姜汶伶 黃美萍 周嵌 任燕 李海峰 黃治物

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200011； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院 上海 200011； 3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳科學(xué)研究所 上海 200011； 4.上海市耳鼻疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200011 )

言語(yǔ)作為一種重要交流媒介，對(duì)提高聽(tīng)障患者的生活質(zhì)量尤為關(guān)鍵。聽(tīng)障患者常伴有言語(yǔ)識(shí)別能力下降，這導(dǎo)致他們?cè)谌粘Ｉ钪忻媾R著交流困境，與他人產(chǎn)生溝通障礙，從而引發(fā)孤獨(dú)感和挫敗感，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[1]。聽(tīng)障患者主要的期望是能夠與他人正常溝通，這需要借助有效聽(tīng)力干預(yù)手段。助聽(tīng)器能有效進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)補(bǔ)償，有助于改善言語(yǔ)交流能力，是重度及以下聽(tīng)力損失患者的首選聽(tīng)力干預(yù)方式。助聽(tīng)器干預(yù)及聽(tīng)力康復(fù)需要不斷跟蹤患者的聽(tīng)力狀況，根據(jù)測(cè)試結(jié)果進(jìn)行精準(zhǔn)調(diào)試以達(dá)到最佳效果，是一個(gè)長(zhǎng)期漸進(jìn)過(guò)程。臨床上常使用純音聽(tīng)閾評(píng)估聽(tīng)障患者的聽(tīng)力損失程度，但這不能反映患者言語(yǔ)識(shí)別能力，尤其是在噪聲等復(fù)雜環(huán)境下。有時(shí)純音聽(tīng)閾和言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)結(jié)果存在較大差異，言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)結(jié)果更能反映患者真實(shí)交流障礙及改善程度等問(wèn)題，因此定期進(jìn)行言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)對(duì)聽(tīng)障患者尤其重要。

言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)是一種基于標(biāo)準(zhǔn)化言語(yǔ)信號(hào)評(píng)估受試者言語(yǔ)辨別和理解能力的聽(tīng)力學(xué)測(cè)試方法，測(cè)試材料主要包括單音節(jié)測(cè)聽(tīng)表[2]、雙音節(jié)詞測(cè)聽(tīng)表[3]及語(yǔ)句測(cè)聽(tīng)表[4]等。根據(jù)測(cè)試環(huán)境的不同，可分為安靜下言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)和噪聲下言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)。噪聲下言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)是指在白噪聲、言語(yǔ)噪聲或多人交談的嘈雜語(yǔ)噪聲等環(huán)境下進(jìn)行的言語(yǔ)測(cè)試，通過(guò)噪聲下言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)能評(píng)估受試者在噪聲環(huán)境下的言語(yǔ)感知或分辨能力，更能直觀反映日常交流中的困難程度，但這一測(cè)試易受受試者聽(tīng)力損失程度、年齡、認(rèn)知水平、測(cè)試材料類型及噪聲類型等的影響[5]。

盡管現(xiàn)有大量標(biāo)準(zhǔn)化的言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)材料可供使用，但目前臨床聽(tīng)力工作者未能充分重視言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)的重要價(jià)值，忽略了它在聽(tīng)障患者助聽(tīng)前后及聽(tīng)力康復(fù)過(guò)程中的重要性。本文通過(guò)探討言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)在助聽(tīng)器驗(yàn)配前后及康復(fù)效果評(píng)估中的作用，旨在提升整體聽(tīng)障患者對(duì)聽(tīng)力干預(yù)效果的滿意度。

1 言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)在助聽(tīng)器驗(yàn)配中的應(yīng)用

1.1 助聽(tīng)效果預(yù)估

在正式進(jìn)行助聽(tīng)器驗(yàn)配前，對(duì)聽(tīng)障患者的助聽(tīng)效果進(jìn)行預(yù)估有重大意義。如果預(yù)估效果較好，將提高聽(tīng)障患者對(duì)于聽(tīng)力干預(yù)的信心，從而提高整體聽(tīng)力干預(yù)率；如果預(yù)估效果欠佳，則需根據(jù)實(shí)際情況建立合理期望值，以構(gòu)建驗(yàn)配師與患者之間的良好信任平臺(tái)，有助于聽(tīng)力康復(fù)方案的整體規(guī)劃和后續(xù)研究。

助聽(tīng)器因其小而精細(xì)的特點(diǎn)，對(duì)使用者的認(rèn)知和理解能力有一定要求。言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)不但能反映聽(tīng)障患者聽(tīng)覺(jué)高級(jí)中樞處理信息的能力，還能在一定程度上評(píng)估他們的認(rèn)知能力，因此可以通過(guò)言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)結(jié)果來(lái)預(yù)估助聽(tīng)效果，主要指標(biāo)有最大言語(yǔ)識(shí)別率、言語(yǔ)識(shí)別閾、言語(yǔ)識(shí)別能力-強(qiáng)度 (performanceintensity, P-I) 函數(shù)曲線等。

臨床上將P-I 曲線分為5 種類型，用以估計(jì)患者的聽(tīng)力損失程度并鑒別耳聾性質(zhì)：①平移型曲線，代表單純傳導(dǎo)性耳聾的表現(xiàn)，相當(dāng)于正常曲線整體向右偏移，隨著給聲強(qiáng)度的增加，患者的最大言語(yǔ)識(shí)別率大部分都能達(dá)到90%以上，助聽(tīng)效果較好。②平緩型曲線，代表以耳蝸性聽(tīng)力損失為主的聽(tīng)力下降，隨著給聲強(qiáng)度的加大，最大言語(yǔ)識(shí)別率得分緩慢上升。助聽(tīng)效果取決于患者最大言語(yǔ)識(shí)別率，即驗(yàn)配前言語(yǔ)識(shí)別率越高，驗(yàn)配后助聽(tīng)效果越好[6-7]。③回跌型和低矮型曲線，代表耳蝸以上聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的病理變化，患者的最大言語(yǔ)識(shí)別率遠(yuǎn)低于正常人，并且當(dāng)給聲強(qiáng)度到達(dá)某一聲強(qiáng)后，隨著給聲強(qiáng)度的增加，患者的言語(yǔ)識(shí)別率不增反減。這表明患者可能存在中樞聽(tīng)覺(jué)功能問(wèn)題，即使經(jīng)過(guò)助聽(tīng)器驗(yàn)配并精準(zhǔn)調(diào)試，但由于自身聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)無(wú)法對(duì)聽(tīng)取的信息進(jìn)行識(shí)別處理，助聽(tīng)效果可能不甚理想。

1.2 助聽(tīng)器精準(zhǔn)調(diào)試

聽(tīng)障患者佩戴助聽(tīng)器的最終目標(biāo)是能夠聽(tīng)懂言語(yǔ)并與他人進(jìn)行正常溝通。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，關(guān)鍵在于助聽(tīng)器的精準(zhǔn)調(diào)試。在這一過(guò)程中，言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)起著重要作用，它可以幫助確定助聽(tīng)器的型號(hào)和類型，并辨別主次助聽(tīng)耳。

言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)結(jié)果可以為聽(tīng)障患者選擇合適的助聽(tīng)器類型提供依據(jù)。不同廠商的助聽(tīng)器基于不同處理技術(shù)，會(huì)給患者帶來(lái)不同的聆聽(tīng)體驗(yàn)。有些助聽(tīng)器追求自然的聆聽(tīng)環(huán)境，幾乎放大所有聲音，以還原真實(shí)世界的聽(tīng)覺(jué)體驗(yàn)；而有些助聽(tīng)器利用噪聲處理技術(shù)使言語(yǔ)信號(hào)更清晰，幫助患者進(jìn)行言語(yǔ)識(shí)別。比如針對(duì)在時(shí)域突然出現(xiàn)的沖擊噪聲，DSP 數(shù)字助聽(tīng)器可以根據(jù)帶噪語(yǔ)音信號(hào)幅度平均值確定閾值，再利用數(shù)字濾波器對(duì)機(jī)械噪聲進(jìn)行處理，提取言語(yǔ)信息[8]。對(duì)于言語(yǔ)識(shí)別能力較好的患者，可選擇更偏自然聽(tīng)感的助聽(tīng)器，減少適應(yīng)時(shí)間。而對(duì)于言語(yǔ)識(shí)別能力較差的患者，若選擇具有以慢壓縮為主的雙變速壓縮功能的助聽(tīng)器，可以更好地保留言語(yǔ)包絡(luò)信息[9]，有助于提高言語(yǔ)識(shí)別率。

此外，言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)還可以幫助辨別主次助聽(tīng)耳。驗(yàn)配師需要綜合考慮患者的病史、聽(tīng)力損失時(shí)間、各耳聽(tīng)力損失程度與最大言語(yǔ)識(shí)別率等因素，選擇主助聽(tīng)耳。在雙耳聽(tīng)力損失程度相近的情況下，應(yīng)優(yōu)先選擇言語(yǔ)識(shí)別率較高的耳別進(jìn)行驗(yàn)配，以獲得更好的助聽(tīng)效果。

1.3 助聽(tīng)干預(yù)效果評(píng)估

助聽(tīng)器效果存在個(gè)體差異，大多數(shù)聽(tīng)障患者佩戴適合的助聽(tīng)器后可重獲良好的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)交流能力，但部分患者經(jīng)反復(fù)調(diào)試后對(duì)助聽(tīng)效果仍不滿意，甚至拒絕使用助聽(tīng)器，因此助聽(tīng)效果評(píng)估是否準(zhǔn)確至關(guān)重要。目前助聽(tīng)干預(yù)效果評(píng)估涉及聽(tīng)力學(xué)測(cè)試(如助聽(tīng)聽(tīng)閾、真耳分析等)和各類問(wèn)卷量表評(píng)估(助聽(tīng)器效果評(píng)估簡(jiǎn)表、助聽(tīng)器效果國(guó)際性調(diào)查問(wèn)卷等)兩大方面。

雖然助聽(tīng)聽(tīng)閾測(cè)試可以快速評(píng)估患者助聽(tīng)后對(duì)不同頻率和強(qiáng)度測(cè)試者的覺(jué)察能力，但由于測(cè)試音為囀音等非言語(yǔ)信號(hào)，不能反映患者的言語(yǔ)識(shí)別能力，因此運(yùn)用言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)對(duì)助聽(tīng)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)估尤為必要。主要指標(biāo)有助聽(tīng)后最大言語(yǔ)識(shí)別率、噪聲下言語(yǔ)識(shí)別閾、可接受噪聲級(jí)(acceptable noise level,ANL)等。助聽(tīng)后最大言語(yǔ)識(shí)別率能在一定程度上反映聽(tīng)覺(jué)康復(fù)效果，如果助聽(tīng)后最大言語(yǔ)識(shí)別率比助聽(tīng)前提高10%以上則認(rèn)為助聽(tīng)有效[10]。

助聽(tīng)器使用者常抱怨在嘈雜環(huán)境中言語(yǔ)理解和溝通困難，因此相比于安靜下的言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)，噪聲下的言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)更能模擬聽(tīng)障患者的真實(shí)生活情景，而ANL 是指聆聽(tīng)言語(yǔ)的最舒適閾與愿意接受的最大背景噪聲之差，即聽(tīng)障患者愿意忍受的最小信噪比[11]，主要用于評(píng)估聽(tīng)障患者在噪聲環(huán)境中的助聽(tīng)器使用效果。ANL 值越小，聽(tīng)障患者能夠忍受的噪聲越大，對(duì)噪聲的接受能力越強(qiáng)，助聽(tīng)效果越好[12]。

在進(jìn)行初步助聽(tīng)效果評(píng)估后，可利用不同噪聲類型模擬不同生活環(huán)境，根據(jù)言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)結(jié)果實(shí)時(shí)優(yōu)化調(diào)整助聽(tīng)器參數(shù)，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)調(diào)試。一項(xiàng)研究顯示，在多人交談的嘈雜語(yǔ)噪聲(babble noise)環(huán)境中，聽(tīng)障患者的助聽(tīng)后聲源空間定位表現(xiàn)會(huì)比在言語(yǔ)噪聲(speech noise)下更好[13]，這提示對(duì)于這類患者，可以適當(dāng)加強(qiáng)言語(yǔ)頻率段的聽(tīng)覺(jué)補(bǔ)償，保持全方向性麥克風(fēng)的開(kāi)啟。這種基于言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)結(jié)果的實(shí)時(shí)優(yōu)化調(diào)整助聽(tīng)器參數(shù)的方法提供了個(gè)體化的助聽(tīng)解決方案。通過(guò)模擬真實(shí)生活中的各種噪聲環(huán)境，助聽(tīng)器可以自動(dòng)適應(yīng)不同的聽(tīng)覺(jué)需求。

2 言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)在助聽(tīng)后聽(tīng)力康復(fù)中的應(yīng)用

2.1 助聽(tīng)器降噪功能的選擇

在進(jìn)入聽(tīng)力康復(fù)進(jìn)程后，應(yīng)對(duì)助聽(tīng)效果等情況進(jìn)行全面評(píng)估和建檔，在此期間言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)起到了重要作用，它可作為決定是否開(kāi)啟助聽(tīng)器降噪功能的重要參考。助聽(tīng)器干預(yù)是一個(gè)逐漸適應(yīng)的過(guò)程，需要根據(jù)患者的聆聽(tīng)感受和交流情況進(jìn)行精準(zhǔn)調(diào)試。對(duì)于言語(yǔ)識(shí)別率較低的聽(tīng)障患者，在初次佩戴助聽(tīng)器時(shí)，開(kāi)啟降噪功能可幫助他們更好地理解語(yǔ)言。有研究表明，助聽(tīng)器的降噪功能對(duì)擦音(如/s/、/z/)的聲學(xué)性能有一定影響[14]，這解釋了為什么在開(kāi)啟降噪功能時(shí)，患者在噪聲環(huán)境下的言語(yǔ)識(shí)別率較降噪功能關(guān)閉時(shí)更高[15]。在患者佩戴助聽(tīng)器并適應(yīng)一段時(shí)間后，可根據(jù)言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)結(jié)果來(lái)適當(dāng)調(diào)整助聽(tīng)器降噪設(shè)置。

2.2 個(gè)性化聽(tīng)力康復(fù)方案的制訂

言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)結(jié)果可以幫助確認(rèn)康復(fù)目標(biāo)和優(yōu)先級(jí)?？祻?fù)目標(biāo)的設(shè)定需要結(jié)合SMART 原則(S=Specific、M=Measurable、A=Attainable、R=Relevant、T=Time-bound)，在一定時(shí)間范圍內(nèi)，將可量化的訓(xùn)練結(jié)果作為結(jié)局指標(biāo)[16]?？筛鶕?jù)患者的初始最大言語(yǔ)識(shí)別率、噪聲下言語(yǔ)識(shí)別閾等指標(biāo)，結(jié)合患者自身情況設(shè)定康復(fù)目標(biāo)。例如對(duì)于初始言語(yǔ)識(shí)別率較低的患者，可以以提高10%～15%的標(biāo)準(zhǔn)作為最終目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)言語(yǔ)訓(xùn)練的頻次和強(qiáng)度。

言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)結(jié)果的量化特性使得康復(fù)效果能夠更好地反饋給患者，從而更好地指導(dǎo)康復(fù)過(guò)程。

2.3 聽(tīng)覺(jué)感知與認(rèn)知能力變化的客觀評(píng)估

聽(tīng)障患者，尤其是老年性聾患者在年齡增長(zhǎng)和認(rèn)知下降的雙重影響下，聽(tīng)力損失往往更容易影響皮層下區(qū)域編碼，導(dǎo)致時(shí)域信息處理能力下降[17]。在這種情況下，一些患者可能出現(xiàn)助聽(tīng)聽(tīng)閾變化不大，但自覺(jué)難以聽(tīng)清他人談話的情形。因此，在每次隨訪過(guò)程中，臨床聽(tīng)力工作者需要通過(guò)言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)跟蹤患者的言語(yǔ)識(shí)別能力，以盡早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的聽(tīng)覺(jué)高級(jí)功能減退。

此外，言語(yǔ)識(shí)別率可以作為評(píng)估認(rèn)知功能的指標(biāo)之一。有研究[18]表明，老年性聾患者的認(rèn)知功能與最大言語(yǔ)識(shí)別率存在顯著相關(guān)性。因此，定期對(duì)老年性聾患者進(jìn)行言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)有助于早日發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能下降趨勢(shì)。當(dāng)在聽(tīng)力康復(fù)過(guò)程中，老年性聾患者出現(xiàn)言語(yǔ)識(shí)別率下降但助聽(tīng)聽(tīng)閾無(wú)明顯減退的情況時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注其認(rèn)知功能狀態(tài)，及時(shí)干預(yù)。

3 言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)在助聽(tīng)器驗(yàn)配及聽(tīng)力康復(fù)中的未來(lái)發(fā)展方向

言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)在聽(tīng)障患者助聽(tīng)器聽(tīng)力干預(yù)及康復(fù)中具有極其重要的作用。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)將以更多樣化的形式參與到聽(tīng)力健康的全生命周期中。它的使用手段和環(huán)境也將變得更加多元化，從而使助聽(tīng)器驗(yàn)配更加靈活，應(yīng)用領(lǐng)域也更加廣闊，提升助聽(tīng)行業(yè)的生命力。

言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)將與先進(jìn)算法、人工智能和大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)更加精確、個(gè)性化的評(píng)估和干預(yù)。這將有助于幫助聽(tīng)障患者恢復(fù)正常的言語(yǔ)交流能力，并提高康復(fù)效果和患者滿意度。隨著人工智能和機(jī)器學(xué)習(xí)的不斷進(jìn)步，智能助聽(tīng)器將越來(lái)越普及。未來(lái)助聽(tīng)器將能夠通過(guò)分析言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)結(jié)果和患者個(gè)人數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)調(diào)整音頻參數(shù)和降噪算法，以適應(yīng)不同環(huán)境和個(gè)體的需求，提供更加個(gè)性化的聽(tīng)力增強(qiáng)效果。

此外，社區(qū)合作的加強(qiáng)和遠(yuǎn)程服務(wù)的發(fā)展也是未來(lái)的發(fā)展方向。通過(guò)社區(qū)合作，可以推廣言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)?wèi)?yīng)用的普及，提高公眾對(duì)聽(tīng)力健康的重視。遠(yuǎn)程服務(wù)模式可以為患者提供便捷的評(píng)估和康復(fù)指導(dǎo)，解決了交通不便等問(wèn)題。與純音聽(tīng)閾測(cè)試相比，言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)在遠(yuǎn)程評(píng)估助聽(tīng)器干預(yù)效果方面具備獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。雖然純音聽(tīng)閾測(cè)試能夠精準(zhǔn)反映患者對(duì)不同頻率聲音的感知能力，但其對(duì)測(cè)試環(huán)境有較高要求，通過(guò)遠(yuǎn)程操作或者自助形式往往不能獲得可靠穩(wěn)定的結(jié)果，而噪聲下言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)能較好規(guī)避這一問(wèn)題。雖然目前尚未開(kāi)發(fā)專門(mén)用于聽(tīng)力自我監(jiān)測(cè)的應(yīng)用程序，但市面上已經(jīng)存在多種聽(tīng)力言語(yǔ)篩查軟件，其中以噪聲下數(shù)字言語(yǔ)測(cè)試為主的軟件具有較高的特異度[19]。世界衛(wèi)生組織開(kāi)發(fā)的hearWHO 聽(tīng)力篩查軟件是目前最廣泛使用的軟件之一，用戶完成測(cè)試后會(huì)獲得一個(gè)具體的聽(tīng)力得分，根據(jù)“通過(guò)”、“可疑”、“轉(zhuǎn)診”等三個(gè)指標(biāo)獲得測(cè)試結(jié)果。在未來(lái)，開(kāi)發(fā)者可以考慮使用量化數(shù)據(jù)作為主要指標(biāo)，以更直觀、具體地追蹤用戶的聽(tīng)力情況。

總之，言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)作為評(píng)估聽(tīng)障患者言語(yǔ)功能的重要工具，在助聽(tīng)干預(yù)和聽(tīng)力康復(fù)中具有廣泛的應(yīng)用前景。然而，目前該工具在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用還不夠充分，需要臨床聽(tīng)力工作者充分重視。未來(lái)，言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)的發(fā)展將借助個(gè)性化康復(fù)、社會(huì)參與和心理支持等方面的新技術(shù)和模式，為聽(tīng)障患者提供更全面、高效、人性化的康復(fù)服務(wù)，提升他們的生活質(zhì)量和幸福感。