張繼濤，樊成虎，齊兵獻(xiàn)，吳沂澤，胡相欣，李昭成

1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院（蘭州 730000）

2. 甘肅省中醫(yī)院脊柱骨一科（蘭州 730000）

齒狀突加冠綜合征（crowned dens syndrome,CDS）是由于頸椎齒狀突周圍韌帶及軟組織的異常鈣鹽沉積導(dǎo)致，CT 表現(xiàn)為齒狀突高密度影，后側(cè)多發(fā)，形似“皇冠”[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，通常老年女性多發(fā)CDS。目前對(duì)于CDS 的診斷尚無統(tǒng)一的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且由于臨床發(fā)病率較低，報(bào)道較少，主要臨床表現(xiàn)為急性頭頸部疼痛伴活動(dòng)受限，同時(shí)伴有不明原因的發(fā)熱等癥狀，這與許多疾病癥狀相似，容易誤診[2]。既往研究顯示，CDS 通常預(yù)后良好[3-5]。2023 年5 月，甘肅省中醫(yī)院脊柱骨一科收治一名CDS 患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，61 歲，因頸部疼痛不適伴活動(dòng)受限1 月余，加重1 周，自行口服甲鈷胺膠囊后未見明顯好轉(zhuǎn)，來我科門診就診。自發(fā)病以來，患者自感頸部針刺樣疼痛，頸部活動(dòng)時(shí)上述癥狀加重，無頭暈、視物昏花、雙上肢皮膚感覺異常等不適癥狀，遂以“頸椎病待查”收治入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5 年，口服硝苯地平緩釋片，每日1 次，一次1 片，血壓控制良好，無冠心病、肺氣腫、胃潰瘍病史，無手術(shù)外傷史。入院后體格檢查：體溫36.8℃，血壓138/75 mmHg，呼吸20 次/分，脈搏75 次/分。專科檢查：頸椎（C2-C7）棘突、椎旁壓痛（+），雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)（-），四肢肌張力正常，四肢肌力V 級(jí)，四肢皮膚感覺未見異常，肱二頭肌反射、橈骨膜反射雙側(cè)對(duì)稱引出，病理反射未引出，頸椎疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale, VAS）7 分。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（white blood cell, WBC）11.08×109L-1，中性粒細(xì)胞8.64×109L-1，血沉（erythrocyte sedimentation rate, ESR）30 mm/h，凝血酶原時(shí)間測定（TT）22.70 sec，C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）12.8 mg/L，其余指標(biāo)均在正常范圍。影像學(xué)檢查：頸椎張口正側(cè)位DR 顯示，頸椎椎體序列如常，生理曲度變直，C3-C6 椎體緣骨質(zhì)增生，椎間隙適度，寰齒寰樞間隙基本對(duì)稱，見圖1；頸椎CT 平掃顯示，頸椎序列如常，曲度直，寰齒間隙左右基本對(duì)稱，C3-C6 頸椎間盤突出，脊椎受壓，椎管大小形態(tài)正常，齒狀突上緣可見弧形高密度影，見圖2；頸椎MRI 顯示，C3-C6 頸椎間盤變形性，后突出，頸椎退行性改變。綜合上述檢查，患者被診斷為CDS。

圖1 頸椎DR（正側(cè)位）Figure 1. Cervical spine DR (anterolateral view)

圖2 頸椎CT平掃Figure 2. Noncontrast CT scan of the cervical spine

患者采用中西醫(yī)結(jié)合保守治療，頸椎頸托制動(dòng)，口服COX-2 抑制劑塞來昔布膠囊200 mg/d，地塞米松5 mg，靜脈滴注，每日1 次，共用5 天。患者入院中醫(yī)四診合參，觀患者面色蒼白、食欲不振、體倦乏力、少氣懶言、疼痛不移狀如針刺、舌淡有點(diǎn)狀瘀斑、脈澀緩，證屬氣虛血瘀證，治當(dāng)補(bǔ)氣活血、通絡(luò)止痛，給予自擬方：當(dāng)歸20 g、川芎15 g、羌活15 g、黃芪40 g、麩炒蒼術(shù)15 g、赤芍20 g、秦艽15 g、葛根20 g、姜黃15 g、細(xì)辛5 g、蘇木20 g、桂枝6 g、紅花5 g、丹參10 g、茯苓20 g、生姜8 g、大棗5 g，共7 劑，每日2 服，飯后服用，同時(shí)配合甘肅省中醫(yī)院院內(nèi)制劑舒筋活絡(luò)洗劑（桑枝、伸筋草、蒼術(shù)、當(dāng)歸、紅花等）頸部熱敷，用法：取上述洗劑藥包于鍋中，清水覆蓋，煮沸，取黃酒150 mL，加鍋蓋燜煮5 min，取藥包毛巾覆蓋6 層，熱敷于頸下，治療30 min，每日2 次。治療7 天后，患者自感頸部疼痛等不適癥狀明顯緩解，頸部活動(dòng)度趨于正常，再次行實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 8.65×109L-1，中性粒細(xì)胞4.33×109L-1，ESR 20.1 mm/h，CRP 11.4 mg/L?；颊咧委熡行В斐鲈豪^續(xù)按照此治療方案治療7 天后停藥，1 個(gè)月后門診隨訪時(shí)，患者自訴頸肩部不適癥狀消失，生活質(zhì)量有所提高，患者治療過程中相關(guān)指標(biāo)見表1。

表1 患者治療相關(guān)指標(biāo)Table 1. Relevant indicators of treatment of the patient

2 討論

CDS 的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，國際上學(xué)者們一致認(rèn)為CDS 是由于焦磷酸鈣的異常沉積造成[6-9]。CDS 臨床報(bào)道相對(duì)較少，由于臨床診斷依據(jù)的缺乏，CT 檢查成為診斷CDS 的金標(biāo)準(zhǔn)[10-24]。CDS的主要臨床表現(xiàn)為急性頸部疼痛伴活動(dòng)受限、不明原因發(fā)熱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)偏癱或感覺異常[25]。頸椎病、腦膜炎、頸椎脫位、脊髓血管及炎性病變、痛風(fēng)、風(fēng)濕病等多種疾病均可導(dǎo)致上述癥狀，若不加以鑒別容易誤診，對(duì)此計(jì)算機(jī)斷層掃描可發(fā)揮重要作用，針對(duì)CDS 臨床上要綜合考慮，避免有創(chuàng)性診斷[26-29]。

目前CDS 的常用治療藥物包括非甾體類抗炎藥、皮質(zhì)類固醇、秋水仙堿等，其中非甾體類抗炎藥是CDS 的首選治療藥物，研究表明非甾體類抗炎藥對(duì)CDS 有較好的治療效果[24,30-31]。皮質(zhì)類固醇藥物常與非甾體類抗炎藥聯(lián)合使用，用于治療因CDS 引起的急性疼痛，但此類藥物不可長期使用，以免引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如激素性股骨頭壞死、免疫抑制等。對(duì)于單用非甾體類抗炎藥、非甾體類抗炎藥與皮質(zhì)類固醇藥物聯(lián)合使用效果不明顯及頑固性疼痛的CDS 患者，可使用秋水仙堿治療[32-34]。

CDS 的臨床表現(xiàn)主要為頸肩部疼痛、僵硬不適、發(fā)熱等，與中醫(yī)學(xué)中的“項(xiàng)痹”一致，其基本病機(jī)為外邪、勞損、體虛[35]?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也”，指出項(xiàng)痹的主要致病因素為風(fēng)邪、寒邪、濕邪，治法應(yīng)為祛風(fēng)散寒除濕[36]。張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中對(duì)太陽風(fēng)濕、濕痹、歷節(jié)風(fēng)進(jìn)行了辨證論治，桂枝附子湯、桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等至今仍為治痹的常用效方[37]?！秱摗分杏涊d：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之?！薄疤柌?，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！盵38]。葛根增液舒筋、祛風(fēng)通絡(luò)，桂枝散寒止痛、助陽化氣，羌活散寒通絡(luò)止痛，三藥同入膀胱經(jīng)。且根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，頸部為足太陽膀胱經(jīng)與督脈所過，體現(xiàn)了中藥歸經(jīng)理論。長期低頭伏案工作，易導(dǎo)致頸部筋骨勞損，局部經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，不通則痛，法當(dāng)行氣通絡(luò)止痛。在該病例自擬方中，川芎行氣活血，秦艽活血舒經(jīng)，姜黃行氣破淤，蘇木、丹參、紅花活血化瘀。本例中患者為老年女性，因臟腑功能減退，氣血生化無力，水谷精微無法濡養(yǎng)筋骨肌肉，不榮則痛，法當(dāng)益氣養(yǎng)血，和營止痛，黃芪健脾益氣，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，蒼術(shù)、茯苓燥濕健脾，生姜、大棗補(bǔ)益心脾。

綜上，目前CDS 臨床報(bào)道較少，容易被誤診或漏診，對(duì)于急性頸部疼痛不適伴活動(dòng)受限、發(fā)熱的患者需注意鑒別診斷，頸椎CT 是診斷CDS的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)盡早診斷和治療，避免不必要的有創(chuàng)性診療。本例中西醫(yī)結(jié)合治療CDS 效果顯著，且預(yù)后良好，可為臨床提供新的診療思路。