高 雅，常豐華，封全靈

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科（鄭州 450000）

子宮縱隔是女性子宮發(fā)育異常中最常見的一種類型，約占所有病例的55%[1]。胚胎在發(fā)育過程中受原始性腺的分化、發(fā)育及管道腔化等因素影響，導(dǎo)致子宮縱隔的發(fā)生。女性生育力的降低和不良生殖結(jié)局與子宮縱隔的存在密切相關(guān)，其中反復(fù)流產(chǎn)最為常見[2]。宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)（transcervical resection of septum，TCRS）具有安全、微創(chuàng)、有效的特點(diǎn)，是手術(shù)矯正子宮縱隔的首選方法，能夠明顯改善妊娠結(jié)局[3]，但是，目前對(duì)于子宮縱隔是否進(jìn)行手術(shù)仍存在爭議。本研究旨在分析并比較不孕、既往有妊娠史或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者行宮腔鏡下TCRS 術(shù)后妊娠結(jié)局，評(píng)估子宮縱隔對(duì)妊娠的影響及宮腔鏡下TCRS 的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年1 月至2021 年1 月因子宮縱隔于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院就診并行TCRS 且成功隨訪的145 例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)三維彩超、宮腔鏡檢查、磁共振或子宮輸卵管造影診斷為子宮縱隔；②處于育齡期并有生育愿望；③無重要臟器的重大疾?。虎芎炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無生育需求；②合并子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉，雙側(cè)輸卵管梗阻和宮腔粘連所致流產(chǎn)或不孕；③合并麻醉禁忌癥或其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎苣蟹揭蛩厮虏辉泻土鳟a(chǎn)；⑤有2 次及以上縱隔手術(shù)史；⑥未完成隨訪。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過（2018016），并獲得患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后行常規(guī)宮腔鏡術(shù)前檢查，手術(shù)均選擇月經(jīng)干凈后3～7 天內(nèi)進(jìn)行，術(shù)前1 h 給予一次性宮頸擴(kuò)張棒軟化宮頸。手術(shù)過程中患者取頭低臀高位、截石位，均采用全麻，使用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸至10.5 號(hào)，將子宮腔鏡電切器置入，使用針狀電極自縱隔尖端開始橫行左右交替切開至縱隔基底部，觀察宮腔形態(tài)是否恢復(fù)至正常，雙側(cè)輸卵管開口及雙側(cè)宮角是否顯示清晰。有超聲監(jiān)測(cè)時(shí)，可在超聲監(jiān)測(cè)下觀察宮底肌層厚度。術(shù)畢，將交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉宮腔內(nèi)注射后放置宮腔水囊（水囊注水5 mL），術(shù)后3 天取出宮腔水囊，同時(shí)在超聲監(jiān)測(cè)下放置宮內(nèi)節(jié)育器一枚，術(shù)后第2 天口服雌孕激素，周期2 個(gè)月。術(shù)后2 個(gè)月取出宮腔節(jié)育器，必要時(shí)行宮腔鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

通過查閱患者電子病歷，收集患者的基本信息、診斷方式、手術(shù)情況、術(shù)后妊娠情況 （包括首次妊娠時(shí)間、妊娠次數(shù)、流產(chǎn)、異位妊娠、分娩方式）、近遠(yuǎn)期并發(fā)癥等臨床資料。術(shù)后隨訪時(shí)將145 例患者根據(jù)孕產(chǎn)史劃分為不孕患者、既往妊娠史患者和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史患者，不孕患者指既往無妊娠史者，既往妊娠史患者指既往有妊娠史、自然流產(chǎn)≤1 次的患者；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史患者指2 次或2 次以上妊娠失敗患者[4]。按照1988 年美國生育協(xié)會(huì)（American Fertility Society, AFS）修訂的女性生殖器官發(fā)育異常分類系統(tǒng)，將縱隔子宮劃分為完全性（a）及部分性（b）兩個(gè)亞型[5]。術(shù)后若曾有過妊娠史但而后未實(shí)施避孕超過1 年以上未懷孕者，則被診斷為繼發(fā)性不孕[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 27.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

145 例子宮縱隔患者的年齡20～40 歲，平均年齡（28.61±4.10）歲；體重40～105 kg，平均體重（60.34±10.41）kg；術(shù)前子宮縱隔長度13～63 mm，平均長度（28.77±15.00）mm。

2.2 術(shù)前診斷方式的選擇

在145 例子宮縱隔患者中，術(shù)前有74 例通過單純?nèi)S陰道超聲確診，63 例通過三維陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查確診，6 例通過三維陰道超聲聯(lián)合子宮輸卵管造影確診，2 例通過三維陰道超聲、宮腔鏡檢查及子宮輸卵管造影三者聯(lián)合確診。四組診斷方式的診斷準(zhǔn)確率兩兩之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 術(shù)前診斷方式的選擇及準(zhǔn)確率Table 1. Selection and accuracy of preoperative diagnostic methods

2.3 手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥

145 例患者均一次性完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間19～85 分鐘，平均手術(shù)時(shí)間（29.41±11.37）分鐘，術(shù)中平均出血量（5.63±3.64）mL，平均住院時(shí)間（7.43±2.00）天。TCRS 術(shù) 后1 例（0.69%）患者出現(xiàn)宮腔感染，5 例（3.45%）出現(xiàn)宮腔粘連，未發(fā)生子宮穿孔、空氣栓塞、水中毒、妊娠子宮破裂及宮頸機(jī)能不全等并發(fā)癥。

2.4 手術(shù)前后妊娠結(jié)局比較

對(duì)145 例患者術(shù)后隨訪3～24 個(gè)月。 術(shù)后3～6 個(gè)月34 例（28.57%）患者獲得妊娠，術(shù)后6～12 個(gè)月42 例（35.29%）獲得妊娠，術(shù)后12～18 個(gè)月36 例（30.25%）獲得妊娠，術(shù)后18～24 個(gè)月7 例（5.88%）獲得妊娠。術(shù)后共119例（82.07%）患者獲得妊娠，總計(jì)妊娠次數(shù)為132 次；術(shù)前107 例（73.79%）患者獲得妊娠，總計(jì)妊娠次數(shù)為194 次。與術(shù)前相比，術(shù)后獲得妊娠人數(shù)與活產(chǎn)人數(shù)增加，總計(jì)妊娠次數(shù)與流產(chǎn)次數(shù)降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后分娩方式中剖宮產(chǎn)率高于順產(chǎn)率，見表2。

表2 總體患者、既往妊娠史組及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組患者手術(shù)前后妊娠結(jié)局（n，%）Table 2. The pregnancy outcomes of the overall patients, the previous pregnancy history group and the recurrent miscarriage group before and after surgery (n, %)

根據(jù)孕產(chǎn)史將145 例患者分為不孕組（38例）、既往妊娠史組（70 例）、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組（37例）。不孕組中25 例（ 65.79%）獲得妊娠，但仍有13 例（34.21%）不孕，與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），累計(jì)妊娠28 次，其中流產(chǎn)3 次（10.71%）、剖宮產(chǎn)15 次（53.57%）、順產(chǎn)10 次（35.71%），分娩胎兒均為活產(chǎn)。既往妊娠史組有10 例術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性不孕，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組中有3 例出現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)性不孕。與術(shù)前相比，TCRS 可降低既往妊娠史組和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組患者流產(chǎn)率，提高活產(chǎn)率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 不同類型縱隔子宮手術(shù)前后妊娠結(jié)局比較

術(shù)前完全子宮縱隔組患者中有23 例（43.40%）不孕患者，不全子宮縱隔組中有15例（16.30%）不孕患者，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。術(shù)前兩組流產(chǎn)率、異位妊娠率、順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及活產(chǎn)率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但不全縱隔子宮流產(chǎn)率（85.03%）高于完全縱隔子宮流產(chǎn)率（80.85%），見表3。術(shù)后完全子宮縱隔組及不全子宮縱隔組較術(shù)前流產(chǎn)率下降，活產(chǎn)率提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。術(shù)后完全子宮縱隔組患者中有15 例（ 28.30%）不孕患者，不全子宮縱隔組中有11 例（11.96%）不孕患者，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.013），術(shù)后完全縱隔患者不孕率下降較為明顯。術(shù)后兩組流產(chǎn)率、異位妊娠率、剖宮產(chǎn)及活產(chǎn)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），完全縱隔患者順產(chǎn)率低于不全子宮縱隔患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 術(shù)前完全縱隔子宮和不全縱隔子宮妊娠結(jié)局比較（n，%）Table 3. Comparison of pregnancy outcomes between complete and incomplete septate uterus before surgery（n，%）

表4 術(shù)后完全縱隔子宮和不全縱隔子宮妊娠結(jié)局比較（n，%）Table 4. Comparison of postoperative pregnancy outcomes between complete and incomplete septate uterus（n，%）

2.6 術(shù)后妊娠結(jié)局的影響因素分析

術(shù)后妊娠的自然流產(chǎn)次數(shù)、月經(jīng)經(jīng)期、月經(jīng)周期、術(shù)前子宮縱隔長度及術(shù)后子宮縱隔長度與未妊娠患者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而年齡在術(shù)后妊娠組和不孕組中存在顯著差異（P＜0.05），妊娠組的年齡小于不孕組。將術(shù)后是否妊娠作為因變量（妊娠=1，非妊娠=0），年齡、自然流產(chǎn)次數(shù)、月經(jīng)經(jīng)期、月經(jīng)周期、術(shù)前子宮縱隔長度、及術(shù)后子宮縱隔長度作為自變量，Logistic 多因素分析結(jié)果顯示，年齡是導(dǎo)致術(shù)后不孕的危險(xiǎn)因素[OR=4.796，95%CI（1.916，12.007），P＜0.001]，見表5。

表5 術(shù)后獲得妊娠組和不孕組的影響因素分析（± s）Table 5. Analysis of influencing factors in preganancy group and infertility group (± s)

表5 術(shù)后獲得妊娠組和不孕組的影響因素分析（± s）Table 5. Analysis of influencing factors in preganancy group and infertility group (± s)

指標(biāo) 妊娠組（n=119） 不孕組（n=26） t值 P值年齡（歲） 27.99 ± 3.93 31.42 ± 3.79 4.06 ＜0.001自然流產(chǎn)次數(shù)（次） 1.10 ± 0.62 1.15 ± 1.43 0.163 0.871月經(jīng)經(jīng)期（天） 6.21 ± 2.36 6.07 ± 1.28 0.236 0.814月經(jīng)周期（天） 33.09 ± 7.07 32.33 ± 8.86 0.367 0.715術(shù)前子宮縱隔長度（mm） 28.71 ± 15.77 25.27 ± 15.60 1.009 0.315術(shù)后子宮縱隔長度（mm） 4.78 ± 1.78 5.57 ± 1.78 1.476 0.146

3 討論

子宮縱隔通常被認(rèn)為是在胚胎第20 周之前連接兩個(gè)腎旁管的組織吸收失敗的結(jié)果。子宮縱隔患者的不孕及流產(chǎn)發(fā)生率高于正常女性，這可能與子宮發(fā)育異常、子宮腔形狀不規(guī)則、子宮腔體積小、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良有關(guān)，進(jìn)而影響受精卵著床或胚胎發(fā)育[7-8]。對(duì)于子宮縱隔，目前臨床上常用的術(shù)前診斷方式為宮腔鏡、腹腔鏡、超聲檢查、磁共振和子宮輸卵管造影[9]。本研究以宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合檢查作為診斷先天性子宮發(fā)育異常的“金標(biāo)準(zhǔn)”。145 例患者術(shù)前均進(jìn)行三維陰超檢查，多普勒彩色超聲檢查具有無創(chuàng)、價(jià)格低廉、準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)，因此成為臨床上診斷縱隔子宮應(yīng)用最廣的輔助檢查[10]。聯(lián)合輔助檢查的準(zhǔn)確率高于單純?nèi)S陰超檢查，為了降低臨床誤診率，必要時(shí)患者可接受宮腔鏡檢查或多種輔助檢查。針對(duì)子宮縱隔的治療，從傳統(tǒng)的腹式切除子宮縱隔到目前金標(biāo)準(zhǔn)方法即宮腔鏡下TCRS的發(fā)展，可令術(shù)者直觀地看到宮腔形態(tài)，從而降低誤診率。宮腔鏡術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，僅切除少量縱隔組織，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較少，術(shù)中出血量大大減少，住院時(shí)間也明顯縮短[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡下TCRS 術(shù)后2～3 個(gè)月宮腔形態(tài)及妊娠條件得到恢復(fù)，患者即可嘗試妊娠[12]。本研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后最早妊娠時(shí)間為術(shù)后3 個(gè)月，與既往研究一致。但TCRS 術(shù)后會(huì)出現(xiàn)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，需要引起術(shù)者關(guān)注[13]，本研究術(shù)后1 例患者出現(xiàn)宮腔感染、5 例出現(xiàn)宮腔粘連。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后獲得妊娠人數(shù)與活產(chǎn)人數(shù)增加，累計(jì)妊娠次數(shù)與流產(chǎn)次數(shù)降低。TCRS 可提高不孕患者獲得妊娠的比例，降低既往妊娠史組及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組患者的流產(chǎn)率，提高活產(chǎn)率。術(shù)前完全子宮縱隔組患者發(fā)生不孕的可能性更高，而術(shù)后完全子宮縱隔和不全子宮縱隔患者的流產(chǎn)率均下降、活產(chǎn)率均提高。Rousseau等發(fā)現(xiàn)宮腔鏡下TCRS 術(shù)后活產(chǎn)率從9.6%增加至61.3%，且復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組患者手術(shù)后流產(chǎn)率從94.82%降至9.1%[14]。Wang 等將子宮縱隔患者分為原發(fā)性不孕及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性不孕患者術(shù)后妊娠率上升至40%，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組術(shù)后流產(chǎn)率由94.44%減少到10.42%，而活產(chǎn)數(shù)由1.39%增至87.50%[15]。與本研究及Bendifallah 等[16]的回顧性研究均認(rèn)為TCRS 可有效改善妊娠結(jié)局的結(jié)果一致。TCRS 術(shù)后并不是分娩時(shí)選擇剖宮產(chǎn)的指征，本研究發(fā)現(xiàn)完全縱隔子宮患者的順產(chǎn)率低于不全縱隔子宮患者，可能是由于完全縱隔子宮患者的不孕率較高，其懷孕常被認(rèn)為具有高風(fēng)險(xiǎn)，因此在分娩方式的選擇上更傾向于剖宮產(chǎn)術(shù)[17]。此外，對(duì)術(shù)后妊娠或不孕影響因素的分析發(fā)現(xiàn)，年齡是導(dǎo)致術(shù)后不孕的危險(xiǎn)因素，不孕組的年齡高于妊娠組。雖然宮腔鏡下TCRS 可有效干預(yù)患者的妊娠結(jié)局，但目前對(duì)于子宮縱隔是否進(jìn)行宮腔鏡下切除術(shù)仍存在一定爭議。Rikken 等研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡TCRS 并不能改善縱隔子宮女性的活產(chǎn)率或其他妊娠結(jié)局[18]。

綜上所述，宮腔鏡下TCRS 不僅可以恢復(fù)宮腔形態(tài)，降低流產(chǎn)率，提高活產(chǎn)率，達(dá)到改善妊娠結(jié)局的目的，且手術(shù)微創(chuàng)、安全、術(shù)后并發(fā)癥較少，是治療子宮縱隔的金標(biāo)準(zhǔn)。但在臨床工作中，醫(yī)師也應(yīng)關(guān)注子宮縱隔患者TCRS 術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，及時(shí)隨訪，對(duì)患者妊娠期進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)。本研究是一項(xiàng)回顧性研究，存在一定偏倚，未來需要開展前瞻性研究和擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。