夏聰 王學超 李潔

摘要：慢性萎縮性胃炎是一種以胃功能損害為特征的癌前病變，受累范圍表現(xiàn)為炎癥浸潤使腺體數(shù)目減少甚至消失，使得胃的消化、吸收及防御功能障礙，甚至可進一步發(fā)展為胃癌。清溫化濁方是嚴光俊教授結(jié)合慢性萎縮性胃炎疾病特點，與其多年臨床經(jīng)驗創(chuàng)立的“三論五法”脾胃通痞學說中的“濕熱論”理論而成的自擬方，來源于經(jīng)典名方而結(jié)合當代疾病認識及用藥特點。嚴光俊教授認為本病的病機為脾胃濕熱，兼夾毒瘀之邪。

關(guān)鍵詞：清溫化濁方；慢性萎縮性胃炎；濕熱；臨證經(jīng)驗

中圖分類號：R573.3

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2024）01-0014-04

嚴光俊教授，第六批全國名老中醫(yī)藥專家，享受國務(wù)院政府特殊津貼，從事臨床及教學工作40年余，他收集整理中醫(yī)脾胃病學的理論研究，提出了“氣機論”“培土論”和“濕熱論”三論，并根據(jù)脾胃病病因、病機和癥狀，總結(jié)出“消、補、生、化、和”五法治療脾胃病，進一步建立了以“三論五法”為中心的脾胃通痞學說理論體系。中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎具有一定優(yōu)勢，嚴光俊教授對于本病的理解認識深刻，強調(diào)“祛濕熱、解毒瘀”，現(xiàn)就一則醫(yī)案為例闡述嚴光俊教授治療本病的思路。

慢性萎縮性胃炎臨床上癥狀多不典型，以上腹部脹滿、疼痛、嘈雜等為主要表現(xiàn)，可有乏力、消瘦、焦慮等癥狀。中醫(yī)屬“胃脘痛”范疇，本病的病程長、病情難愈、愈后不佳。從胃炎發(fā)展到胃癌有四步過程，淺表性胃炎－胃黏膜萎縮－腸上皮化生、異型增生－胃癌，阻斷這一過程的任一環(huán)節(jié)即能有效防治胃癌。病程到達腸上皮化生階段有可能逆轉(zhuǎn)，而到達異型增生階段則逆轉(zhuǎn)的可能甚微。嚴教授認為到胃黏膜萎縮階段是脾胃氣虛，外感之濕與內(nèi)生之熱阻滯中焦，阻礙氣血的正常運行。日久“瘀”“毒”兩邪盤踞為患，最終導(dǎo)致氣機失調(diào)、氣血虧虛、臟腑失養(yǎng)、邪氣積聚。嚴光俊教認為“瘀”為瘀血，瘀血是為離經(jīng)之血，胃為足陽明經(jīng)、多氣多血之經(jīng)，當胃經(jīng)經(jīng)氣不利、營氣失養(yǎng)則其經(jīng)內(nèi)血不順經(jīng)行，流于經(jīng)外、郁于胃內(nèi)則為瘀；滯于脈內(nèi)、郁于肉理亦為瘀。根據(jù)溫病大家葉桂提出久病入絡(luò)理論，嚴光俊教授結(jié)合自身臨床心得及葉氏絡(luò)理論，提出本病的一大病機為“瘀”；古人認為一切有害物質(zhì)皆可謂毒?！岸尽睘椴⌒暗竭_極點而化，病邪可為寒、為熱、為濕、為痰，當正邪交爭邪氣逐漸有利，病程亦久，最終正氣虧虛，邪氣亢盛而化毒。本病脾胃氣虛為縱、時間為橫，化毒為果，故“毒”為另一大病機?；鼋舛臼侵委煴静〉闹匾霭l(fā)點，瘀毒病機的認識抓住了疾病的兇險與復(fù)雜。

1 清溫化濁方組成方義

清溫化濁方由達原飲、藿樸夏苓湯及小柴胡湯加減化裁而成。全方由檳榔、厚樸、草果、知母、白芍、黃芩、藿香、法半夏、杏仁、白豆蔻、薏仁、柴胡、金不換、生甘草、人參等組成。全方所用藥物不辛溫燥烈，亦不斂遏濕熱。以祛濕邪為第一要義，不冒然清熱解毒，而重視從上焦、從肺臟兩點論治濕邪。嚴光俊教授認為濕邪由皮腠而入，肺衛(wèi)首先受邪，肺合皮毛，故祛濕邪從上焦著手。濕不如風寒，此時無明顯表癥，不選用辛溫藥物解表。吳又可釋達原飲方義：“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；厚樸破戾氣所結(jié)；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞；三味協(xié)力，直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達原也?！比帤馕缎亮遥饾裢獬?。濕邪不祛，易與熱邪黏著；而知母滋陰清熱，可杜辛燥藥傷陰之險。黃芩苦寒，清熱燥濕良藥，宣透肺腑郁熱。生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。柴胡透邪、黃芩清泄，二者合用即透且清而能除熱。任慧玲等研究發(fā)現(xiàn)達原飲可能是通過抑制外周肝組織炎癥反應(yīng)和降低內(nèi)源性炎癥細胞因子的分泌而產(chǎn)生解熱效應(yīng)，其解熱機制與降低血清中白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，降低肝組織中髓過氧化物酶（MPO）活性有關(guān)。

濕郁于上焦，宜宣暢上焦氣機，避免濕邪盤踞、瘀血痰凝內(nèi)生。本方仿三仁湯、藿樸夏苓湯之法，遵《醫(yī)原》濕熱治肺之旨。濕熱最易阻滯氣機的正常運行，肺主一身之氣，宣暢通達肺氣對濕熱的祛除非常必要。藿樸夏苓湯集宣氣化濕、燥濕泄熱、分利濕熱于一體，方中藿香清宣芳化，重在宣化氣分、使得濕邪宣散；白豆蔻芳香化濁，重在通透氣分，使得濕濁淡化；杏仁重在苦降，使得肺氣宣降，氣機暢通濕邪可祛；薏苡仁淡滲利濕，助水道暢通，尋濕探路。本方具有宣化表里之功效。吳鞠通認為“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，清熱與祛濕不失偏頗最宜?，F(xiàn)代藥理指出：藿香可抗病毒、抗菌；茯苓、薏苡仁可調(diào)節(jié)免疫、抗炎；白蔻仁有良好的芳香健胃作用；諸藥組方合用對于各種病毒、細菌感染所致中醫(yī)辨證屬于濕熱的發(fā)熱均有良好療效。

小柴胡湯藥物組有柴胡，黃芩，人參、甘草、半夏、生姜、大棗，此方所用藥物上升下降，走而不守，可燥濕清熱，順人身正氣，驅(qū)稽留郁熱，主要針對肝胃郁熱不解，致胃脘嘈雜、嘔呃不適等癥。柴胡湯證的或見癥中有“或腹中痛”，仍為消化道癥狀。金不換為道地藥材，功效除清熱解毒外，還可化瘀。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……”，“正氣存內(nèi)，邪不可干”等理論，而方中人參即可“先安未受邪之地”，人體正氣充足、病邪侵害無路，邪氣無隙可乘是“未病先防”的精髓。其有效成分人參皂苷在補脾益肺、大補元氣方面發(fā)揮重要作用。久病成瘀、久病入絡(luò)，疾病遷延難愈，“瘀血”便內(nèi)生，再加予活血化瘀藥，有助于提升免疫力，扶正祛邪。治療難治性疾病的關(guān)鍵，關(guān)鍵在避免瘀血入絡(luò)，加入祛瘀通絡(luò)之品也是“先安未受邪之地”。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 針對濕熱之本 潮濕可致濕困脾土，脾失健運濕邪內(nèi)生，久蘊生熱。在多油葷飲食、少體力勞動的今天，每到秋冬時節(jié)，食入的肥甘厚味致困阻脾胃、助濕生熱?；颊卟粌H脘腹痞脹、納呆等脾胃病表現(xiàn)也多伴有咳嗽咳痰等肺系癥狀，都是濕邪內(nèi)困的所致；同時抗生素的治療效果已不是立竿見影，抗藥性正逐漸升高，而抗生素屬于中醫(yī)的寒涼藥。濕是一種流動性極強的的邪氣，困于肌表可見身困、全身腠理乃至關(guān)節(jié)疼痛；肺為儲痰之器，濕進一步傷及肺臟，則出現(xiàn)咳嗽咳痰、胸悶氣短；脾為生痰之源，脾胃之濕不解，痰濕相結(jié)則痞滿納呆、倦怠懶言癥狀可見。濕多夾熱，根據(jù)收集整理、全程觀察到的病例，大多數(shù)濕熱證患者具有發(fā)熱煩渴、舌紅、苔黃膩等癥，濕與熱合，濕熱郁蒸之象明顯。清溫化濁方以主要針對“濕熱”治療，發(fā)揮清熱解毒、祛濕化濁之功。

2.2 祛濕邪為第一要義 凡濕熱病膠結(jié)難愈，且變化迅速。吳又可曰：“大凡客邪貴乎早逐。乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復(fù)?！奔霸珈顫袷侵螡駸岵￡P(guān)鍵，邪去則正安，邪去則正復(fù)，以免中后期化毒成瘀，治療越早結(jié)局越好。嚴光俊教授認為臨床治療濕熱病應(yīng)側(cè)重于祛濕，對于熱，此熱不同于單純的實熱或虛熱，用藥過于寒涼，一昧清熱會傷及陽氣，出現(xiàn)“冰伏”，正邪抗爭失去平和。“冰伏”的不利在于一是用藥寒涼氣澀血 凝易致留瘀斂邪出現(xiàn)邪熱內(nèi)困變生壞??；二是寒涼太過此腑之熱未除又傷彼臟之陽顧此失彼；三是本虛標實雖應(yīng)急則治標但若過用寒涼致本虛更甚則病必不除。

所以辨治思維上注重濕邪的祛除。清溫化濁方以達原飲及藿樸夏苓湯加減化裁，可芳香辟穢、宣暢氣機、分消走泄，給邪以出路。袪濕為先、防毒為主。

2.3 除濕熱從肺論治 濕邪的產(chǎn)生多歸責之于肺、脾、腎與三焦臟腑的正常功能失常，脾為運化水飲之官，古人多從脾胃論治。明清以后，葉天士、吳鞠通、石芾南等大家都強調(diào)了從上焦、從肺論治濕邪的思路，對濕熱病的治療仍有價值。肺主一身之氣，氣行則水行，三焦水道均依賴肺氣的充實，袪濕邪先治肺。濕熱相合，黏膩難解，最易影響三焦。肺為嬌臟也為華蓋，因此濕熱證時，肺氣郁閉不利，論治離不開宣暢肺氣，從肺論治。對濕熱證的治療既不可過用寒涼以防助濕，又不可過用溫燥以防助熱，治當清化濕熱。濕熱治肺之理，是宣開肺氣而透熱。肺之氣化功能穩(wěn)健，濕祛則熱邪自然宣散。治上焦如羽，非輕不舉，清溫化濁方中藿香、杏仁、白豆蔻、薏仁、柴胡等用藥體輕而味辛淡，用可理肺氣、袪濕邪，故肺氣宣暢，更利于濕毒的祛除。此點為臨床袪濕清熱提供了突破點。

2.4 因地制宜道地藥材金不換 清溫化濁方中嚴光俊教授用了湖北道地藥材金不換，該藥為蓼科植物紅絲酸模RumexchalepensisMillt的根，酸模屬植物廣泛分布于我國長江流域，民間常以其根或葉入藥用于治療出血、瘡癰等疾病，由于其療效顯著、醫(yī)療價值高，故常被稱為“金不換”。“金不換”為歷史悠久的地方特色中藥，有清熱毒，破瘀滯之效，符合病機效果甚至超過常用藥物。適當?shù)倪x取道地藥材不僅更適合當?shù)夭∪瞬C，同時節(jié)約常用中藥藥材。

2.5 補中益氣，扶正托毒 嚴光俊教授認為慢性萎縮性胃炎的發(fā)生前提是正氣虧虛，他認為既能祛邪，又可助正氣、解毒化瘀的藥物對于本病作用顯著。如人參、黃芪、紅景天、刺五加等甘溫之品，雖有“閉門留寇”之嫌，及時的扶正托毒，才可恢復(fù)正氣、祛邪托毒。在外感病發(fā)之時，將補中氣當作“主動的攻邪”；內(nèi)傷病發(fā)之時，補中氣與祛邪同樣重要。由此可見，清溫化濁方中人參是扶正氣而祛邪之用，補中寓治，治中寓補。但補益藥不可過多，這樣會助濕生熱。

2.6 脾胃同調(diào)，清化通降 《素問·六微旨大論》云：“升降息則氣立孤?！巧?，則無以生長化收藏?！眹拦饪〗淌谡J為邪氣犯胃，胃失和降，脾氣亦不升，氣機升降關(guān)乎整體。當升者不得升，當降者不得降，郁滯于中局面便成。從而表現(xiàn)為脘腹脹滿、便秘或腹瀉、疲乏、精神倦怠等癥。隨著飲食、生活、情緒等各方面壓力日益繁重，另一消化系統(tǒng)疾病-潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病率也逐漸高升。潰瘍性結(jié)腸炎因其具有起病急驟、并發(fā)癥多、難以根治等特點而成為消化系統(tǒng)的疑難病種。該病屬于中醫(yī)“久痢”范疇，嚴光俊教授認為本病為脾胃氣虛，挾風、火、濕等邪氣，日久正氣虧虛、諸邪潛伏于體內(nèi)化為毒瘀，故本病不僅遷延難治且極易復(fù)發(fā)。病理性質(zhì)多以本虛標實為主，中焦虛弱為本，氣滯、痰濁、濕熱、血瘀等為標，中焦氣機升降失調(diào)為其主要病機。本病病位在脾胃及大小腸，病程中濕熱蘊結(jié)耗竭脾氣、上納食不佳、下水谷盡泄，漸致正氣虧虛，瘀毒盤距、愈加難治。嚴光俊教授臨床中發(fā)現(xiàn)，治療這類大便次數(shù)增多、伴黏液膿血的病癥，不能單純的用以通利或收澀之藥，兩者都會加重病情，用清熱利濕法自然使便質(zhì)恢復(fù)正常、癥狀消失。特別是潰瘍性結(jié)腸炎這類病癥，若隨意投藥斂住病邪、則藥起反效，加重患者病情。清溫化濁方用于兩者，未見一味收澀或通利藥，而脾氣得補、濕熱可祛、瘀毒漸除、病癥得消。本方旨在清熱祛濕、化瘀解毒，而脾胃同調(diào)，符合兩病的病機。

3 典型病案

某男，54歲，2022年3月25日初診。3年前因起飲食不節(jié)后出現(xiàn)中上腹脹痛不適，夜間痛甚，脘悶灼熱，口干口苦，納呆惡心，納差，無反酸、燒心、嘔吐等癥狀，于當?shù)啬橙嗣襻t(yī)院行電子胃鏡檢查示：“慢性萎縮性胃炎并糜爛”，病檢示：“慢性輕度萎縮性胃炎”，予泮托拉唑膠囊口服治療后中上腹脹痛緩解。此后患者多家醫(yī)院求診，均予抑酸藥、促胃動力藥等治療，癥狀仍反復(fù)發(fā)作，并逐漸加重?，F(xiàn)主癥：中上腹脹痛不適，夜間痛甚，脘悶灼熱，口干口苦，時有噯氣反酸，胃脘部嘈雜，無惡心嘔吐，納差，寐一般，大便黏膩，小便可。舌質(zhì)紅，苔黃膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦滑。中醫(yī)診斷為胃脘痛。辨證為脾胃濕熱，兼夾毒瘀。治以清熱利濕，解毒化瘀。處方：檳榔10 g，厚樸10 g，草果9 g，知母12 g，白芍15 g，柴胡10 g，黃芩10 g，藿香10 g，法半夏12 g，杏仁9 g，白豆蔻10 g，薏仁20 g，川芎12 g，金不換10 g，生甘草9 g，人參12 g。共7劑，1日1劑，三餐前30 min口服。

二診：2022年4月1日，患者訴中上腹脹痛不適減輕，脘悶灼熱、口干口苦，胃脘部嘈雜減輕，納食好轉(zhuǎn)，寐安，大便較前成形，小便可。舌脈同前。根據(jù)患者病情，調(diào)整用藥，原方加丹參30 g，赤芍15 g，白花蛇舌草30克。7劑，每日1劑，煎服法同前。

三診：2022年4月8日，患者腹痛明顯減輕，余癥均明顯改善，舌紅苔薄黃，脈弦，舌下脈絡(luò)粗細度適中。守上方加減治療2月余，諸癥基本消失。復(fù)查胃鏡及活檢示糜爛性胃炎。

按：患者老年男性，自發(fā)病以來多處尋求診治，療效不佳。初診以清溫化濁方治療，治以清熱利濕，解毒化瘀。本方攻補兼施，調(diào)氣活血，祛邪扶正。跟據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)及舌脈，四診合參，屬濕熱膠結(jié)，毒瘀為患。慢性萎縮性胃炎屬難治性疾病，藥性過于溫和易導(dǎo)致藥不勝病，索然無味。故除濕熱選達原飲這類辛香燥烈猛藥，結(jié)合本方的另一創(chuàng)新點即在于方擬藿樸夏苓湯祛濕之法，以藿香、白豆蔻這類芳香祛濕之藥，起到宣化的作用。不同于溫散、淡滲祛濕之法，清宣芳化更易使膠結(jié)之濕熱離散，而濕更易祛，熱更易散。一文一武，即不傷及正氣，也不留戀濕熱。再以小柴胡湯之通利三焦解郁熱之意，取柴胡、黃芩作為本方中解郁之藥。有研究報道，慢性萎縮性胃炎患者的焦慮抑郁狀態(tài)存在率更高，更加契合小柴胡可治療情志病的范疇。同時兼顧本病是脾胃之氣不足為發(fā)病之先機，故方中以人參之類扶正氣，祛毒邪。二診患者癥狀較前均有好轉(zhuǎn)，加強活血化瘀之效。此時方病相應(yīng)，進一步抓住“毒瘀”的病機，若忽視則可致胃脘疼痛緩解甚微，故加用丹參、赤芍活血祛瘀，通絡(luò)止痛。白花蛇舌草微苦，甘寒，清熱解毒、涼血消癰，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)本藥對癌細胞的生長有抑制甚至是消滅作用，嚴光俊教授常用白花蛇舌草、白英、半邊蓮、半枝蓮等藥治療慢性萎縮性胃炎。三診患者上腹部脹痛明顯減輕，胃脘痞悶、嘈雜明顯好轉(zhuǎn)，苔黃膩已消失，舌下脈絡(luò)由迂曲轉(zhuǎn)為粗細度適中?？紤]脾胃濕熱已去大半，而瘀血毒邪亦消散頗多。囑患者連續(xù)治療，三月為1個療程，堅持兩2～3年，治療期間每年復(fù)查胃鏡及活組織檢查一次。本病是一個難治性慢性病，現(xiàn)代儀器的檢查使得中醫(yī)的診斷技巧延伸，故復(fù)查胃鏡是必要的手段。本患者用藥第一年后成功逆轉(zhuǎn)萎縮，癥狀亦基本消失，患者的生活質(zhì)量極大的提高。后續(xù)追蹤第二年治療，患者濕熱與血瘀之象均明顯減輕，而用藥增加扶正之藥用量，同時回歸到脾胃氣虛的先機，再加上四君子湯以健脾益氣，恢復(fù)氣機的升降。本方的加減治療充分體現(xiàn)了從病機出發(fā)，標本兼治，對慢性萎縮性胃炎的治療顯著。

4 小結(jié)

清溫化濁方中藥物大隊入肺經(jīng)、主在利氣化濕。不同于大部分祛濕熱方劑主旨于清熱利濕、健脾和胃為主體。嚴光俊教授認為方不定法、法不限病，凡治病以病癥為先導(dǎo)，以病機為著重，他敏銳的發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎以“脾胃濕熱、兼夾毒瘀”為病機，雖癥狀表現(xiàn)不同，但同時抓住“濕熱、毒瘀”病機，巧妙的運用本方加減治療后，療效均可觀。嚴光俊教授從中醫(yī)角度論治本病，把握疾病的發(fā)展，注重扶正攻邪的平衡，以達到癥狀緩解同時胃黏膜萎縮恢復(fù)的目的。

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（收稿日期：2023-08-07）