受教育年限較長的CM 偏頭痛病人軀體化癥狀水平高于受教育程度較短的病人，這似乎與既往研究結(jié)果不一致，進(jìn)一步危險因素分析發(fā)現(xiàn)受教育年限并非CM 偏頭痛病人軀體化癥狀的危險因素，受教育水平較高可能會過分關(guān)注軀體的各種癥狀，導(dǎo)致本研究中的結(jié)果。此外，軀體化癥狀的患病率一般被認(rèn)為是女性高于男性，女性更容易伴發(fā)軀體形式障礙[4]，但本研究中伴有軀體化癥狀的陽性CM 病人與陰性CM 病人性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮到偏頭痛患病率在性別上有一定差異，男性患病率低于女性。本研究所納入研究對象的性別比例也得到印證，而偏頭痛在性別上的患病率差異可能是導(dǎo)致CM 病人性別間軀體化癥狀患病率無差異的原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，CM 病人伴隨軀體化癥狀較為普遍，疼痛程度評分、頭痛持續(xù)時間、發(fā)作頻率、病程、失能程度評分、焦慮評分、抑郁評分和睡眠評分是CM 病人軀體化癥狀的影響因素。對CM 病人的情緒評估應(yīng)該像體格檢查和輔助檢查一樣重要，對確診軀體化癥狀的CM 病人制訂有針對性的篩查及預(yù)防，并控制危險因素，可能會明顯改善其頭痛、睡眠障礙等多種癥狀。

本研究存在的局限性：收集的CM 病人樣本量偏少，可能影響最終的結(jié)果；本研究采用橫斷面設(shè)計(jì)，在這一個階段內(nèi)，無法闡釋CM 病人高水平的軀體化癥狀是否由抑郁和焦慮導(dǎo)致的結(jié)果，或者伴隨的軀體癥狀是否為抑郁和焦慮發(fā)展的危險因素；另外，CM 病人軀體化癥狀的分析結(jié)果僅限于SSS量表內(nèi)的20 個項(xiàng)目，目前尚無針對CM 病人應(yīng)用的軀體化癥狀量表，SSS 量表的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀項(xiàng)目包括頭痛、頭脹和腦鳴等，可能影響最終結(jié)果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。