馮霞,張玉,陳存川,呂玉玉,王海鵬

1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心,山東 濟(jì)南 250012;2.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué)),山東 濟(jì)南 250012

按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療政策,糖尿病患者應(yīng)首先在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診,當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥或病情需要時(shí)再向縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診[1]。然而,部分患者仍選擇直接到縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,不僅是對(duì)國(guó)家醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi),而且造成就醫(yī)秩序仍不合理,倒三角形的就醫(yī)格局依然存在[2]。因此,有必要從需方角度對(duì)其進(jìn)行探討和分析,通過研究就診機(jī)構(gòu)選擇及其影響因素,剖析可能存在的原因并提出針對(duì)性的建議,為合理配置衛(wèi)生資源,構(gòu)建良好的就醫(yī)秩序提供一定依據(jù)。

梳理相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),現(xiàn)有文獻(xiàn)側(cè)重于研究基層首診或者就診流向[3-7],前者側(cè)重于研究患者是否基層首診及其影響因素,后者側(cè)重于研究患者過去一段時(shí)間內(nèi)去過哪些機(jī)構(gòu)就診。而本研究從分級(jí)診療的視角出發(fā),將糖尿病患者的就診機(jī)構(gòu)選擇分為基層機(jī)構(gòu)就診、非基層機(jī)構(gòu)就診和繞過基層到非基層機(jī)構(gòu)就診等三個(gè)指標(biāo),不僅全面反映糖尿病患者的就診流向,而且能夠真正從分級(jí)診療的視角分析患者繞過基層到非基層機(jī)構(gòu)就診的特征及其主要影響因素,為政策制定者和管理者采取有針對(duì)性的措施以完善慢性病分級(jí)診療相關(guān)政策與實(shí)踐提供參考依據(jù)。

本研究創(chuàng)新之處和研究意義還體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面:一是從特殊性層面出發(fā),以糖尿病患者為調(diào)查研究對(duì)象。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展、生活方式的轉(zhuǎn)變以及人口老齡化程度的加深,我國(guó)糖尿病的患病率呈逐年遞增趨勢(shì)[8],且作為一種慢性病,患者需要長(zhǎng)期用藥或就醫(yī)。因此,糖尿病患者成為衛(wèi)生服務(wù)利用的重要群體。另外,糖尿病作為國(guó)家分級(jí)診療首批試點(diǎn)疾病,引導(dǎo)糖尿病患者形成合理的就醫(yī)秩序,對(duì)推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)具有重要示范作用[9]。二是根據(jù)已有研究結(jié)果顯示,患者基層首診意愿與實(shí)際就診行為的一致性較弱[10]。因此,與部分研究基層首診意愿的文獻(xiàn)相比,本研究從患者實(shí)際就診機(jī)構(gòu)選擇的結(jié)果出發(fā),在探討影響因素時(shí)更具實(shí)際意義?；谏鲜龇治?本研究通過探討山東省糖尿病患者就診機(jī)構(gòu)選擇及影響因素,為更好地落實(shí)分級(jí)診療制度,形成合理的就醫(yī)秩序提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象與方法

本研究以納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理的糖尿病患者為研究對(duì)象,排除拒絕參加調(diào)查、有精神疾病、存在交流或者認(rèn)知障礙的患者。綜合考慮經(jīng)濟(jì)水平好中差和地理位置東中西,在山東省選擇3個(gè)地級(jí)市(青島、濰坊和聊城),在每個(gè)地級(jí)市分別選擇1個(gè)城市區(qū)和1個(gè)農(nóng)村縣,在每個(gè)區(qū)/縣分別選擇3個(gè)街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn),在每個(gè)街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別選擇3個(gè)社區(qū)/村,在每個(gè)社區(qū)/村分別隨機(jī)選擇約17名糖尿病患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。本次調(diào)查共計(jì)收回問卷887份,排除關(guān)鍵變量缺失的問卷,對(duì)剩余876份有效問卷進(jìn)行分析處理。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與變量

本研究采用問卷調(diào)查的方法,調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)特征、疾病相關(guān)特征、就診機(jī)構(gòu)選擇等。人口學(xué)特征包括性別(男、女)、年齡(<50歲、50～60歲、>60歲)、婚姻狀況(不在婚、在婚)、學(xué)歷(文盲、小學(xué)、初中、高中及以上)、地區(qū)(聊城、濰坊、青島)、城鄉(xiāng)(農(nóng)村、城市)、醫(yī)療保險(xiǎn)(職工醫(yī)保、居民醫(yī)保)。疾病相關(guān)特征包括患病時(shí)長(zhǎng)(<5年、5-10年、>10年)、并發(fā)癥(無、有)、其他慢性病(無、有)。就診機(jī)構(gòu)選擇則通過調(diào)查糖尿病患者最近半年內(nèi)到基層就診、未繞過基層就診、繞過基層就診三個(gè)指標(biāo)來測(cè)量?；鶎泳驮\是指患者曾只到衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就診;未繞過基層就診是指患者先到基層醫(yī)療就診再到非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;繞過基層就診是指患者繞過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接到非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Epidate3.1建立數(shù)據(jù)庫,對(duì)問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入。運(yùn)用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理,對(duì)患者的人口學(xué)特征、疾病相關(guān)特征和就診機(jī)構(gòu)選擇進(jìn)行描述性分析,包括頻數(shù)、構(gòu)成比;對(duì)不同特征糖尿病患者就診機(jī)構(gòu)選擇之間的差異采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析;分別以基層就診、未繞過基層就診、繞過基層就診為因變量,將性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、地區(qū)、城鄉(xiāng)、醫(yī)療保險(xiǎn)、患病時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥、其他慢性病作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析,以檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果與分析

2.1 研究對(duì)象的基本特征及就診機(jī)構(gòu)選擇

在被調(diào)查的876名糖尿病患者中,男性患者占比為占33.3%,<50歲、50～60歲的患者占比各為5.7%、26.1%,在婚的患者占比為89.7%,學(xué)歷為文盲、小學(xué)、初中的患者占比各為25.6%、32.0%、26.2%,聊城和濰坊患者各占36.8%和28.3%,農(nóng)村患者占比為44.9%,有居民醫(yī)療保險(xiǎn)的患者占比為80.7%,患病<5年、5～10年的患者占比各為47.5%、29%,無并發(fā)癥的患者占比為64.4%,有其他慢性病的患者占比為68.6%,到基層就診的患者占比為65.2%,未繞過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者占比為6.5%,繞過基層就診的患者占比為7.9%。見表1。

表1 研究對(duì)象的基本特征及就診機(jī)構(gòu)選擇

2.2 糖尿病患者就診機(jī)構(gòu)選擇的單因素分析

影響患者到基層就診的主要因素為學(xué)歷(χ2=12.81,P<0.01)、地區(qū)(χ2=31.52,P<0.01)、城鄉(xiāng)(χ2=10.60,P<0.01)和醫(yī)療保險(xiǎn)(χ2=12.79,P<0.01);影響患者未繞過基層就診的主要因素為婚姻(χ2=5.74,P=0.02)、地區(qū)(χ2=15.04,P<0.01)、城鄉(xiāng)(χ2=10.16,P<0.01)、醫(yī)療保險(xiǎn)(χ2=4.70,P=0.03);影響患者繞過基層就診的主要因素為性別(χ2=10.30,P<0.01)、學(xué)歷(χ2=16.42,P<0.01)、城鄉(xiāng)(χ2=4.03,P=0.05)、醫(yī)療保險(xiǎn)(χ2=22.78,P<0.01)、患病時(shí)長(zhǎng)(χ2=7.81,P=0.02)、并發(fā)癥(χ2=30.17,P<0.01)、其他慢性病(χ2=9.92,P<0.01)。見表2。

表2 糖尿病患者就診機(jī)構(gòu)選擇的單因素分析

2.3 糖尿病患者就診機(jī)構(gòu)選擇的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示,濰坊、青島的患者(OR=1.53,P=0.03)、(OR=2.80,P<0.01),農(nóng)村的患者(OR=0.68,P=0.03)更傾向于選擇到基層就診;不在婚的患者(OR=0.40,P=0.02)和城市的患者(OR=2.39,P=0.02)更傾向于選擇未繞過基層就診,但濰坊、青島的患者(OR=0.27,P<0.01)、(OR=0.46,P=0.02)有更低可能性選擇未繞過基層就診;男性患者(OR=O.49,P=0.02)、有職工醫(yī)保的患者(OR=0.44,P=0.02)、有并發(fā)癥的患者(OR=4.06,P<0.01)、有其他慢性病的患者(OR=2.15,P=0.04)更傾向于選擇繞過基層就診。見表3。

表3 糖尿病患者就診機(jī)構(gòu)選擇的多因素分析

3 討論與建議

3.1 糖尿病患者就診機(jī)構(gòu)選擇的合理性仍存在提升的空間

研究發(fā)現(xiàn),過去半年內(nèi)僅有約70%的糖尿病患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,有將近8%的糖尿病患者繞過基層直接到縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。由此可見,糖尿病患者就診機(jī)構(gòu)選擇仍未達(dá)到分級(jí)診療制度中基層首診的要求。其原因可能為:第一,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍發(fā)展滯后,基礎(chǔ)設(shè)施配備不足,藥品種類較少,無法滿足患者健康檢查、取藥等需要,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不足[11];第二,患者對(duì)基層首診政策認(rèn)識(shí)不足,對(duì)基層首診的內(nèi)容、優(yōu)點(diǎn)及給自身帶來利益的了解仍有欠缺[12];第三,基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏高質(zhì)量醫(yī)療人才隊(duì)伍,服務(wù)質(zhì)量不高,居民信任度較低[13-14]。因此,要不斷加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入力度,在軟硬件設(shè)施上提供必要的人財(cái)物力支持,重點(diǎn)關(guān)注基層醫(yī)療服務(wù)能力提升問題,不斷滿足居民的衛(wèi)生服務(wù)需要;強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民基層首診引導(dǎo)工作,通過多種方式開展宣傳教育,引導(dǎo)居民樹立分級(jí)診療就醫(yī)觀念,提高居民對(duì)基層首診的知曉率和認(rèn)可度,增強(qiáng)其在基層就診的主動(dòng)性和積極性[15];加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院之間的合作與交流,通過選派三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生定期到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診與專業(yè)培訓(xùn)等方式,提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)和接診水平[16]。

3.2 城鄉(xiāng)、醫(yī)保和地區(qū)是影響糖尿病患者選擇就診機(jī)構(gòu)的重要因素

研究結(jié)果顯示,農(nóng)村患者更容易在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,而城市患者更傾向于選擇到非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,這與其到非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離更近,就診更加便利有關(guān)[6]。醫(yī)療保障制度也是影響糖尿病患者就診機(jī)構(gòu)選擇的重要因素之一。研究發(fā)現(xiàn),有職工醫(yī)保的患者更傾向于選擇繞過基層就診,說明目前基層與非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷比例差距仍不夠明顯,不足以引導(dǎo)患者選擇到基層就診[17]。因此,針對(duì)未經(jīng)基層轉(zhuǎn)診直接到非基層就診的患者,可采取不報(bào)銷或報(bào)銷比例較低的強(qiáng)制措施,或適當(dāng)拉大基層和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例,不斷引導(dǎo)患者合理下沉,促進(jìn)分級(jí)診療政策的實(shí)施。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),與聊城和濰坊相比,青島市糖尿病患者更可能選擇在基層就診,一方面是因?yàn)榍鄭u經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更高,用于建設(shè)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政資金較多,更容易吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)人員,設(shè)施配備也相對(duì)先進(jìn),從而服務(wù)能力和水平較高,使患者愿意選擇在基層就診;另一方面是青島市以醫(yī)聯(lián)體為抓手推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋,不斷強(qiáng)化基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合配套改革和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),同時(shí)積極調(diào)整和完善基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置與布局,讓群眾少跑路,為“首診在基層,大病不出區(qū)(市)”的實(shí)現(xiàn)奠定了良好基礎(chǔ)[18]。

3.3 個(gè)體特征對(duì)糖尿病患者就診機(jī)構(gòu)選擇也有一定影響

研究發(fā)現(xiàn),高中及以上學(xué)歷的患者更傾向于選擇到非基層就診,一方面可能是因?yàn)閷W(xué)歷較高的人群經(jīng)濟(jì)收入水平一般較高,對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格相對(duì)不敏感,有足夠的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)在上級(jí)醫(yī)院治療[19],另一方面是學(xué)歷較高的人群對(duì)自身健康關(guān)注程度較高,對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平要求也較高,更可能選擇到非基層就診[20]。男性患者更容易選擇繞過基層就診,原因可能是男性更容易忽視自身疾病,認(rèn)為沒必要因輕微身體不適就醫(yī),從而導(dǎo)致其就醫(yī)時(shí)往往疾病嚴(yán)重程度更高,需要到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診[14,19]。另外,有并發(fā)癥的患者和有其他慢性病的患者更傾向于選擇到非基層就診或繞過基層就診。這可能與患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生服務(wù)人員缺乏信任與認(rèn)可有關(guān),其認(rèn)為自身病情較嚴(yán)重,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供相應(yīng)的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù),需要到非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。其實(shí),這部分患者有很多的健康問題在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以得到有效解決。因此,當(dāng)前亟需提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平,增強(qiáng)患者對(duì)其專業(yè)服務(wù)能力的信任度和認(rèn)可度,同時(shí)充分發(fā)揮基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有空間可及性和過程可及性更好的優(yōu)勢(shì)[20],讓更多患者選擇在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診;另外,基層醫(yī)務(wù)人員在提升自身專業(yè)素質(zhì)的同時(shí)可借助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提質(zhì)增效的改革契機(jī),進(jìn)一步鞏固和發(fā)揮基層人際信任的比較優(yōu)勢(shì),增強(qiáng)患者基層首診意愿,促進(jìn)分級(jí)診療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[21]。

利益沖突無