白 平 郭婷婷△ 楊 麗，2 指導(dǎo) 胡陵靜

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400011；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

化療相關(guān)性惡心嘔吐（CINV）是惡性腫瘤化療過程中最常見的不良反應(yīng)之一，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，干擾治療進(jìn)程并影響療效。目前，常用的止吐藥物主要通過阻斷介導(dǎo)嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)來發(fā)揮止吐作用［1］，如5-HT3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗藥、多巴胺受體拮抗劑以及糖皮質(zhì)激素、非典型抗精神藥物、苯二氮類、吩噻嗪類等，指南推薦按照化療藥物致急性嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（高、中、低、輕微4 個(gè)等級(jí)）給予預(yù)防用藥［2］。因每類止吐藥物靶點(diǎn)單一、療效有限，通常需要聯(lián)合用藥，我國對(duì)于CINV 的預(yù)防主要采用5-HT3 受體拮抗劑與地塞米松的聯(lián)合方案，然而，仍有近30%的患者的惡心嘔吐癥狀未能得到滿意的控制［3］，同時(shí)腹脹、便秘、眩暈等多種不良反應(yīng)相應(yīng)增加。中醫(yī)在CINV 的治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，無論是內(nèi)服藥物還是外用療法，都取得了良好的療效。中醫(yī)治療CINV安全可靠，操作方便，價(jià)格也相對(duì)較低，因此已經(jīng)成為治療CINV不可或缺的重要治療手段［4-5］。

胡陵靜教授是重慶市名中醫(yī)，全國第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。在三十余載的中醫(yī)臨床工作中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)腫瘤患者化療后惡心嘔吐，胡教授經(jīng)多年的理論研究及臨床實(shí)踐，總結(jié)出中藥內(nèi)服聯(lián)合穴位貼敷、穴位注射，可有效減輕患者惡心嘔吐癥狀，取得了滿意的療效。筆者有幸跟診，受益頗豐，現(xiàn)將胡教授內(nèi)外法綜合防治化療后惡心嘔吐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨病溯源，明察病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中沒有對(duì)CINV的相關(guān)記載，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可歸屬于中醫(yī)“嘔吐”“反胃”范疇?！妒?jì)總錄·嘔吐》記載“嘔吐者，胃氣上而不下也”，嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃內(nèi)容物從口而出的病證?！毒霸廊珪るs證謨·嘔吐》言“所謂虛者……必胃虛也”，可以看出“脾胃虛弱”為嘔吐發(fā)生的重要原因。胡教授認(rèn)為CINV 是繼發(fā)于腫瘤患者化療后的特殊消化道反應(yīng)，病因明確即化療藥毒損害，因腫瘤患者特殊的內(nèi)虛病理基礎(chǔ)，其病機(jī)演變較為復(fù)雜?；熕幬镏嗅t(yī)上可歸為“藥毒”范疇，屬猛藥峻藥之列，藥物毒性大，在抗擊腫瘤的同時(shí)也會(huì)損傷脾胃之氣，進(jìn)一步加重機(jī)體虛損。脾胃功能受損，氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)失常，胃氣上逆可發(fā)為嘔吐，同時(shí)氣機(jī)運(yùn)行失司則影響機(jī)體津液輸布，導(dǎo)致痰飲、濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，又反過來阻礙脾胃氣機(jī)升降，加重嘔吐發(fā)生。腫瘤患者本就正虛邪實(shí)，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽不足，具有“熱毒”性質(zhì)的化療藥物可耗傷津液，傷及胃陰，胃失濡養(yǎng)，熱毒亦可煉液成痰，痰阻中焦，均可致胃失和降；或毒邪寒涼傷中，損傷脾陽，致脾胃虛寒，寒飲內(nèi)停，困遏中陽，脾胃運(yùn)化失職；或由于腫瘤及化療等治療手段引起的患者焦慮、緊張等因素，導(dǎo)致患者情緒失調(diào)，肝失條達(dá)，疏泄失暢，橫逆犯胃，或氣郁化火，循經(jīng)影響胃，使胃氣上逆；或長期疾病導(dǎo)致脾腎功能受損，脾胃損傷，運(yùn)化失調(diào)，痰濕內(nèi)生，阻礙中焦，胃氣上逆。這種復(fù)雜的病理演變導(dǎo)致脾胃受損，運(yùn)化功能紊亂，升降失常，濁陰不能順利下降，內(nèi)部受損，寒熱虛實(shí)相互交織于中焦，因此脾氣不升胃氣不降，濁陰上逆，引發(fā)惡心嘔吐。本病病變臟腑在胃，與脾、肝、腎關(guān)系密切。

2 辨證論治，內(nèi)外聯(lián)合

《治法機(jī)要》指出“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積”?！夺t(yī)宗必讀》中論述“積之成也，正氣不足”。可見內(nèi)虛為腫瘤形成的重要原因?！疤搫t補(bǔ)之”是中醫(yī)治病的基本法則。胡教授指出，化療相關(guān)性惡心嘔吐究其根本是因虛致實(shí)，因?qū)嵱謴?fù)受藥邪損害，致機(jī)體脾胃機(jī)能失常，故主張以扶正止嘔為主兼以祛邪為治療CINV 的基本原則。因患者病情不同，體質(zhì)有異，病機(jī)有別，治療時(shí)必須強(qiáng)調(diào)辨證施治，臨床上以補(bǔ)虛健脾、和胃止嘔為主要治療原則，根據(jù)氣血陰陽不足治以益氣、養(yǎng)血、溫陽、養(yǎng)陰，兼以理氣、化濕、祛痰、化瘀、清熱等。因CINV以正虛為根本，常多兼痰、濕、瘀、毒，故辨證分型時(shí)多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。無論何種證型，由于本病虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，治療時(shí)應(yīng)注意綜合運(yùn)用攻補(bǔ)兩種治療方法，以促進(jìn)正氣恢復(fù)為目標(biāo)，同時(shí)輔以祛除邪氣的方法來幫助抗癌。

CINV 作為一種多途徑、多靶點(diǎn)疾病，機(jī)制復(fù)雜，單一的治療手段效果往往欠佳，且化療期間口服給藥具有一定困難，而中醫(yī)外治法對(duì)因化療所致嚴(yán)重惡心嘔吐的患者尤為適合。中藥穴位敷貼療法將臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說與中藥作用相結(jié)合，藥物由表入里的滲透吸收，中藥和經(jīng)絡(luò)相結(jié)合后療效可得到疊加和放大，可對(duì)人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血進(jìn)行整體調(diào)節(jié)［6-7］。胡教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自制止吐貼穴位敷貼治療CINV，臨床療效較為顯著。止吐貼由《金匱要略》小半夏湯合《證因脈治》丁香柿蒂湯加減組成，以半夏、生姜、丁香、柿蒂、黨參、白術(shù)、蘇梗等為主要成分，其中半夏、丁香溫中降逆止嘔，柿蒂專止呃逆，共為君藥，生姜溫胃散寒止嘔，與君藥相合，增強(qiáng)溫胃降逆之功，為臣藥；佐以黨參甘溫，益氣補(bǔ)虛，白術(shù)健脾，蘇梗理氣寬中，共同達(dá)到胃氣降呃逆自止。現(xiàn)代藥理研究顯示，半夏的有效成分半夏生物堿可阻斷回腸上的5-HT3 受體與NK-1 受體發(fā)揮止吐功效，也能通過損傷腫瘤細(xì)胞DNA 明顯抑制A549細(xì)胞的增殖，發(fā)揮抗腫瘤功效［8］；丁香有效成分為丁香酚、乙烯丁香酚及黃酮衍生物等，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，丁香對(duì)動(dòng)物離體腸管收縮活動(dòng)有明顯的抑制作用，為丁香的降逆作用提供了理論依據(jù)。也有研究發(fā)現(xiàn)丁香可明顯抑制胃排空，對(duì)胃酸和胃蛋白酶分泌也有一定的刺激作用，故可發(fā)揮減輕腹脹、改善胃腸功能障礙的作用［9］。生姜中的姜烯酮和生姜酮是其主要成分，可以透過皮膚作用于交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)；通過活絡(luò)作用能夠促進(jìn)人體神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)作用，從而減慢胃腸道的蠕動(dòng)。此外，生姜還具有強(qiáng)大的末梢性鎮(zhèn)吐作用［10］。

胡教授在穴位敷貼治療CINV時(shí)往往選擇中脘、神闕、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交等穴。所謂“腧穴所在，主治所在”，是穴位近治作用的體現(xiàn)。中脘為胃之募穴、腑之會(huì)穴，有和胃調(diào)中、調(diào)節(jié)臟腑功能之效。神闕為先天之本源，后天之根蒂，具有培元固本，和胃理腸之效。內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴、心包經(jīng)的絡(luò)穴，是心包經(jīng)別走三焦經(jīng)之絡(luò)穴，通陰維脈而主一身之陰絡(luò)，可峻疏三焦之氣血，使中焦脾胃之氣機(jī)“升降相宜”，有和胃降逆之功；足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，專司胃腑病癥，能調(diào)氣機(jī)，助運(yùn)化，降逆止嘔等，是扶正固本之要穴。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，為足三陰經(jīng)肝、脾、腎的交會(huì)穴，具有健脾和胃、調(diào)補(bǔ)肝腎之功；結(jié)合臨床辨證，多穴合用，共奏理氣和胃、降逆止嘔之功。

穴位注射指向穴位直接注入小劑量胃復(fù)安，與中藥穴位貼敷一樣均通過刺激腧穴與藥物作用雙重發(fā)揮療效。胃五行屬土，為后天之根本，足陽明胃經(jīng)的合穴也同樣屬土，故足陽明胃經(jīng)上的合穴足三里系土中之真土，為后天精華的根本?！鹅`樞經(jīng)·邪氣臟腑病形》有言“合治內(nèi)腑”，足三里穴是用于治療腑病的要穴之一。足三里穴功效繁多，既善疏導(dǎo)胃氣之樞機(jī)，理氣消脹，又擅長調(diào)補(bǔ)脾胃和調(diào)理腸腑，從而較好地滋養(yǎng)機(jī)體的后天生化之源。因此針刺足三里可降逆和胃、扶正祛邪，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。穴位注射是對(duì)穴位的直接刺激，強(qiáng)度較大，且西藥胃復(fù)安止吐作用明確，故止吐效果見效快，但作用時(shí)間短。而穴位貼敷對(duì)穴位刺激強(qiáng)度較小，藥物透皮吸收也需要一定時(shí)間，故起效慢，但療效維持時(shí)間稍長。因此胡教授主張將二者結(jié)合，以求維持更好更長的治療效果，并提出內(nèi)外療法并重的綜合治療模式，將中藥、中藥穴位貼敷、穴位注射三者結(jié)合發(fā)揮聯(lián)合增效的作用。臨床辨證需謹(jǐn)守病機(jī)，標(biāo)本兼顧。

2.1 胃陰虧虛 癥見嘔吐反復(fù)發(fā)作或干嘔頻作、口咽干燥、饑不欲食、胃脘嘈雜，舌紅少津、少苔、脈多細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)陰清熱、降逆止呃。方選益胃湯合橘皮竹茹湯加減，用藥多以甘涼補(bǔ)益為主。可隨癥加味如石斛、蘆根、枇杷葉、黃芩、黃連等養(yǎng)陰清熱，川貝母、半夏等燥濕化痰。在口服中藥的基礎(chǔ)上，對(duì)嘔吐發(fā)作者給予足三里注射小劑量胃復(fù)安，聯(lián)合中藥穴位貼敷：中脘、神闕、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、天樞、胃俞、梁門等穴位增強(qiáng)養(yǎng)陰和胃、降逆止吐之效。

2.2 脾胃虛寒 癥見頻繁嘔吐涎沫或干嘔、頭痛、胃脘隱痛、面色白、遇冷加重、四肢不溫、疲倦乏力、大便稀溏，舌淡、苔白膩，脈濡弱。治以溫中和胃、降逆止嘔，方用理中丸加減，用藥多以溫補(bǔ)脾胃類為主，隨癥可加味如吳茱萸、桂枝、附子等溫陽化飲，半夏、砂仁、茯苓等行氣化濕、健脾和胃，在口服中藥的基礎(chǔ)上，對(duì)嘔吐發(fā)作者給予足三里注射小劑量胃復(fù)安，聯(lián)合中藥穴位貼敷：中脘、神闕、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太溪、氣海、豐隆、陰陵泉等穴位增強(qiáng)溫陽和胃、降逆止吐之效。

2.3 肝氣犯胃 癥見發(fā)熱、呃逆或嘔吐黃水、嘈雜反酸、口干口苦、心煩失眠、胸脅脹痛、噯氣、太息、遇情志變化時(shí)發(fā)作或加重，舌紅、苔黃、脈弦數(shù)等。治宜疏肝理氣、和胃降逆。方用柴胡疏肝散加減化裁，用藥多以疏肝理氣類為主，隨癥可加味如蘇梗、柿蒂、吳茱萸等理氣和胃，黃連、黃芩、連翹等瀉肝清胃。在口服中藥的基礎(chǔ)上，對(duì)嘔吐發(fā)作者給予足三里注射小劑量胃復(fù)安，聯(lián)合中藥穴位貼敷：中脘、神闕、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、天樞、肝俞、脾俞、梁門等穴位增強(qiáng)理氣和胃、降逆止嘔之效。

2.4 脾腎兩虛 癥見嘔吐清稀，腰膝酸軟、倦怠乏力，脘悶不食，頭暈心悸，腹瀉腹脹，發(fā)脫，舌質(zhì)淡，苔滑膩，脈濡弱，治宜溫腎化痰、健脾和胃，方用真武湯加減化裁，用藥多以溫陽補(bǔ)腎、化濕祛痰類，可隨證加味如山茱萸、肉桂、熟地等溫補(bǔ)腎陽、益腎精，陳皮、半夏、砂仁、豆蔻等化濕消痞、降逆止嘔。在口服中藥的基礎(chǔ)上，對(duì)嘔吐發(fā)作者給予足三里注射小劑量胃復(fù)安，聯(lián)合中藥穴位貼敷：中脘、神闕、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、氣海、命門、太溪、陰陵泉等穴位增強(qiáng)補(bǔ)腎健脾、降逆止嘔之效。

2.5 痰飲停胃 癥見嘔吐清水痰涎或胃部如囊裹水，納谷不佳，脘痞滿悶，心悸，頭眩，舌苔白膩而滑，脈沉弦滑等。治以溫化痰飲、和胃降逆。方選小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減化裁，用藥多以辛溫祛痰化飲類為主，可隨證加味如蒼術(shù)、厚樸、枳實(shí)燥濕化痰理氣，白蔻仁、砂仁化濁開胃。在口服中藥的基礎(chǔ)上，對(duì)嘔吐發(fā)作者給予足三里注射小劑量胃復(fù)安，聯(lián)合中藥穴位貼敷：中脘、神闕、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、豐隆、陰陵泉、肺俞、脾俞等穴位增強(qiáng)溫化痰飲、降逆止嘔之效。

3 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，68 歲，2022 年6 月6 日就診于重慶市中醫(yī)院腫瘤科，主訴：反復(fù)咳嗽咯痰2 個(gè)月?，F(xiàn)病史：2022 年4 月因反復(fù)咳嗽咯痰，痰中帶血于外院CT 檢查發(fā)現(xiàn)左肺上葉下舌段占位，大小約4.2 cm×3.3 cm，左肺門及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移。纖維支氣管鏡下病理活檢提示腺癌。外周血基因檢測未見異常突變。2022 年5 月16 日于我院行第1 周期全身化療（培美曲塞750 mg D1+順鉑40 mg D1～D2，30 mg D3+替雷利珠單抗200 mg D3），同時(shí)予以帕洛諾司瓊、地塞米松預(yù)防惡心嘔吐，患者化療第3 天出現(xiàn)頻繁惡心嘔吐，先后給予胃復(fù)安肌肉注射，靜脈推注格雷司瓊，癥狀有所減輕，但出院后仍持續(xù)數(shù)日有惡心嘔吐、納差等癥。第1 周期化療后患者咯血緩解，少許干咳，納差乏力，為行下周期化療于6月6日再次入院。6月7日給予原方案第2 周期化療，予以帕洛諾司瓊、地塞米松預(yù)防惡心嘔吐，同時(shí)每日中藥穴位貼敷：中脘、神闕、內(nèi)關(guān)、三陰交、天樞、胃俞、梁門?；煹? 日患者出現(xiàn)頻繁惡心嘔吐，口干，饑不欲食，干咳，神疲乏力，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：左上肺腺癌cT2bN3M0 Ⅲb 期。中醫(yī)診斷：肺癌；辨證：氣陰兩虛、胃失和降，治以益氣養(yǎng)陰、和胃降逆。方選益胃湯合橘皮竹茹湯加減，藥物組成：南沙參30 g，黃芪30 g，陳皮15 g，竹茹15 g，生姜10 g，麥冬15 g，牛蒡子15 g，黃芩15 g，川貝母5 g，蜜枇杷葉15 g，款冬花15 g，杏仁15 g，前胡15 g，百部15 g，法半夏15 g，炒酸棗仁15 g，焦六神曲15 g，桔梗15 g，柿蒂15 g，甘草6 g。水煎服，每日1 劑，服7 劑。嘔吐時(shí)臨時(shí)給予1 次雙側(cè)足三里各注射胃復(fù)安5mg。治療后患者惡心嘔吐明顯減輕，食欲增加，順利完成化療，出院后未發(fā)生延遲性嘔吐。

按：本例患者為中老年女性，中晚期肺癌行一線化療聯(lián)合免疫治療?；颊呔檬苌渚€、煙土等毒物侵害，內(nèi)傷肺陰，煉液成痰，痰濕瘀毒停聚于肺，而成癌腫；受化療等熱毒攻伐，更傷真陰。肺陰不足，肺氣上逆，則干咳氣短；陰虛內(nèi)熱，熱邪灼傷脈絡(luò)，則見咯血；傷及胃陰，胃失濡養(yǎng)，熱毒煉液成痰，痰阻中焦，化療藥物則進(jìn)一步耗傷津液，終致胃失和降，則見惡心干嘔、饑不欲食；陰虛失于濡養(yǎng)，則口干咽干。舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)為陰虛內(nèi)熱之舌脈。故予以陳皮行氣和胃、竹茹清熱安胃共為君藥以止呃；臣以黃芪益氣扶正，南沙參、麥冬養(yǎng)陰生津，行中有補(bǔ)；生姜和胃止嘔，清中有溫；佐以黃芩、牛蒡子清熱解毒，川貝母、前胡清熱化痰散結(jié)，百部、杏仁、枇杷葉、款冬花潤肺化痰平喘，半夏降逆止嘔，與黃芩同用，共為燥濕化痰；六神曲開胃消食；桔梗宣肺降逆化痰；柿蒂降逆止嘔；酸棗仁寧心安神；使以甘草調(diào)和諸藥；全方共奏益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，和胃降逆之效，標(biāo)本兼顧。再配合穴位注射、止吐貼穴位貼敷刺激穴位、調(diào)節(jié)脾胃之效，在中脘、神闕、內(nèi)關(guān)、三陰交常規(guī)選穴基礎(chǔ)上，所增加的天樞穴為手陽明大腸之募穴，有疏通腸腑、理氣行滯之功；胃俞屬足太陽膀胱經(jīng)，具有健脾益氣、和胃降逆、祛濕化痰等功效。梁門穴屬足陽明胃經(jīng)，具有消積滯、健脾胃之效。諸穴配合共奏健脾和胃、降逆止嘔之效。

4 結(jié) 語

雖然目前防治CINV的西醫(yī)藥物種類繁多，但并不能完全緩解癥狀，且不良反應(yīng)較多。胡教授認(rèn)為CINV常多證相兼，以虛為主虛實(shí)夾雜，辨證論治為其關(guān)鍵，中藥治療上應(yīng)注重以補(bǔ)虛扶正、降逆止嘔為主，同時(shí)兼顧祛邪。同時(shí)胡教授強(qiáng)調(diào)內(nèi)外療法并重的原則，通過多年探索將中藥內(nèi)服與穴位注射劑、穴位貼敷等聯(lián)合用于CINV，相互協(xié)同提高了止吐效果，充分發(fā)揮了中醫(yī)療法多元化的特色，在減輕患者惡心嘔吐，提高化療依從性等方面取得顯著療效，為臨床治療CINV提供了新的思路。