周文娟 桂濤 甘霖 黃美華 朱利 范永春 楊桂云 萬貴平

摘要：目的 探討玄丹散結(jié)湯聯(lián)合曼月樂治療氣滯血瘀型子宮腺肌病的臨床療效，為氣滯血瘀型子宮腺肌病的治療提供新思路。方法 將96例氣滯血瘀型子宮腺肌病患者，隨機分為對照組（曼月樂，n=48）及觀察組（玄丹散結(jié)湯+曼月樂，n=48），比較2組患者治療前后臨床主要癥狀（痛經(jīng)、月經(jīng)量）、氣滯血瘀型中醫(yī)證候積分及血清學(xué)糖類抗原125（CA125）的變化，臨床療效及不良反應(yīng)情況。結(jié)果 （1）組內(nèi)比較：2組治療后患者臨床主要癥狀、CA125水平及中醫(yī)證候積分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。（2）組間比較：治療后觀察組痛經(jīng)程度低于對照組（P<0.001）、月經(jīng)量評分低于對照組（P<0.01）、中醫(yī)證候積分低于對照組（P<0.001）、臨床總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），而CA125值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 兩種治療方法均能有效改善氣滯血瘀型子宮腺肌病患者的臨床癥狀和體征；觀察組在改善患者臨床主要癥狀（痛經(jīng)、月經(jīng)情況）、證型相關(guān)伴隨癥狀（乳房脹痛、心煩失眠及胸悶不舒等）、臨床總有效率以及不良反應(yīng)方面優(yōu)于對照組。

關(guān)鍵詞：子宮腺肌?。粴鉁鲂?；玄丹散結(jié)湯；曼月樂

中圖分類號：R711.74

文獻標(biāo)志碼：B

文章編號：1007-2349（2024）01-0051-04

子宮腺肌病是育齡期女性常見的雌激素依賴性疾病，月經(jīng)量過多、漸進性加重的痛經(jīng)、子宮體積增大及不孕是其臨床最常見的癥狀。近年來發(fā)病率有明顯上升趨勢，且呈年輕化。因此保守治療成為當(dāng)下治療子宮腺肌病的首選方法。絕大部分患者選擇于宮腔內(nèi)放置曼月樂環(huán)，其可在一定程度上緩解患者的痛經(jīng)、月經(jīng)量多，但其無法改善患者全身伴隨癥狀，且還存在上環(huán)后陰道的不規(guī)則出血、偏頭痛、體重加重等不良反應(yīng)。

子宮腺肌病在古代醫(yī)籍中尚無記載，后人根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸于相關(guān)疾病范疇，目前病因病機尚無統(tǒng)一認識。名老中醫(yī)楊桂云教授認為“血瘀”是該病的基本病機，而瘀血的形成，多由氣機失調(diào)引起，氣行則血行，氣滯則瘀血阻滯胞宮胞脈，日久而發(fā)為本病。同時在江蘇省社會發(fā)展重點專項（BE2015729）資助下，通過多中心臨床研究證實了氣滯血瘀型是子宮腺肌病的最常見證型。故臨證治療時，楊老在活血化瘀的基礎(chǔ)上，主以疏肝行氣解郁，兼顧他證，調(diào)理全身，療效明顯。但單純使用中藥治療，往往起效緩慢，對于依從性差的患者，療效不佳。

近年來，中、西醫(yī)結(jié)合作為獨具中國特色的新型交叉醫(yī)學(xué)在臨床治療中優(yōu)勢明顯，二者將辨證與辨病、微觀與宏觀、整體與局部相結(jié)合，取長補短，增強療效，減少副反應(yīng)，而被廣大患者所接受。玄丹散結(jié)湯為楊老的臨床經(jīng)驗方，該方由延胡索、丹參、當(dāng)歸、烏藥、郁金、石見穿、鬼箭羽共8味藥組成，治以行氣活血祛瘀、消癥散結(jié)、理氣止痛之效，已獲院內(nèi)制劑（批件號YNZJ1914）。筆者運用玄丹散結(jié)湯聯(lián)合曼月樂治療氣滯血瘀型子宮腺肌病的臨床研究，現(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年6月—2021年6月在江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科治療的96例子宮腺肌病患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字法將其分成對照組和觀察組。對照組48例，年齡24～49歲，平均年齡（42.26±5.95）歲；觀察組48例，年齡25～49歲，平均年齡（39.92±6.76）歲。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批（批準(zhǔn)號：2016LW003），患者家屬知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2015年《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》、《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于子宮腺肌病的診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 子宮腺肌病氣滯血瘀型的辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)婦科學(xué)》中子宮腺肌病的相關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡在20～50歲未絕經(jīng)的非妊娠、非哺乳期婦女。（3）近3個月未接受激素治療。（4）宮腔深度<10 cm。（5）知情同意，自愿受試者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）近期有生育要求者。（2）要求手術(shù)治療者。（3）合并有盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜病變者。（4）合并有精神疾病、惡性腫瘤、肝腎功能疾病、內(nèi)分泌、免疫和代謝性相關(guān)性疾病者。

1.5 剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）患者依從性差，未按規(guī)定用藥，或中途失聯(lián)，無法判定療效者。（2）出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。（3）臨床研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。（4）資料不全者。

1.6 治療方法 所有患者均于月經(jīng)周期的第6? d，由婦科醫(yī)師遵照操作說明在超聲引導(dǎo)下放置曼月樂環(huán)（左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)-Bayer Oy，國藥準(zhǔn)字J20090144），確保放置位置正常。觀察組患者在曼月樂放置的第1 d開始予以玄丹散結(jié)湯口服。方藥組成：丹參15 g，延胡索10 g，烏藥10 g，郁金10 g，當(dāng)歸10 g，鬼箭羽10 g，石見穿15 g。（服法：囑患者每日1劑，早晚分服（均于餐后30 min口服），連續(xù)治療3個月（經(jīng)期停服中藥）。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后痛經(jīng)程度評分、月經(jīng)量評分、中醫(yī)證候評分、血清CA125水平及藥物不良反應(yīng)等。（1）痛經(jīng)程度評分：采用視覺模擬量表VAS（Visual Analogue Scale，總分10分）評分法評價痛經(jīng)程度。（2）月經(jīng)量評定：采用月經(jīng)失血圖法PBAC（Pictorial Blood Loss Assessment Chart）統(tǒng)計衛(wèi)生巾血染面積及遺失血塊的大小，分別進行評分，再統(tǒng)計整個行經(jīng)期累積總評分。（3）子宮體積測定：專人通過婦檢及陰道彩超對子宮體積大小進行評定。（子宮體積按不規(guī)則橢圓體體積公式計算：子宮體積=π×1/6×長徑×前后徑×橫徑）。（4）CA-125測定：運用Beckman Coulter公司生產(chǎn)的Dx1800全自動免疫分析儀，采用化學(xué)發(fā)光法完成。（5）氣滯血瘀型中醫(yī)證候積分主要內(nèi)容包括：主要癥狀及體征（經(jīng)行腹痛、經(jīng)期、經(jīng)量、血塊，子宮大小），次要癥狀（乳房脹痛、胸悶不舒、胸脘痞悶），癥狀無為0分，輕為1分，中為2分，重為3分，舌質(zhì)、脈象正常為0分，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點為1分，脈弦澀為1分，具體參照文獻［15］。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》療效指數(shù)（N）＝［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。療效標(biāo)準(zhǔn)分為痊愈、顯效、有效、無效。痊愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：66.67%≤療效指數(shù)<90%；有效：33.33%≤療效指數(shù)<66.67%；無效：療效指數(shù)<33.33%。

1.9 藥物安全性及不良反應(yīng) 觀察用藥期間患者的生命體征、血尿糞常規(guī)、肝腎功能及相關(guān)不良反應(yīng)。

2.0 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料數(shù)據(jù)均輸入EXCEL表建立數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計分析運用SPSS 25.0軟件。計數(shù)資料用n或%表示，采用卡方檢驗；計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05表示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中，2組患者依從性可，資料齊全，均未發(fā)生脫落或需剔除的病例。

2.1 2組治療前后痛經(jīng)程度改善比較 2組患者治療前痛經(jīng)程度（VAS評分）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)治療后其痛經(jīng)癥狀較前緩解，VAS評分與治療前相比有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；治療后2組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

2.2 2組治療前后月經(jīng)量積分比較 2組患者治療前月經(jīng)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），2組患者經(jīng)治療后其月經(jīng)量較前減少，月經(jīng)量評分與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；治療后2組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組患者治療前中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），2組患者經(jīng)治療后中醫(yī)證候積分與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；治療后2組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

2.4 2組治療前后血清CA125值比較 2組患者治療前血清CA125值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），2組患者經(jīng)治療后血清CA125值明顯下降，同組治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），但治療后2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 2組治療后臨床療效比較 3個月治療后，觀察組總有效率97.92%，患者高于對照組72.92%（P<0.01）。

2.6 2組藥物安全性及不良反應(yīng)比較 2組患者用藥期間生命體征均平穩(wěn)，血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能均未見明顯異常。不良反應(yīng)結(jié)果比較見表7。

3 討論

子宮腺肌病雖為婦科良性疾病，但其卻有類似惡性腫瘤的行為學(xué)特點，嚴(yán)重危害女性的身心健康。目前臨床上暫無根治性藥物，全子宮切除術(shù)是治療本病的根治性手段。因其發(fā)病率趨向年輕化，手術(shù)治療往往不被患者接受，因此緩解患者臨床癥狀及體征，控制疾病發(fā)展，是治療本病的首要目的。

子宮腺肌病的中醫(yī)病因病機尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家對于“血瘀”為子宮腺肌病的基本病機，己達成共識。《素問·舉痛論篇》謂：“百病生于氣”，指出氣機失調(diào)是多種疾病發(fā)生的重要病機?！墩{(diào)經(jīng)主方篇》有言：“蓋血隨氣行，因氣先不調(diào)，然后血脈不順，變生諸病”。劉雙等研究發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病的發(fā)病與氣機失調(diào)密切相關(guān)。又因女子以肝為先天，加之現(xiàn)代社會，女性生活壓力大，受外界環(huán)境的影響，易引起情志不暢，心情抑郁，從而導(dǎo)致肝氣不疏，氣機阻滯，血行遲滯，留滯于胞宮、胞脈，日久而發(fā)為本病，因而臨床可見氣滯血瘀型子宮腺肌病患者居多，治療以理氣活血、行氣止痛、消癥散結(jié)為基本治療原則。

玄丹散結(jié)湯為本科楊老師的行氣活血化瘀經(jīng)驗方，該方以延胡索、丹參理氣止痛、活血祛瘀共為君藥，以丹參、當(dāng)歸、烏藥、郁金行氣解郁、活血止痛共為臣藥，以石見穿、鬼箭羽合用破血消癥共為佐藥，全方共奏行氣活血化瘀，消癥散結(jié)止痛之效。子宮腺肌病患者經(jīng)玄丹散結(jié)湯聯(lián)合傳統(tǒng)曼月樂治療后，與單純使用曼月樂相比，患者的經(jīng)行腹痛、經(jīng)量過多癥狀緩解更明顯，全身伴隨癥狀如乳房脹痛、心情煩悶，胸脘痞脹也明顯改善，臨床療效顯著提高。因玄丹散結(jié)湯通過理氣解郁，使肝氣得疏，郁氣得消，故有情志舒暢，乳房脹痛、胸脘痞悶緩解；氣為血之帥，氣行則血行，行氣則胞宮瘀血得以消散，通則不痛，故有痛經(jīng)癥狀減輕；血行通暢，新血循常道而行，統(tǒng)攝有度，故經(jīng)量正常；破血消癥，故有血行順暢，癥結(jié)消散，子宮腺肌病病情得以改善。同時中西醫(yī)聯(lián)合治療取長補短，在增強療效的同時，還降低了放置曼月樂環(huán)后出現(xiàn)的陰道不規(guī)則流血、偏頭痛等不良反應(yīng)。中醫(yī)認為曼月樂引起的陰道不規(guī)則出血與偏頭痛，多因氣血瘀結(jié)胞宮及頭部經(jīng)絡(luò)而行成，玄丹散結(jié)湯治以行氣活血化瘀，通絡(luò)止痛，從而降低了曼月樂引起的不良反應(yīng)的發(fā)生率。

可見中西醫(yī)聯(lián)合治療，二者優(yōu)勢互補、強強聯(lián)合，西醫(yī)可以從局部緩解患者的癥狀及體征，且起效快，療效明顯，但不良反應(yīng)發(fā)生率高，同時不能改善患者全身的伴隨癥狀。而中醫(yī)雖起效緩慢，周期長，但其認為人體某一局部的病態(tài)，往往與全身的臟腑、氣血、陰陽盛衰有關(guān)，其強調(diào)整體觀，從根本出發(fā)，辨證施治，調(diào)理全身。因此中西醫(yī)聯(lián)合治療發(fā)揮協(xié)同作用，療效加倍，副作用減弱，最終從根本上改善了子腺肌病患者的生活質(zhì)量和生殖、心理健康，且該治療方法安全有效，值得臨床推薦。但本研究尚存在樣本量小、中心單一、隨訪時間較短等不足，今后仍需大樣本、多中心、規(guī)范性的臨床研究進一步驗證，為臨床推廣應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

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（收稿日期：2023-08-18）