李 鵬

桂林愛爾眼科醫(yī)院屈光科,廣西桂林市 541004

屈光不正是眼科常見疾病,主要包括遠視、近視及散光等。激光手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療屈光不正的主要手段,常見手術(shù)方式主要包括準分子激光角膜切削術(shù) (Photorefractive keratectomy,PRK)、飛秒激光輔助制瓣準分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(Femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis,FS-LASIK)以及飛秒激光小切口透鏡取出術(shù)(femtosecond laser small incision lenticule extraction,SMILE)等。SMILE術(shù)是目前臨床治療屈光不正的主流術(shù)式之一,該手術(shù)方式無需制作角膜瓣,可避免損傷患者眼角膜神經(jīng),減少并發(fā)癥,能夠發(fā)揮良好的療效,且安全性較高[1]。但是,目前臨床上關于SMILE術(shù)對屈光不正患者角膜形態(tài)變化影響的研究仍較鮮有。本文旨在分析SMILE術(shù)治療屈光不正的現(xiàn)狀,探討其對患者術(shù)后角膜形態(tài)變化的影響,以進一步明確該手術(shù)方式的臨床可靠性及應用價值。

1 SMILE術(shù)治療屈光不正現(xiàn)狀

隨著電子產(chǎn)品的使用越來越普遍,再加上多數(shù)人存在用眼不正確的問題,導致我國近年來近視等屈光不正疾病發(fā)生率不斷提高,且患病人群日趨低齡化[2]。激光角膜屈光手術(shù)是當前臨床上應用較廣泛的一種屈光矯正手術(shù),療效良好[3]。飛秒激光屬于近紅外激光的一種,能夠?qū)υO定位置進行精準聚焦,借助光爆破作用實現(xiàn)對屈光不正患者角膜的有效切割,并可避免對其他組織造成損傷,具備較高的應用有效性和安全性。SMILE術(shù)能夠?qū)⒓す饩_定位于角膜基質(zhì)上,開展三維立體切削,通過飛秒激光二次掃描進行微透鏡制作,并制作寬度在2～4mm之間的周切口,無需掀開角膜瓣,即可通過顯微鑷將透鏡自周切口順利取出,手術(shù)操作更加簡便[4]。張鵬程等[5]研究顯示,SMILE術(shù)中患者眼球輕微移位不會對角膜切削精確度造成明顯影響,眼球輕微移位雖然會導致偏中心切削的問題,可能會引起角膜散光,但其對于患者眼球屈光度及視力造成的影響幾乎可以忽略不計。這也證實了SMILE術(shù)在屈光不正患者治療中的有效性及便捷性。楊琳娟等人[6]研究表明,SMILE術(shù)是在近視患者臨床治療中具有安全、穩(wěn)定、有效以及預測性好的優(yōu)點,能夠?qū)χ械投壬⒐膺M行準確矯正,改善患者視網(wǎng)膜成像質(zhì)量。目前,SMILE術(shù)因微創(chuàng)、療效確切、手術(shù)操作簡便等優(yōu)勢被廣泛應用于屈光不正臨床治療。

2 角膜形態(tài)變化與生物力學的相關性

激光屈光手術(shù)主要通過激光對患者角膜組織進行部分切削,以達到恢復其裸眼視力的目的,不管采用何種術(shù)式,都會不可避免地造成患者術(shù)后角膜形態(tài)發(fā)生變化。屈光手術(shù)不但會造成角膜組織結(jié)構(gòu)變化,而且會改變其生物力學特性。角膜形態(tài)變化與生物力學之間密切相關。根據(jù)Zhang Y[7]相關研究,角膜生物力學硬度越高,則其角膜中央前表面高度及角膜平均曲率越低,呈現(xiàn)出負相關的關系。角膜后表面越趨向于扁長形,則其在最高凹陷部位對角膜變形越具有抵抗能力。Liu J等[8]研究表明,角膜表面曲率以及非球面形變量均可密切影響動態(tài)角膜反應參數(shù),其中角膜曲率與角膜硬度之間呈反相關。角膜組織本身具備一定的抗張強度,其中前彈力層在黏附性抗拉強度上最大,而基質(zhì)層在所有角膜后附中占據(jù)的比例接近90%,對角膜的生物力學特性有著決定性的作用。角膜屈光手術(shù)的實施會對患者角膜完整性造成破壞,導致角膜在形態(tài)及力學結(jié)果方面均發(fā)生改變,并可造成其粘彈性以及抗張力減弱。手術(shù)中需對角膜組織進行切削,導致周邊基質(zhì)伸展對角膜板層結(jié)構(gòu)形成牽拉作用,而眼內(nèi)壓可使患者角膜中央?yún)^(qū)域趨于平坦化,四周趨向陡峭,這種生物力學改變極易導致角膜在形態(tài)上發(fā)生改變。

3 SMILE術(shù)對屈光不正患者角膜形態(tài)的影響

3.1 角膜生物力學變化 角膜屈光手術(shù)作為當下臨床治療屈光不正的有效手段,療效良好,但術(shù)中需對角膜進行切削以調(diào)整屈光度,對人眼視力進行矯正,這會導致其角膜生物力學特性隨之發(fā)生改變。在整個角膜組織結(jié)構(gòu)中,基質(zhì)層對角膜生理力學性質(zhì)起著決定性的作用,而SMILE等角膜屈光手術(shù)切削的角膜組織中大部分為基質(zhì)層,這勢必會導致其角膜生物力學性能發(fā)生變化[9]?？禇畹萚10]研究發(fā)現(xiàn),FS-LASIK和上皮瓣下準分子激光角膜原位磨鑲術(shù) (Laser Ephithelial Keratomileusis,LASEK)均可對屈光不正患者角膜生物力學穩(wěn)定性造成一定影響,兩種術(shù)式中LASEK手術(shù)產(chǎn)生的影響相對更小,安全性更高。角膜生物力學改變可引起角膜形態(tài)改變,兩者之間存在密切的關系。邢星等[11]研究指出,SMILE術(shù)作為一種新型微創(chuàng)角膜屈光手術(shù),不需要進行制瓣,手術(shù)切口小,可最大限度減少不必要的角膜周邊、前基質(zhì)膠原纖維損失,對于角膜生物力學產(chǎn)生的影響相對較小。從理論上看,SMILE術(shù)治療屈光不正患者術(shù)后角膜生物力學改變不大,在一定程度上有助于減少角膜形態(tài)變化。

3.2 角膜上皮厚度及角膜帽厚度變化 SMILE術(shù)后早期,患者需經(jīng)歷角膜組織修復、角膜形態(tài)變化以及生物力學變化等階段,術(shù)后患者角膜上皮在各個階段均會表現(xiàn)出不同程度的增厚。李仲佶等[12]研究表明,患者行SMILE術(shù)治療后1個月,因手術(shù)創(chuàng)傷造成的角膜水腫基本消退,無明顯角膜上皮增厚現(xiàn)象。SMILE術(shù)所導致的角膜上皮厚度程度不甚明顯,在一定程度上可說明,該手術(shù)方式中激光切削操作對于患者角膜細胞造成的創(chuàng)傷較小,因而減輕了創(chuàng)傷愈合反應,避免角膜基質(zhì)層過度增厚。鄭林等[13]研究指出,患者SMILE術(shù)后角膜上皮厚度出現(xiàn)增厚,其中以角膜切削量較大部位發(fā)生增厚更顯著。通過分析SMILE術(shù)后角膜上皮厚度變化,有助于進一步了解SMILE術(shù)后角膜創(chuàng)口愈合機制,對手術(shù)參數(shù)及設計實施進一步優(yōu)化和完善,以確保更好的手術(shù)療效。SMILE手術(shù)過程中,角膜帽的制作屬于關鍵步驟,目前臨床上關于SMILE手術(shù)角膜帽的報道較為少見[14]。SMILE術(shù)無需制瓣,但手術(shù)治療過程中,需要對患者實施兩次飛秒激光切割,術(shù)中對角膜基質(zhì)透鏡前表面的分離操作與FS-LASIK手術(shù)制瓣過程類似,可將角膜分為兩大部分,其中一部分為角膜帽,另一部分為基質(zhì)床[15]。角膜帽的形態(tài)變化可能會對屈光矯正手術(shù)的早期療效造成一定影響。SMILE術(shù)的角膜帽邊切在30°～40°范圍內(nèi),而SMILE手術(shù)這一數(shù)值接近310°,SMILE術(shù)的全飛秒手術(shù)在安全性上更高。

3.3 角膜后表面形態(tài)變化 SMILE手術(shù)是臨床治療屈光不正的便捷、有效手段,為進一步監(jiān)測患者遠期手術(shù)療效,近年來臨床上開始關注患者術(shù)后角膜后表面形態(tài)變化,以預測圓錐角膜以及醫(yī)源性角膜擴張等手術(shù)并發(fā)癥。張雪梅等[16]研究發(fā)現(xiàn),高度近視行SMILE手術(shù)患者術(shù)后剩余角膜基質(zhì)床厚度均超過280μm,能夠確保SMILE手術(shù)后角膜后表面形態(tài)在一定區(qū)間內(nèi)不會因為屈光度數(shù)而發(fā)生改變,有助于提高手術(shù)安全性及有效性。在高度近視臨床治療過程中,應注意避免輕易擴大SMILE手術(shù)適應證,以免影響手術(shù)安全性。江霞等[17]研究顯示,SMILE術(shù)及FS-LASIK術(shù)均為臨床治療近視的安全術(shù)式,但患者術(shù)后1個月均有角膜后表面高度增高的現(xiàn)象,角膜后表面部分出現(xiàn)前移。目前臨床上關于兩種手術(shù)方式對角膜后表面高度的影響仍存在一定爭議,但均能夠有效矯治患者視力,具備較好的臨床療效。張旭等[18]研究表明,及時患者在FS-LASIK術(shù)后早期可出現(xiàn)角膜后表面高度輕微向前膨隆,而SMILE術(shù)后角膜后表面高度在4mm環(huán)出現(xiàn)輕度后移,兩種術(shù)式均可導致患者術(shù)后早期角膜后表面高度輕微改變,SMILE術(shù)后在角膜表面形態(tài)方面穩(wěn)定性更好。

3.4 角膜內(nèi)皮細胞變化 角膜內(nèi)皮細胞不具備再生能力,該細胞緊貼角膜后彈力層,主要作用是對角膜的含水狀態(tài)進行維持,保持角膜透明。六邊形形細胞百分比(6A)、角膜內(nèi)皮細胞面積(CV)以及中央角膜內(nèi)皮細胞密度(ECD)等均為臨床常用角膜內(nèi)皮細胞形態(tài)學指標,能夠?qū)颊呓悄?nèi)皮功能狀況進行反映[19]。張醇等[20]研究發(fā)現(xiàn),與LASIK手術(shù)相比,SMILE術(shù)患者術(shù)后中央角膜內(nèi)皮細胞相關指標降低更明顯,提示SMILE術(shù)更有助于促進患者術(shù)后視力恢復。張波等[21]研究顯示,SBK、FS-SBK 和 SMILE 術(shù)治療近視患者均可使其術(shù)后早期中央角膜ECD輕度下降,1年后可升高至術(shù)前水平,三種手術(shù)方式術(shù)后早期、相對長期中央角膜CV及6A水平比較相差不大。這說明,以上三種手術(shù)方式均不會對患者角膜內(nèi)皮細胞造成明顯損傷,應用安全性高。齊穎等[22]相關研究以46例(92眼)近視患者為研究對象,觀察SMILE術(shù)對患者的治療效果,研究結(jié)果表明,SMILE術(shù)后早期患者角膜內(nèi)皮細胞密度出現(xiàn)暫時性降低,但1個月后該指標逐步恢復至正常水平,且患者術(shù)后1年內(nèi)6A、CV及ECD等角膜內(nèi)皮細胞指標均未發(fā)生明顯變化。這說明,SMILE術(shù)確實是臨床治療近視患者的有效、安全術(shù)式。

綜上所述,飛秒激光是現(xiàn)階段臨床治療屈光不正患者的最優(yōu)質(zhì)激光,能夠促進屈光手術(shù)的迅速向前發(fā)展。與既往傳統(tǒng)激光手術(shù)方式相比,SMILE術(shù)在精確度上明顯更高,且手術(shù)耗時較短,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,療效確切,是臨床治療屈光不正的優(yōu)質(zhì)選擇。但是,SMILE術(shù)作為激光屈光手術(shù)的一種,不可避免會對患者角膜形態(tài)及生物力學造成一定影響?，F(xiàn)有研究表明,SMILE術(shù)可導致一定程度的角膜生物力學、角膜上皮厚度、角膜帽厚度、角膜后表面形態(tài)及角膜內(nèi)皮細胞改變,整體手術(shù)治療安全性仍較高。為進一步優(yōu)化手術(shù)設計,提高SMILE術(shù)治療的可靠性及安全性,今后仍需深入研究屈光不正患者SMILE術(shù)后角膜形態(tài)變化,以便更好地指導臨床診治工作。