蔡 蕊 袁思成 芮慶林 藕二祥 指導(dǎo) 奚肇慶

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

機(jī)械通氣是現(xiàn)代膿毒癥重要的治療方法，可為呼吸衰竭危重癥患者提供充足的肺泡通氣［1］，目前所有的低氧血癥患者都推薦機(jī)械通氣治療。盡管機(jī)械通氣是呼吸衰竭患者的挽救性措施，但臨床上也發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時間的延長和膿毒癥介導(dǎo)的氧化負(fù)荷增加、組織缺氧和線粒體生物減少等均會導(dǎo)致膈肌萎縮和收縮功能障礙［2］，這類現(xiàn)象統(tǒng)稱為呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能障礙（VIDD）。目前，VIDD的發(fā)病率高達(dá)63%，是患者脫機(jī)困難的主要危險因素［3-4］，更會進(jìn)一步導(dǎo)致患者呼吸困難、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺不張和呼吸衰竭惡化，最終致使住院時間延長，并導(dǎo)致相關(guān)疾病惡化率和死亡率進(jìn)一步增加［5］。然而目前還沒有防治VIDD的標(biāo)準(zhǔn)有效的治療方法，因此，開發(fā)有效防治VIDD的方法至關(guān)重要。

奚肇慶教授是江蘇省名老中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，中西醫(yī)結(jié)合急危重癥博士后流動站導(dǎo)師，從醫(yī)四十余載，有著豐富的中醫(yī)急危重癥臨證經(jīng)驗，對VIDD 有獨(dú)特的見解和認(rèn)知。奚教授結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)學(xué)術(shù)理論，認(rèn)為VIDD 的中醫(yī)病因可歸納為肺熱津傷，濕熱痹阻，勞倦內(nèi)傷，脾胃虧虛，精氣不榮肌肉，膈肌失用。以脾胃虧虛為本，以濕熱壅肺、肺熱閉竅為標(biāo)；中醫(yī)病理之關(guān)鍵不外虛、濕、熱三端?，F(xiàn)將奚老基于《素問·痿論》辨治VIDD 的思路和遣方用藥特點(diǎn)介紹如下。

1 VIDD病因病機(jī)

1.1 VIDD中醫(yī)總則——五臟使人痿

奚老認(rèn)為，現(xiàn)代VIDD 的病變基礎(chǔ)在于膈肌的虛弱和障礙，其癥狀或可為“喘證”“咳喘”，實質(zhì)可歸于中醫(yī)之“痿證”［6］，是臨床多疾病和多器官發(fā)生發(fā)展后，使用機(jī)械通氣后的一種病理狀態(tài)，正如《痿論》開篇所述：“五臟使人痿何也？岐伯對曰：肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓”，可見VIDD 的發(fā)生不僅僅是呼吸相關(guān)的器官病變，更是全身多器官的病變結(jié)果，在辨治之際，也應(yīng)從不同臟腑、不同角度去全面認(rèn)識VIDD，《黃帝內(nèi)經(jīng)》的臟腑理論分類邏輯相對粗糙簡單，但卻奠定了以臟腑辨證為核心的論治總則。

1.2 VIDD發(fā)病與五臟的相關(guān)性

1.2.1 肺熱 VIDD 的發(fā)生，奚老認(rèn)為首當(dāng)為“肺熱葉焦”，所謂“故肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄著，則生痿也”，肺與皮毛相表里，皮毛虛則衛(wèi)氣不固，外邪易感，首先犯肺，肺熱內(nèi)壅，津液耗損，肺氣宣發(fā)肅降失調(diào)，氣機(jī)不利，肺功難以維持，故多以外力輔助，肺熱迫急，肌肉逐漸失用，則為痿也，這也和目前臨床上機(jī)械通氣的患者多為嚴(yán)重的肺部感染疾病，或者肺部退行性疾病有關(guān)，其余疾病因氧合不足而進(jìn)行機(jī)械通氣的情況，大部分病患也存在呼吸系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾?。?］，因此如何宣肺、養(yǎng)肺、補(bǔ)肺會成為VIDD的治療重點(diǎn)。

1.2.2 脾氣熱 VIDD屬于痿證之列，故陽明脾胃當(dāng)為診治之本，《黃帝內(nèi)經(jīng)》分為“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”，又可見“有漸于濕……肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿”。結(jié)合臨床，熱入陽明，或飲食內(nèi)熱，致脾陰虛損，胃干熱而生化之功不行，津液氣血難以有效布散，難榮四肢肌肉；抑或脾胃濕熱，運(yùn)化不暢，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肌肉氣血不榮，可為肌痹肉痿；另見勞倦內(nèi)傷，均可耗損脾胃之氣，中焦氣機(jī)升降失調(diào)，膈肌作為呼吸、腹壓調(diào)節(jié)的重要肌肉，當(dāng)屬其中，可見脾胃失調(diào)乃VIDD的根本［8］，其中脾熱、濕熱、勞倦內(nèi)傷是主要的病因，臨床中可觀察到機(jī)械通氣后，患者易出現(xiàn)消化道并發(fā)癥和腸源性的感染，這均是脾胃失調(diào)的表現(xiàn)。同時臨床許多常見的消化道重癥后的膿毒癥，在機(jī)械通氣后也更易發(fā)生VIDD，如嚴(yán)重的消化道出血、急性胰腺炎重癥、膽源性重癥感染、腸道缺血性壞死等等，也側(cè)面反映了脾胃在VIDD發(fā)病診治過程中的重要性［9］。

1.2.3 心肝氣熱 膈肌的組成中，除了肌肉部分，筋膜也是其作用的結(jié)構(gòu)主體。《素問·痿論》言“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿”，可見膈肌之筋膜歸肝膽，膈肌為肝膽之所［10-11］。若肝氣不暢或肝膽濕熱，肝膽熱盛則津液虧虛、肝血不藏，筋膜津液氣血不榮，以致膈肌肌肉失用［12］。另也與“心氣”相通，所謂“下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿”，機(jī)械通氣的病患多易精神緊張、情緒焦慮，心神難安，心氣熱盛，則易加劇肝氣不柔，筋膜干急，心氣不暢，氣血難行，血虛失用，膈肌失調(diào)，這與臨床上嚴(yán)重的心力衰竭、心肌梗死及梗死后綜合征、肝膽系統(tǒng)感染誘發(fā)的重癥感染或膿毒癥休克后發(fā)生的VIDD 相關(guān)，也反映了疏肝理氣、清心安神、清解濕熱之法在膈肌失用方面的重要性。

1.2.4 腎氣熱 呼吸功能的正常，與腎納氣之功能息息相關(guān)。臨床上發(fā)現(xiàn)，年老體虛的機(jī)械通氣患者發(fā)生VIDD 的現(xiàn)象更多，同時VIDD 的癥狀也以咳喘胸悶為主，這與腎氣不足，難以納氣入內(nèi)有關(guān)。正如《素問·痿論》所述“腎氣熱，骨枯而髓減，骨枯而髓虛、發(fā)為骨痿”，腎為先天之本，藏身體之精微，為陰陽共居之處，髓減而膈肌無精，髓虛則氣血津液共虛，膈肌不榮；再者其中腦神歸于心，腦髓歸于腎，骨枯而髓減，這與現(xiàn)代之中樞系統(tǒng)性病變導(dǎo)致膈肌等呼吸肌肉群體的失用，因神經(jīng)細(xì)胞的缺血缺氧損傷，導(dǎo)致中樞控制的失效類似，需要輔助呼吸，均可為發(fā)生VIDD 的危險因素。故在調(diào)治之時，當(dāng)顧病患腎陰、腎陽、腎精的有余不及，腎熱則腎陰津液易干，陽虛則釜底無火，津液凝滯，水腫易發(fā)，難以蒸化津液，膈肌均可難養(yǎng)，當(dāng)分陰陽虛實而治。

2 VIDD的臨證遣方用藥

2.1 取陽明為主

《素問·痿論》言“獨(dú)取陽明”，因陽明為五臟六腑之海，潤宗筋、利關(guān)節(jié)，同時沖脈與陽明合，保證了氣血滲灌，陽明之長屬帶脈、絡(luò)督脈，可維系宗筋肌肉之力，故面對筋骨肌肉之痿，當(dāng)不應(yīng)“獨(dú)取陽明”，乃以“陽明為核”，注重沖脈、帶脈、督脈之協(xié)同，故在辨治VIDD 之時，奚老主張內(nèi)外共治，方劑內(nèi)調(diào)，以調(diào)補(bǔ)脾胃為主，在總體的治療方向上把握虛實，若見氣短無力、舌淡白、胖、脈沉細(xì)無力等，則多為虛型VIDD，虛則以補(bǔ)中益氣湯為主方，基本方如下：黃芪60 g，炒白術(shù)30 g，陳皮10 g，升麻6 g，柴胡12 g，生曬參10 g，炙甘草10 g，當(dāng)歸20 g。此方在疾病進(jìn)行期階段當(dāng)重取黃芪，以60 g 為運(yùn)用基本用量，可疊加至100 g，以大氣調(diào)運(yùn)膈肌，促進(jìn)肌肉神經(jīng)及活力的恢復(fù)。若見氣短喘息、聲高息粗、痰濁厚膩、舌紅苔黃膩、脈數(shù)滑有力等，多為實型VIDD，實則以小承氣湯合平胃散為基本方以清化脾胃濕熱，基本方如下：黨參15 g，蒼術(shù)20 g，生白術(shù)30 g，制厚樸20 g，茯苓25 g，黃連10 g，陳皮10 g，酒大黃10 g，枳實10 g，炙甘草6 g。虛實二方在基礎(chǔ)方的選擇下，兼顧基礎(chǔ)經(jīng)絡(luò)的調(diào)治，多合以黃芪、人參、山茱萸肉、茜草充養(yǎng)沖脈氣血；車前子、陳皮、白術(shù)、荊芥穗化帶脈濕濁；龜甲膠、鹿角膠溫養(yǎng)督脈精微。

外治當(dāng)輔之針灸推拿之法，正如《痿論》所言“補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實，和其逆順”，以病證之虛實，而行補(bǔ)瀉之法，取陽明之滎穴和輸穴，其中手陽明之二間穴、足陽明之大都穴，加之背部之脾胃腧穴，另取足三里、中脘、豐隆等臨床驗穴，這是本研究團(tuán)隊先期在奚老的帶領(lǐng)下，通過臨床研究得到證明的［13］。若難以承受針灸之力，因VIDD 之病患多病重體虛，經(jīng)絡(luò)氣血難以有效調(diào)度，故可予穴位懸灸、循經(jīng)推拿、穴位按壓、皮膚針刺激等有效的溫和化的外治干預(yù)，內(nèi)外共調(diào)，以促進(jìn)膈肌的活動和呼吸肌力的恢復(fù)。

2.2 清熱養(yǎng)陰補(bǔ)肺為輔

正如上文所述，肺熱葉焦為VIDD 的直接病因，因此，對于肺部原發(fā)疾病的控制是促進(jìn)膈肌恢復(fù)的重要節(jié)點(diǎn)。奚老認(rèn)為，肺與脾胃為母子之關(guān)系，補(bǔ)土生金、母子共治則應(yīng)貫穿VIDD 之始終，當(dāng)注重清熱養(yǎng)陰，化痰生津。一方面可以促進(jìn)肺氣的宣發(fā)，以助自主呼吸的恢復(fù)，縮短機(jī)械通氣的時間，減少機(jī)械的壓力損傷，二則可減少痰濕的化生，促進(jìn)肺氣的肅降，清化膈間的病邪，以肺氣引動周身氣機(jī)，撬動脾胃的升降樞紐。于是奚老以感染分型，在實邪痰熱之際，在主方基礎(chǔ)上多加黃連、半夏、全瓜蔞、杏仁、黃芩、桑白皮、桃仁、冬瓜仁等解肺熱、化痰稠、斂肺氣；若見寒濕水飲襲肺，則加半夏、細(xì)辛、干姜、五味子、茯苓、白術(shù)等溫肺滌痰化飲；而隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，若熱已入營血，邪熱逆?zhèn)餍陌?，則加取清營湯之意，取水牛角、生地黃、金銀花、連翹、玄參、牡丹皮等清營透熱、養(yǎng)血寧心，以化血脈營熱，防治心神病變；若至后期，肺病已呈氣陰兩虛之態(tài)，則加竹葉石膏湯以清化余熱，如南北沙參、麥冬、半夏、粳米等，以求養(yǎng)陰生津補(bǔ)肺。此階段中醫(yī)藥外治的干預(yù)也要積極配合，在邪實病盛之際，輔助肺經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)的循經(jīng)刮痧、針刺、皮膚針、耳穴治療均是必要的治療，手法以瀉實為主。相關(guān)疾病階段的中醫(yī)藥干預(yù)的臨證療效已在本研究團(tuán)隊之前的研究中得到驗證［14-16］，均提示積極的中西醫(yī)結(jié)合控制感染舉措可為膈肌的有效恢復(fù)營造相對清化的呼吸內(nèi)環(huán)境。

2.3 遠(yuǎn)期脾腎臟氣的調(diào)養(yǎng)

奚老認(rèn)為，VIDD 的后期恢復(fù)為長期過程，當(dāng)分期分段地調(diào)治。在上述急性期的病變階段，通過中醫(yī)藥及時有效的干預(yù)，促進(jìn)病情的快速恢復(fù)。當(dāng)相關(guān)疾病進(jìn)入了恢復(fù)期，則應(yīng)避免勞倦內(nèi)傷進(jìn)一步損傷膈肌功能，注重肺康復(fù)和相關(guān)呼吸群肌肉的康復(fù)，此階段總體原則上以調(diào)補(bǔ)脾腎為主，在內(nèi)服方藥方面，多以香砂六君子合地黃飲子為主方，基本方如下：黨參20 g，炒白術(shù)20 g，生白術(shù)20 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，木香6 g，砂仁6 g，熟地黃15 g，山茱萸肉15 g，石斛12 g，麥冬10 g，石菖蒲20 g，制遠(yuǎn)志10 g，肉蓯蓉15 g，巴戟天10 g，熟附子8 g，薄荷6 g。諸藥以理脾胃之氣、平調(diào)腎中陰陽，陰陽互補(bǔ)互引，使中焦氣血可生化升降，腎氣精微可藏，宗氣可深納入里。在加減方面，在恢復(fù)膈肌氣血及活力的同時注重肺陰、脾陰、腎陰的養(yǎng)護(hù)，因患者在此階段津液陰氣不足，可出現(xiàn)口干、燥熱、盜汗、易饑、便秘等久病陰傷之癥，在遣方用藥之際，當(dāng)著重養(yǎng)陰補(bǔ)肺、扶正固脫，可予南北沙參易黨參，另加山藥、天冬、生地黃，但不可因此摒棄溫陽之物，因獨(dú)陰不長、獨(dú)陽不生。重癥后期的患者，特別是呼吸道疾病患者，應(yīng)該保持消化道的通暢，于是方中炒白術(shù)、生白術(shù)同用，炒則健脾，生則潤燥，配黨參、肉蓯蓉可從燥、從虛而改善便秘之狀。而外治之法也可長期堅持，以緩和之法為主，可指導(dǎo)家屬居家康復(fù)運(yùn)用。特別是穴位懸灸、循經(jīng)推拿、穴位按壓、皮膚針刺激等外治之法，以簡潔重點(diǎn)的思路，選取肺俞、足三里、太溪，每日干預(yù)30 min以上，以求遠(yuǎn)治。因此時全面、多樣、多方向、整體性的調(diào)養(yǎng)才是VIDD遠(yuǎn)期恢復(fù)的重點(diǎn)和特點(diǎn)。

3 臨床驗案

患某，女性，76歲，因“意識不清5 h余”，在2023年2 月8 日由120 送至江蘇省中醫(yī)院急診就診，急診測血壓79/45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；動脈血?dú)夥治鍪緋H 7.260，PCO237.3 mmHg，PO271.14 mmHg，Lac 7.6 mmoL/L，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)23.02×109/L，中性粒細(xì)胞百分率91.3%，淋巴細(xì)胞百分比4.9%，中性粒細(xì)胞絕對值21.01×109/L。肝腎功能：肌酐215.2 μmol/L，葡萄糖9.35 mmol/L，鉀3.06 mmol/L，降鈣素原0.64 ng/mL。全腹部、頭顱、胸部CT平掃示：雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)缺血性改變：雙側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段多發(fā)鈣化灶；左肺炎癥伴實變較前（2022 年11 月9 日）新發(fā)，后由EICU 會診后考慮患者意識不清，血壓偏低，隨時需要?dú)夤懿骞艿戎С种委?，收入EICU住院治療，診斷為重癥肺炎、呼吸衰竭、膿毒癥休克、代謝性酸中毒、高乳酸血癥、腎功能不全等，后行床邊氣管插管，并接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，并予積極的抗感染、血管活性藥物維持血壓、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、保肝降酶、抑酸護(hù)胃、糾正腎損傷等治療，后患者意識逐漸恢復(fù)，嘗試脫機(jī)，難以成功，床邊B 超顯示患者膈肌厚度及移動度明顯變差，已發(fā)生VIDD。為進(jìn)一步促進(jìn)患者恢復(fù)脫機(jī)，遂于2023 年2 月15 日請奚老會診，初診見：患者意識淡漠，呼之可應(yīng)，氣管插管接有創(chuàng)機(jī)械通氣，痰多色黃，吸痰次數(shù)多，腹脹，留置胃管內(nèi)容物多，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性差，無發(fā)熱，大便黏膩、小便多。因特殊情況，舌象難見，寸關(guān)弦滑，雙尺沉細(xì)難按及，中醫(yī)診斷為痿證，辨證為肺脾濕熱、腎氣不足，為本虛標(biāo)實之證，治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，當(dāng)清化肺脾濕熱為主，合以補(bǔ)腎固脫，組方：黃芪60 g，黨參15 g，蒼術(shù)20 g，白術(shù)30 g，厚樸10 g，茯苓25 g，黃連10 g，法半夏10 g，瓜蔞15 g，陳皮10 g，桑白皮15 g，酒大黃10 g，枳實10 g，巴戟天15 g，枸杞子15 g，仙茅15 g，黃精15 g。7劑，水煎服，分2次鼻飼，每次200 mL。并以針灸輔助治療，取穴：雙側(cè)二間穴、大都穴、足三里穴、豐隆穴及中脘穴，每天1次，每次留針30 min。2 月22 日復(fù)診：患者今日嘗試SBT已可通過，改予經(jīng)鼻高流量氧療，患者神志尚清，精神一般，呼之可應(yīng)，痰量減少，腹脹較前改善，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性提高，舌淡，苔薄膩，脈細(xì)滑。奚老認(rèn)為，患者濕熱痰邪已去大半，當(dāng)以調(diào)補(bǔ)脾腎、養(yǎng)陰補(bǔ)肺為主，續(xù)予中藥治療，處方如下：黃芪30 g，北沙參15 g，女貞子10 g，黨參15 g，茯苓20 g，炒白術(shù)20 g，升麻10 g，當(dāng)歸15 g，陳皮10 g，麥冬10 g，枸杞子10 g，續(xù)斷15 g，煅磁石30 g。7劑，水煎服，分2次鼻飼，每次200 mL。同時配合經(jīng)絡(luò)推拿、穴位按壓輔助治療，經(jīng)絡(luò)以督脈、膀胱經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)為主，穴位按壓以脾胃腧穴、中脘穴、足三里穴為主。后患者出院，目前門診調(diào)養(yǎng)，病情穩(wěn)定。

按語：患者因意識不清入院治療，后因感染加重、呼吸難以維持后行氣管插管+有創(chuàng)機(jī)械通氣，因患者基礎(chǔ)呼吸功能差、通氣時間長，逐漸出現(xiàn)VIDD 而難以脫機(jī)。奚老根據(jù)患者復(fù)雜的病情，見其膈肌逐漸失用，結(jié)合患者意識淡漠，痰多色黃，時有腹脹，同時胃腸道吸收差，大便黏膩、小便多的癥狀，又于床邊細(xì)揣脈象，以寸關(guān)弦滑，雙尺沉細(xì)難按及為主，推斷患者乃因肺熱難解、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、脾胃失調(diào)，加之年老腎氣虛衰，肺脾腎共病，致膈肌不榮、失用不調(diào)，氣難以收納，故以黨參、二術(shù)、茯苓、厚樸、陳皮、半夏健脾化痰祛濕，以黃連、瓜蔞、桑白皮、大黃、枳實以解肺脾內(nèi)熱蘊(yùn)結(jié)。雖患者有實證表現(xiàn)，奚老仍以巴戟天、枸杞、仙茅、黃精補(bǔ)腎填精、扶正固脫，抓住VIDD 的中醫(yī)病理之關(guān)鍵不外虛、濕、熱三端，同時配合中醫(yī)外治，以求速效，后病患逐漸恢復(fù)，又以調(diào)補(bǔ)脾腎為主，以求遠(yuǎn)治也。