田沛然 史文迪 鮑小歡 陳佳慧 王旖旎 張建

(1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)部 寧波 315211； 2.杭州仁愛耳聾康復(fù)研究院 杭州 310000；3.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 寧波 315040)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)在2021年3月3日全國愛耳日/世界聽力日發(fā)布的《世界聽力報告》(the word report on hearing)最新的聽力分級建議，非對稱性聽力損失 (asymmetric hearing loss，AHL；簡稱聽損) 一般定義為，好耳輕度、中度、中重度聽損(即聽損為20～65 dB HL)，差耳重度、極重度聽損或全聾(即聽損＞70 dB HL，且雙耳平均聽損的差值＞30 dB HL。常規(guī)AHL患者雙耳驗配助聽器即可完成雙耳聽力干預(yù)；但對于一耳極重度聾或全聾、另一耳聽損在重度以內(nèi)的AHL患者，目前臨床上往往由于差耳一側(cè)需要植入人工耳蝸重建聽力但受限于患者內(nèi)耳結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟承受能力、人工耳蝸手術(shù)接受程度等原因放棄干預(yù)，僅僅依靠相對好耳，無法取得滿意的干預(yù)效果。單側(cè)干預(yù)會感到疲憊，消耗更多的“聽配能”，注意力無法集中，精神壓力大或合并耳鳴[1-2]。根據(jù)美國聽力學(xué)會頒布的《重度到極重度成人單側(cè)感音神經(jīng)性聽力損失臨床實踐指南》引入WHO倡導(dǎo)的對功能、殘疾和健康國際分類標準 (International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF) 模式[3]，以生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式提高患者生活質(zhì)量為聽力干預(yù)和康復(fù)的最終目標，筆者團隊對此類患者開展雙耳信號對傳式(bilateral contralateral routing of signals，BICROS)助聽器助聽干預(yù)效果研究，以期在由于各種原因無法實施人工耳蝸重建差耳聽力、不能進行雙耳雙模干預(yù)恢復(fù)雙耳聽覺時，為患者提供干預(yù)效果、性價比、接受度可以達到最大化的“二線”方案[4]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選自2019 年2 月—2020 年1 月在仁愛聽力語言康復(fù)中心進行聽力康復(fù)的20 例一側(cè)為極重度聽損或全聾的AHL 患者，年齡12～60 歲，平均(22.23±26.82)歲。既往均無助聽設(shè)備干預(yù)史，其中男性8 例、女性12 例。聽力較好耳中，11 例為左側(cè)，9 例為右側(cè)，較好耳在0.5～4 kHz 頻率處的純音測聽結(jié)果見表1。聽力較差耳各頻率純音聽閾均＞110 dB HL。所有患者均為感音神經(jīng)性聽損，無＞10 dB的氣骨導(dǎo)差。其中，較差耳為先天性極重度聽損12 例(聽神經(jīng)缺如/蝸神經(jīng)孔閉鎖1 例、共同腔畸形1 例、初級聽泡2 例、聽神經(jīng)細小/蝸神經(jīng)孔狹窄 4 例、腮腺炎3 例、腦膜炎導(dǎo)致內(nèi)耳骨化1 例)，后天性極重度聽損8 例(聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后3 例、顳骨骨折1 例、腦膜瘤1 例、半規(guī)管填塞術(shù)后全聾1 例、中耳炎與耳硬化鐙骨開窗術(shù)后全聾各1 例)。測試前電耳鏡檢查，外耳道及鼓膜均正常，雙耳聲導(dǎo)抗檢查A 型。

表1 聽力較好耳各頻率裸耳聽閾、單耳佩戴助聽器與雙耳佩戴BICROS 助聽器平均純音聽閾 單位：dB HL

1.2 助聽設(shè)備與干預(yù)方法

選取患者中使用助聽器型號為峰力天朗M70-CROS 2 例、斯達克LIVIO CROS 6 例、西萬拓力斯頓魔笛 8c CROS 4 例、唯聽EVOKE CROS 5 例、奧迪康 OPN CROS 3 例，均為接收器佩戴在相對好耳，傳送器佩戴在差耳一側(cè)。

雙耳信號對傳式助聽器是通過差耳側(cè)放置的麥克風(fēng)接收聲音并將信號傳送到對側(cè)耳助聽器整合雙耳信號后進行放大補償?shù)闹犜O(shè)備，差耳側(cè)的傳送器無授話器，最終信號由較好耳接收?？紤]測試順序帶來的心理暗示，在首次驗配時完成未佩戴時裸耳純音聽力及相關(guān)言語識別率測試。當所有患者均佩戴助聽器6 個月以上并完全適應(yīng)后再進行助聽后測試。先使用真耳分析對助聽器放大參數(shù)進行驗證，確保助聽頻響曲線與驗配公式目標曲線吻合，進行單耳助聽測試時為關(guān)閉CROS 發(fā)射器，對助聽器放大參數(shù)不做任何調(diào)試；考慮噪聲下言語識別率測試可能的“天花板”效應(yīng)，選擇信噪比為5 dB。

1.3 測試設(shè)備與方法

進行言語識別率和聲場助聽聽閾測試的隔聲室本底噪聲均＜35 dB(A)。使用HS5670 型聲級計對隔聲室聲場進行校準；按照國家標準GB/T 4854.7—2008(ISO 389-7:2005) 《聲學(xué)校準測聽設(shè)備的基準零級(第7 部分)》：自由場與擴散場測聽的基準聽閾，校準調(diào)整設(shè)備。裸耳聽力測試和聲場助聽后聽閾測試，均按照“升五降十”法，使用GSI AudioStar ProTM 測聽裝置的TDH-39 耳機以及符合標準的揚聲器進行聽力和言語識別率檢測[5]。

采用丹麥國際聽力Affinity System 真耳分析進行真耳測試。2 個外接揚聲器分別與雙耳處于45°入射方位角；按常規(guī)探管麥克風(fēng)測試放置和佩戴參考麥克風(fēng)。采用NAL-NAL 2 成人驗配公式，首先關(guān)閉CROS，進行助聽器的真耳助聽反應(yīng)(real ear aided response, REAR)測試，調(diào)試助聽器在50、65、80 dB SPL 給聲時各頻率頻響曲線吻合目標值；然后開啟CROS，關(guān)閉好耳側(cè)同時開啟差耳側(cè)的參考麥克風(fēng)，調(diào)整CROS 參數(shù)使得此時的REAR 頻響曲線與前一次測試REAR 頻響曲線一致。

聲場下言語識別率測試為模擬噪聲環(huán)境下的聆聽效果，給噪聲的揚聲器置于較好耳側(cè)，一方面是為了起到掩蔽效果，防止較好耳“偷聽”對側(cè)信號，達到檢測患側(cè)助聽后效果的目的；另一方面為了使患側(cè)信號傳遞到較好耳，同時較好耳處在噪聲環(huán)境下，營造噪聲下較差耳聆聽環(huán)境這一設(shè)想[6]。揚聲器與受試者呈90°入射角，距離1 m，揚聲器出聲口和受試者的外耳道口等高?？刂平o聲強度為65 dB SPL，安靜及信噪比為5 dB 的噪音環(huán)境。言語識別率測試材料采用《普通話言語測聽—單音節(jié)識別測試》的單音節(jié)詞詞表，隨機選擇測試詞表，每組有25 個詞，受試者復(fù)述正確后計算言語識別得分百分比[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析,計量資料以均數(shù)±標準差表示,應(yīng)用Pearson 相關(guān)性檢驗分析最大言語識別率和BICROS 助聽后言語識別率的相關(guān)性，對單耳佩戴助聽器助聽后和雙耳佩戴BICROS 助聽后言語識別率進行配對樣本W(wǎng)ilcoxon檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

20 例患者聽力較好耳的平均純音聽閾見表1。按照2021 版WHO 聽力分級將聽力較好耳側(cè)的聽損分為輕度、輕中度和中度聽損。聽力較好耳單耳佩戴助聽器后助聽聽閾較裸耳聽力均有顯著提升，雙耳佩戴BICROS 助聽器與單耳佩戴助聽器的助聽聽閾高度相關(guān)(P值均＜0.001)。

表2 為未助聽、僅較好耳佩戴助聽器和雙耳BICROS 助聽器時的聲場下65 dB SPL 在安靜環(huán)境、噪聲環(huán)境(信噪比為5 dB)中的言語識別率，助聽后顯著提升，雙耳佩戴BICROS 助聽器與單耳佩戴助聽器后的言語識別率，在安靜環(huán)境和噪聲環(huán)境下差異均顯著(P值均＜0.01)。

表2 安靜環(huán)境和噪聲環(huán)境下未助聽和不同助聽模式下的言語識別率

在安靜環(huán)境下裸耳最大言語識別率(80.0%±21.7%)和雙耳佩戴BICROS 的最大言語識別率(84.1%±21.2%)顯著相關(guān)(r=0.911,P＜ 0.001)。

3 討論

AHL 患者往往由于雙側(cè)聽力、聽覺功能的非對稱性，導(dǎo)致聽覺中樞難以正常實現(xiàn)雙耳接收信號時在時域、頻域、強度域上的整合[8]。而在現(xiàn)實環(huán)境中，言語清晰度與雙耳整合信號能力高度相關(guān)，雙耳聽覺信號完整、同步的整合可帶來如強度累積作用、雙耳節(jié)律、聲源定位、雙耳掩蔽級差、消除投影效應(yīng)等高級聽覺功能,有效提升音質(zhì)、音色、言語清晰度,特別是噪聲環(huán)境下的言語識別率，以及更精準地感知信號方位。AHL 患者在臨床上并不少見，由內(nèi)耳功能性損傷或結(jié)構(gòu)性變異引起，如果聲學(xué)環(huán)境復(fù)雜，則直接影響患者的有效社交能力[9]。

AHL 首選的干預(yù)方式是雙耳選配不同功率、功能、壓縮時間的助聽器進行放大補償，或在較差耳植入人工耳蝸重建聽力與較好耳放大補償同步進行雙耳雙模干預(yù)，目的是重建雙耳聽覺，避免長期單側(cè)聆聽導(dǎo)致的聽覺系統(tǒng)偏側(cè)化及聽覺皮質(zhì)跨感覺通道重組[10-11]。由于雙耳聆聽優(yōu)勢對于患者工作、學(xué)習(xí)、社交、性格等方面的影響，對于較差耳不應(yīng)選擇放棄而是要積極干預(yù)。目前使用最廣泛的設(shè)備是骨導(dǎo)助聽器(bone-anchored hearing aid，BAHA)、人工耳蝸植入(cochlear implantation，CI)、雙耳信號對傳式(BICROS)助聽器以及經(jīng)顱CROS 助聽器(the transcranial-CROS)[12]。按不同的聽損程度與性質(zhì)決定不同的干預(yù)方案(表3)。

表3 AHL 不同聽力損失程度與性質(zhì)的干預(yù)方案

AHL干預(yù)的第一目標是重建雙耳聽力，雙耳驗配不同功能與增益的助聽器或雙耳雙模式干預(yù)[13]，但由于結(jié)構(gòu)畸形或器質(zhì)性病變導(dǎo)致差耳無法行CI時(如聽神經(jīng)細小/缺如、蝸神經(jīng)孔狹窄/閉鎖、橋小腦角腫瘤壓迫或切除時離斷聽神經(jīng)、涉及內(nèi)聽道/耳蝸的顳骨骨折、耳蝸共同腔/缺如/骨化、先天性聽損但年齡＞7歲等)，首選進行BICROS助聽器干預(yù)。本研究顯示，BICROS助聽器可以提升患者可聽度(表1)，在噪音情況下均顯著提升患者的言語識別率(表2)，在安靜情況下患者佩戴BICROS助聽器的最大言語識別率與裸耳顯著相關(guān)。因此，BICROS助聽器可減少患者噪音下的信噪比損失、消除頭影效應(yīng)[14-15]。但各品牌BICROS助聽器使用的近場無線傳輸頻率的傳輸范圍有局限性，大部分品牌2臺助聽器傳輸距離為12～15 cm，其中斯達克最遠可達到16.5 cm，當靠近某些電磁輻射干擾時易產(chǎn)生噪聲或?qū)е聜鬏斝盘栔袛唷?/p>

在臨床上，面對AHL 患者應(yīng)積極進行雙耳干預(yù)，如因經(jīng)濟原因、患者接受度或內(nèi)耳結(jié)構(gòu)無法進行人工耳蝸干預(yù)，可考慮行BICROS 或植入式骨導(dǎo)助聽器干預(yù)。本研究的局限在于：還需通過進一步研究和臨床評估來確定BICROS 患者的最佳適應(yīng)證范圍，以及開展連續(xù)性的生活質(zhì)量與助聽效果的問卷評估，以指導(dǎo)BICROS 助聽器的臨床驗配。

利益沖突聲明：本文所有作者聲明無利益沖突。