朱 達 王振安 羅慶文△ 何飄燕 韓辰辰 李勇坤 指導 葉 勇 趙 淳

（1.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021；2.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650000）

全球每年有數百萬人罹患膿毒癥，其中25%甚至更多的患者最終死亡。膿毒性休克是膿毒癥最嚴重的并發(fā)癥，伴重度循環(huán)、代謝與細胞功能失調，容易導致多器官功能障礙，死亡率可達40%以上［1］，并且居高不下［2］。在膿毒性休克初始幾小時內盡快識別與恰當處理可改善患者預后［3］。因此，如何顯著改善膿毒性休克的危急狀態(tài)，降低該病的病死率是目前臨床研究的重點［4］。中醫(yī)藥對膿毒性休克的干預有助于提高臨床治療膿毒癥的療效、減少膿毒癥的病死率［5］。

葉勇教授，主任中醫(yī)師，云南中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，第七批全國名老中醫(yī)專家經驗傳承工作指導老師，云南省“興滇英才支持計劃”名醫(yī)，任中華中醫(yī)藥學會急診危重病分會副主任委員，世界中醫(yī)藥學會聯合會急癥專業(yè)委員會副理事長，從事中醫(yī)、中西結合急危重癥救治的臨床、教學與科研等工作三十余載，對中醫(yī)、中西醫(yī)結合救治急危重癥有獨到的見解。筆者2022 年有幸被確定為第七批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承人，師從葉勇教授，對導師中西醫(yī)結合救治膿毒性休克的獨特經驗有深刻體會。

1 毒損絡瘀，血脈敗竭是膿毒性休克發(fā)生發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)

現代研究表明，膿毒性休克早期即可出現微循環(huán)功能障礙，并和病情預后密切相關，即便是開展有效的液體復蘇，氧輸送變量、MAP 和心排血量已得到糾正，但微循環(huán)灌注損傷仍可持續(xù)存在［6］。膿毒癥微循環(huán)障礙主要表現為炎癥反應引發(fā)內皮細胞受損、內皮屏障破壞、鈣離子超載等導致的血管反應性降低、毛細血管低灌注、通透性增加等［7］；在內毒素、炎癥介質和血漿蛋白酶協同作用下，引起促炎和促凝微粒的生成，屏障功能丟失，血管緊張度改變，血管反應性下降，血管擴張；滲透性升高，血管內液體向血管外滲漏，小血管低灌注、血液濃縮和血流瘀滯等［8］；而機體自我調節(jié)功能紊亂，內皮細胞激活與功能不全，PMN 黏附聚集和活化，黏附分子表達、PMN 內皮細胞的相互作用，紅細胞變形能力下降，血管基底膜損傷、血管通透性增強，血管外肥大細胞脫顆粒、釋放組胺和5-羥色胺活性物質，血液流速降低、局部血流停滯，甚至廣泛微血栓形成等是引起膿毒癥微循環(huán)障礙的可能機制。早期容量復蘇有助于恢復微循環(huán)屏障功能，促進微循環(huán)氧運輸，對降低膿毒性休克死亡率具有里程碑的意義［9］。

葉師指出，心氣充沛、血液充盈、脈道通利是血脈正常運行的基礎，故《醫(yī)學人門·臟腑》云“人心動，則血行諸經”，若心氣虧虛，推動無力；或失血，或過汗、過利小便、暴吐下利、毒熱傷津、或水液攝入不足等損傷津血；或血脈瘀阻，或水滯血脈，或血脈僨張等均可影響血脈的正常運行。毒邪致病具有病危癥急、傳變迅速的特點，絡毒損絡瘀，往往導致津虧液竭，心氣虛衰，脈氣空虛，血脈運行無力而至血脈敗絕，這是膿毒性休克發(fā)生發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)。正如《素問·五常政大論篇》所言“毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也”，《傷寒指掌》云“熱毒熏灼，氣血經絡凝塞不通”，表明毒熱之邪能傷臟損絡。膿毒癥患者火毒內熾，耗傷津液，生瘀動血，則變生危候；正氣不支，毒邪內陷，則危癥叢生；毒傷絡脈，滲而為飲，聚而為痰，滯而成瘀，閉阻氣機，則病發(fā)危篤；命門火衰，陰陽俱脫，則為危為死［10］。

2 毒邪彌漫，結于陽明，反噬六經，加重絡脈損傷

葉師指出，毒邪彌漫，可結于陽明，并反噬六經，加重絡脈損傷，誠如《素問·陰陽應象大論》云“六經為川，腸胃為?！?，形象地闡釋了六經與腸胃的功能及密切聯系；姚止庵《素問經注節(jié)解》云“六經，六腑也，流而不息之為川”，《素問·靈蘭秘典論》云“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，飲食入胃，經過胃的腐熟，將飲食物轉化為水谷精微，上輸于脾，脾氣運化，布散全身。腸胃系統(tǒng)升降和合、藏瀉有序，共同調節(jié)人體氣血津液的生化輸布，《溫熱論》云“三焦不從外解，必致里結，里結于何？在陽明胃與腸也”，故毒邪彌漫三焦，侵犯六經，結于陽明胃腸，反噬六經，催化毒邪擴散，加重絡脈損傷。

3 解毒護絡，迅速恢復水津代謝是膿毒性休克的基本救治措施

葉師指出，現代醫(yī)學研究表明，絕對或相對低血容量不足幾乎普遍存在于早期的膿毒癥休克中，復蘇治療需要盡早開始。復蘇的前3 h內，對膿毒癥引起的低灌注或膿毒性休克患者，進行至少30 mL/kg 晶體液靜脈輸注。對血乳酸上升的膿毒癥或膿毒性休克患者使用血乳酸水平指導復蘇，以降低血乳酸。對膿毒性休克患者使用毛細血管再充盈時間指導復蘇，以此作為其他灌注指標的補充［11-12］。對使用血管加壓藥的膿毒性休克患者，設立初始目標為平均動脈壓65 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。對使用去甲腎上腺素未能達到平均動脈壓目標的患者，盡早加入其他升壓藥物。對于液體無反應的患者，可以將MAP 的初始目標設定60～65 mmHg。如果患者患有慢性高血壓，MAP目標可上調；既往有高血壓病史但未通過輸液方案步驟達到目標的患者，MAP 暫時升高至80～85 mmHg。1～2 h 后，重新評估目標，如果仍然異常，則MAP 降至原始水平60～65 mmHg。相反，達到目標的患者在8 h干預期結束之前一直保持該MAP水平［1，13］。

葉師認為津液是指飲食精微通過胃、脾、肺、三焦等臟腑的作用而化生的營養(yǎng)物質。在脈內的，為組成血液的成分；在脈外的，遍布于組織間隙之中。津液在營氣的作用下，共同滲注于脈中，化生為血液，在氣的推動下循環(huán)全身而發(fā)揮滋潤、濡養(yǎng)作用。津液生成不足或大量丟失而傷津，甚則陰液虧虛，乃至脫液，可致亡陰亡陽。吳鞠通曰“溫熱陽邪也，陽盛則傷人之陰也”“熱病未有不傷陰者，其耗之未盡者勝，盡則陽無所流戀，必脫而死”，故葉天士《外感溫熱篇》有“留有一分津液，便有一分生機”“津液不竭，其人必不死；其死，亡津液也”之說，《靈樞經·決氣》云“津脫者，腠理開，汗大泄”。張景岳注“汗，陽津也。汗大泄者津必脫，故曰亡陽”，因此，葉師強調津能生氣，津足氣旺；津能載氣，氣附于津，津傷液脫，可致氣隨津脫，津氣愈虧，陽無所附，必致陽脫，顧津護液必須貫穿于膿毒性休克救治的始終。葉師認為只有維持血脈和絡脈津液灌滲充足才能保證津液中足夠的精微輸送，保持血脈和絡脈津液充足是支持生命的基本保證。臨證救治，葉師常以西洋參與紅參聯合應用，西洋參常用量為60～100 g，紅參常用量為30～60 g，西洋參補氣養(yǎng)陰、清熱生津，紅參大補元氣、復脈固脫。

4 提出膿毒性休克中醫(yī)護絡3法

葉師認為毒熱入里，傷津耗液，絡脈不充以及毒損絡瘀、絡虛不榮是膿毒性休克中醫(yī)核心病機，并提出清熱解毒，保津護絡法；釜底抽薪，存津護絡法；救陰復脈，回陽護絡法，是臨床有效治法。

4.1 清熱解毒，保津護絡法 葉師指出，氣分毒盛，當重用石膏清熱瀉火解毒。正如柯琴在《傷寒來蘇集·傷寒論注》所說“土燥火炎，非苦寒之味所能治矣。經曰：甘先入牌，又曰：以甘瀉……以是知甘寒之品，乃瀉胃火、生津液之上劑也”，張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中云“重用石膏為主藥，取其辛涼之性，質重氣輕，不但長于清熱，且善排擠內蘊之熱息息自毛孔達出也。用知母者，取其涼潤滋陰之性，既可佐石膏以退熱，更可防陽明熱久者之耗真陰”。此時，葉師常根據病情重用石膏120～250 g，外解肌熱，內瀉肺胃火毒，同時生津護絡；毒熱入營，更劫營陰，灼津為痰，痰熱互結，更傷津液，熱凝血滯，甚則熱灼血絡，迫血妄行，此時常用清營重劑常用金銀花30～120 g，玄參45 g，蘆根100 g，赤芍45 g以清營解毒，透熱養(yǎng)陰，活血護絡。

4.2 釜底抽薪，存津護絡法 若毒熱與大腸積滯相搏，里熱更盛，津液更傷，形成陰陽腑實證，正如葉天士所云“三焦不得從外解，必至成里結，里結于何？在陽明胃與腸也，亦須用下法”。吳鞠通云“本論于陽明下證，峙立三法……所以回護其虛，務存津液之心法也”［14-15］。此時，葉師認為釜底抽薪，存津護絡，為祛邪而用下法，雖然一時傷津，只要達到祛邪的目的，反可以保津液護絡，故臨證常以玄參45 g，麥冬60 g，生地黃45 g，生大黃30 g，芒硝6 g通腑泄熱，急下存陰；體弱或老年患者生大黃3～6g或用熟大黃6～10g，芒硝2 g。保持每日解稀便300～800 mL 為宜，泄下較多時注意維持水與電解質平衡，以防過下傷津［16］。

4.3 救陰復脈，回陽護絡法 葉師指出，因實致虛和因虛致實是膿毒性休克虛實錯雜的病理變化特點，故救治過程中應祛邪不忘扶正；津液虧耗，氣無所依，陽無所附，可氣隨津脫甚陰陽俱脫，此時宜用益氣養(yǎng)陰固脫或救陰回陽固脫之重劑，扶危定傾。葉師認為毒熱邪氣既能傷津也能耗陽，陽不布津，聚而生濕，阻礙氣機，閉阻陽氣，故須救陰與回陽同施，溫陽與通陽并用，通陽不忘利小便為治療要點。葉勇教授指出膿毒性休克患者去甲腎上腺素超過0.3 μg/（kg·min）的患者死亡風險極高，一旦達到0.5 μg/（kg·min）或有更高的死亡風險，對大多數患者來講是致命的；對于對低劑量去甲腎上腺素無反應的患者，確定無反應原因很重要，必須確?；颊呶春喜⑿墓δ懿蝗?，否則可能存在心源性合并膿毒性休克的狀態(tài)，并且解決可逆的代謝紊亂十分重要。葉勇教授在臨床救治中聯合應用參麥注射液（抑或生脈注射液，下同）和參附注射液，分別以10～20 mL/h 速度靜脈持續(xù)泵入，一方面增加血管張力，另一方面改善微循環(huán)灌注，起到溫陽復脈，強心行血之效；經靜脈輸注的液體未經過人體“氣化”作用不能形成“津液”而發(fā)揮濡養(yǎng)作用，參麥和參附注射液能提高機體氣化功能，溫陽行水，通陽化津，減少去甲腎上腺素用量，起到減毒增效作用，同時，在遣方用藥常配大劑豬苓與葶藶子利尿通陽，以防水停液積［17-18］。

5 驗案舉隅

患某，男性，65 歲，發(fā)熱伴微惡風寒1 日，又因13 h前進食變質魚肉后，出現嘔吐腹瀉共約10余次，入ICU癥見：發(fā)熱、惡心欲吐、腹瀉，煩躁，頭暈，口干乏力，心悸胸悶，無明顯胸痛，喘促，虛汗淋漓，四肢冰涼，大便量多臭穢、質稀色黑，小便調，舌淡紅苔白膩，脈細弱。生命體征：體溫39.0 ℃，呼吸38 次/min，心率113 次/min，血壓90/58 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。相關輔助檢查示，2023 年6 月20 日心電圖：竇性心動過速，心率105 次/min，房性早搏成對出現，多數導聯ST-T 段改變。2023 年6 月20 日心臟彩超：升主動脈、主動脈內徑增寬；左心房、左心室增大；左室壁運動不協調；左心室舒張功能減低。2023 年6 月20 日無創(chuàng)心排量監(jiān)測顯示，基線：CI 2.8，HR 101，MAP 80，TPRI 2281，SVI 28，TFC 47.8；挑戰(zhàn)：CI 2.8，HR 100，MAP 73，TPRI 2 222，SVI 28，TFC 48.7；△（%）：CI-1.3，HR-0.9，MAP-8.8，TPRI-2.6，SVI-0.4，TFC 1.8。2023年6月20日：白細胞3.80×109/L，中性粒細胞百分比88.90%，淋巴細胞百分比5.00%，單核細胞百分比5.30%，嗜酸性粒細胞百分比0.00%，嗜堿性粒細胞百分比0.50%，中性粒細胞數3.38×109/L，淋巴細胞數0.19×109/L，單核細胞0.20×109/L，嗜酸性粒細胞0.00×109/L，嗜堿性粒細胞0.02×109/L，紅細胞5.91×1012/L，血紅蛋白175 g/L，血細胞比容0.54 L/L（54%），血小板124×109/L，血小板壓積0.12%，超敏C 反應蛋白109.94 mg/L，淀粉樣蛋白（SAA）165.81 mg/L。2023 年6 月20 日白細胞介素-6+降鈣素原：降鈣素原46.100 ng/mL，白細胞介素-6 ＞5 000.0 pg/mL；2023 年6 月20 日乳酸8.5 mmol/L；2023 年6 月21 日血氣分析：FiO285%，pH 7.428，PO247 mmHg，PCO228 mmHg，HCO3-18.3 mmol/L，BE -6 mmol/L，氧合指數55.2。2023 年6 月21 日凝血4 項+D 二聚體+纖維蛋白原：凝血酶原時間17.4 s，活化部分凝血活酶時間46.8 s，血漿纖維蛋白原4.95 g/L，D-D 二聚體3.52 μg/mL，抗凝血酶Ⅲ58%，纖維蛋白（原）降解產物13.08 μg/mL。2023年6月21日血需氧、血厭氧培養(yǎng)鑒定藥敏：血培養(yǎng)陽性涂片（初鑒·革蘭陰性桿菌）。

初診（2023 年6 月21 日）：葉師指出，患者發(fā)熱伴微惡風寒1 d，表證未解，又因13 h 前進食變質魚肉后而發(fā)病，毒邪直抵陽明而致下利不止，故見壯熱、惡心欲吐、腹瀉；毒邪內結陽明，彌漫反噬六經，造成絡脈損傷，故見大便量多質稀色黑；已屬于毒損絡瘀、血脈敗竭危重情況。葉師指出要重視患者身上所表現出的矛盾現象，該患者因腹瀉嘔吐，正氣已虧，本應神倦無力而安靜，此時若躁擾不寧，必是危候，結合患者舌脈、癥狀、生命體征及輔助檢查，中醫(yī)診斷：脫證-氣陰兩脫熱毒內盛證，西醫(yī)診斷：膿毒性休克、感染性腹瀉，此時解毒護絡，迅速恢復水津代謝是膿毒性休克的基本救治措施。患者氣陰兩脫熱毒內盛，急需固護元氣，予西洋參100 g，紅參片50 g，參附注射液（微量泵入15 mL/h）聯合參麥注射液（微量泵入15 mL/h）以救陰復脈，回陽護絡，迅速恢復水津代謝；再予葛根黃芩黃連湯加減：粉葛30 g，黃芩20 g，黃連片15 g 以釜底抽薪，存津護絡；又因患者表證未解，下利臭穢，且患者舌苔較膩，予麩炒蒼術20 g，砂仁10 g，廣藿香15 g 以加強解表化濕之力；予血必凈注射液（50 mL 靜滴，每日2 次）清熱解毒化瘀，諸藥共奏回陽存津，解毒護絡之功。西醫(yī)治療予持續(xù)無創(chuàng)高流量輔助通氣，予鹽酸右美托咪定注射液鎮(zhèn)靜，鹽酸多巴胺注射液聯合重酒石酸去甲腎上腺素注射液維持血流動力學穩(wěn)定，人血白蛋白、醋酸鈉林格、羥乙基淀粉130/0.4 補充血容量，注射用替加環(huán)素（50 mg，每日2 次）聯合鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（250 mL，每日1 次）抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎，泮托拉唑鈉護胃，碳酸氫鈉糾正酸中毒治療，葡萄糖、脂肪乳、復方氨基酸注射液（18AA）營養(yǎng)支持等對癥治療。

二診（2023 年6 月23 日）：輔助檢查示白細胞6.76×109/L，中性粒細胞百分比86.90%，淋巴細胞百分比7.40%，單核細胞百分比4.40%，嗜酸性粒細胞百分比0.00%，嗜堿性粒細胞百分比0.30%，中性粒細胞數5.87×109/L，淋巴細胞數0.50×109/L，單核細胞0.30×109/L，嗜酸性粒細胞0.00×109/L，嗜堿性粒細胞0.02×109/L，紅細胞5.46×1012/L，血紅蛋白161 g/L，血細胞比容0.50 L/L（50%），血小板66×109/L，血小板壓積0.07%。血培養(yǎng)鑒定藥敏：腸沙門菌腸亞種。乳酸2.4 mmol/L。動脈血氣分析：FiO260%，pH 7.374，PO267 mmHg，PCO232.2 mmHg，HCO3-18.9 mmol/L，BE -6 mmol/L，氧合指數112?；颊呷臻g暫無發(fā)熱，無煩躁，微汗出，仍感乏力，偶感心悸、胸悶，時有喘促，活動后較明顯，無明顯胸痛，偶有咳嗽，痰少，無惡心、嘔吐，未訴腹痛、腹脹等。日間心電監(jiān)測示：體溫36.4～36.6 ℃，心率67～80次/min，呼吸15～22次/min，血壓103～118/68～79 mmHg，SPO294%～99%。微量血糖監(jiān)測示：8∶00 微量血糖8.5 mmol/L，12∶00微量血糖9.5 mmol/L，16∶00微量血糖9.0 mmol/L。日間CVP 監(jiān)測示：08∶00 CVP 9.0 cmH2O，16∶00 CVP 8.5 cmH2O。日間入量3 035 mL，出量1 700 mL（其中尿量900 mL）。

葉師查房后指示：予申請O 型Rh（陽性）單采血小板1 個治療量補充血小板、改善凝血功能。患者病情整體較前好轉，持續(xù)予鹽酸右美托咪定注射液鎮(zhèn)靜，血管活性藥物停鹽酸多巴胺注射液，持續(xù)單予重酒石酸去甲腎上腺素注射液維持血流動力學穩(wěn)定，將參麥注射液（360 mL 微量泵入，每日1 次）、參附注射液（360 mL 微量泵入，每日1次）調整為參麥注射液（100 mL 微量泵入，每日1 次）、參附注射液（100 mL 微量泵入，每日1次），中藥原方繼服。