邵明影 田耀洲

膽汁反流性胃炎(Bile reflux gastritis,BRG)又被稱為堿性反流性胃炎(Alkaline reflux gastritis,ARG)[1],是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病,指十二指腸內(nèi)容物(包括膽汁、胰液等)反流入胃,刺激胃黏膜,削弱胃黏膜的屏障功能,引起炎癥反應(yīng),造成胃黏膜的損傷。臨床上主要表現(xiàn)為胃脘痛、脹滿、噯氣、反酸、嘈雜、口苦等癥狀,可歸屬于中醫(yī)學(xué)之“胃脘痛、嘈雜、痞滿、膽癉、嘔苦”等范疇[2]。目前BRG中醫(yī)辨證分型尚無統(tǒng)一的方法及標(biāo)準(zhǔn),但有學(xué)者通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)此病證型主要有肝胃不和、脾胃虛弱、脾胃濕熱、寒熱錯(cuò)雜、胃陰不足、瘀阻胃絡(luò)及肝胃郁熱,其中以肝胃不和型最常見[3],現(xiàn)就肝胃不和型BRG的研究進(jìn)展總結(jié)如下。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 病因病機(jī)BRG為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名,中醫(yī)古籍并無明確記載,故現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者根據(jù)其癥狀表現(xiàn)等進(jìn)行研究,并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)病因病機(jī)提出各自見解。袁紅霞認(rèn)為BRG最常見的誘因是情志失調(diào)[4],《臨證指南醫(yī)案》云:“情志不遂,肝木之氣逆行犯胃,嘔吐膈脹”,情志不遂,則木郁不達(dá),肝膽疏泄失司,橫逆犯胃,胃失和降,膽隨胃逆。李思康認(rèn)為肝胃不和多見于BRG發(fā)病初期,患者多為濕熱伴氣郁體質(zhì),在情志不暢或煩躁易怒時(shí)加重或反復(fù)發(fā)作[5]。各種原因致肝氣旺盛,疏泄太過,則“肝木乘土”,脾胃失和,中焦氣機(jī)樞紐功能失常,膽不隨胃降,膽汁上溢。鄭紅斌認(rèn)為其病在胃,其因在膽,重點(diǎn)在肝[6]。肝膽互為表里,膽汁的排泄有賴于肝氣疏泄,若肝膽郁滯,膽腑不暢,肝失疏泄,久病耗傷脾胃,則土虛木乘,致氣機(jī)升降失調(diào),膽汁不循常道,而上逆犯胃。

1.2 現(xiàn)代研究

1.2.1 胃-十二指腸運(yùn)動(dòng)功能障礙若胃與十二指腸動(dòng)力出現(xiàn)了異常,則胃的蠕動(dòng)方向、節(jié)律、速率等均會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變,導(dǎo)致胃排空延遲,十二指腸液逆行反流入胃造成黏膜炎癥病變[7]。

1.2.2 胃腸激素和神經(jīng)肽紊亂腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)可分泌腸神經(jīng)肽維持胃腸道收縮、舒張、分泌和吸收等,胃泌素(GAS)、胃動(dòng)素(MTL)、膽囊收縮素(CCK)等水平的波動(dòng)均可引起膽汁反流[8,9]。已有多項(xiàng)研究證實(shí)肝胃不和型消化系統(tǒng)疾病與胃腸激素關(guān)系密切[10,11]。

1.2.3 幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌(Hp)感染與BRG關(guān)系尚未明確。有研究發(fā)現(xiàn)Hp感染可使GAS水平升高,從而導(dǎo)致膽汁反流[12],同時(shí)BRG患者胃腔內(nèi)膽汁酸濃度及胃黏膜損傷程度也與Hp感染有關(guān)[13]。也有學(xué)者認(rèn)為,Hp感染與BRG無明顯相關(guān)性[14]。

1.2.4 膽道系統(tǒng)疾病oddis括約肌、神經(jīng)體液內(nèi)分泌系統(tǒng)等與膽汁的排泄息息相關(guān)[15],膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊切除等均可導(dǎo)致其功能失常,引發(fā)膽汁反流。

1.2.5 精神心理因素異常情緒活動(dòng)能通過腦-腸軸影響胃腸激素,引起胃腸功能失調(diào),形成病理性膽汁反流,且反流程度與精神心理問題嚴(yán)重程度成正比[16]。肝胃不和患者更易因情志問題影響精神心理而發(fā)病。

1.2.6 膽汁反流損傷機(jī)制十二指腸液內(nèi)的膽鹽,胰蛋白酶及其他物質(zhì),可回流入胃中,能溶解胃黏膜的磷脂層及膽固醇,損壞其物理屏障,同時(shí)會(huì)引起H+、胃蛋白酶通過胃內(nèi)的黏液屏障,加劇胃黏膜的損傷[17]。

2 臨床診斷

2.1 中醫(yī)診斷中醫(yī)診斷主要以臨床表現(xiàn)為依據(jù),根據(jù)《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017年)》[18]、《消化系統(tǒng)常見病慢性非萎縮性胃炎中醫(yī)診療指南(基層醫(yī)生版)》[19]等可知肝胃不和型BRG以胃脘疼痛、脘腹痞脹、脅肋部不適等為主癥,并可伴有噯氣、嘈雜反酸、口干口苦、心煩易怒、惡心嘔苦、便秘或大便干燥等癥狀,舌象主要為舌淡紅或紅,苔薄白或黃,脈象多弦或弦數(shù)。

2.2 西醫(yī)診斷內(nèi)鏡檢查為臨床上最常見的方法,胃鏡下可見黏液糊或胃黏膜膽染,并可伴有胃黏膜充血、水腫、糜爛等,而肝胃不和型BRG以充血、水腫、粗糙居多[20]。另外,放射性核素掃描被認(rèn)為是膽汁反流定量診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但易造成誤差。24 h膽紅素監(jiān)測(Bilitec2000) 特異性高,但敏感性稍差。

3 臨床治療

3.1 西醫(yī)治療

3.1.1 促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物臨床上常用5-羥色胺4(5-HT4)受體激動(dòng)劑(莫沙必利)和多巴胺D2受體拮抗劑(多潘立酮),可通過改善胃竇-幽門-十二指腸的運(yùn)動(dòng),促進(jìn)胃排空,減少十二指腸反流,降低對(duì)胃黏膜的損害。

3.1.2 調(diào)節(jié)膽汁成分藥物常用藥有消膽胺和熊去氧膽酸。消膽胺通過氯離子與膽汁酸結(jié)合,促進(jìn)膽汁酸排出體外,保護(hù)胃黏膜。熊去氧膽酸(優(yōu)思弗)能改變膽汁成分,促進(jìn)胃黏膜上皮細(xì)胞的移行與修復(fù),減少膽汁反流[21]。

3.1.3 胃黏膜保護(hù)劑目前臨床較常使用的相關(guān)藥物有鋁劑(鋁碳酸鎂等)、鉍劑(枸櫞酸鉍鉀等)和替普瑞酮、瑞巴派特等新型胃黏膜保護(hù)劑,可直接作用于消化道黏膜形成一層屏障,同時(shí)促進(jìn)上皮生長。

3.1.4 抑酸劑膽汁可在pH≤4.0時(shí)加速正常細(xì)胞致癌因子的表達(dá)[22],適量使用抑酸劑可降低胃黏膜病變,減輕炎癥反應(yīng)。常用藥為PPI(奧美拉唑、富馬酸沃諾拉贊等)和H2受體拮抗劑(雷尼替丁、等)。

3.1.5 抗焦慮抑郁藥若BRG患者有焦慮或抑郁癥狀時(shí),臨床上常用黛力新進(jìn)行調(diào)節(jié)[23],能有效提高患者的生活質(zhì)量。臨床常根據(jù)病情選擇多種藥物聯(lián)合治療,如艾司奧美拉唑、多潘立酮與鋁碳酸鎂聯(lián)合治療膽汁反流性胃炎,能降低胃液中的膽酸及胃酸量[24],瑞巴派特聯(lián)合埃索奧美拉唑鎂和伊托必利能降低BRG患者的炎癥因子IL-6、IL-8、TNF-α水平,改善胃黏膜的炎癥損傷[25]。對(duì)于肝胃不和型BRG患者,更應(yīng)注重調(diào)節(jié)情志,保持心情愉快。若藥物治療無效或效果不明顯時(shí)可根據(jù)情況選用BillrothⅠ術(shù)式、空腸間置術(shù)、Roux-Y術(shù)等手術(shù)治療,但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,創(chuàng)傷大,目前不作為常規(guī)的治療方法。

3.2 中醫(yī)治療對(duì)于肝胃不和型BRG,現(xiàn)代醫(yī)家多以“疏肝、利膽、和胃”為治療大法,不斷深入研究經(jīng)典方劑,根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)自擬新方,并探索中西醫(yī)聯(lián)合可能。

3.2.1 經(jīng)典方丁寧[26]用四逆散加味與埃索美拉唑腸溶片對(duì)照治療肝胃不和型BRG,發(fā)現(xiàn)四逆散在中醫(yī)癥狀評(píng)分和內(nèi)鏡療效方面均更佳,且Hp根除率也明顯高于對(duì)照組。辛佐雅[27]予疏肝和胃飲加減治療48例肝胃不和型BRG患者為觀察組,對(duì)照組48例予多潘立酮片、奧美拉唑腸溶片、鋁碳酸鎂咀嚼片。結(jié)果觀察組總有效率及相關(guān)胃腸激素等指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。漆文杰[28]將42例肝胃不和型BRG患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組,每組各21例,試驗(yàn)組予以口服加味降胃鎮(zhèn)沖湯治療,對(duì)照組予以口服泮托拉唑腸溶膠囊、鋁碳酸鎂咀嚼片和枸櫞酸莫沙必利分散片治療,試驗(yàn)組綜合療效優(yōu)于對(duì)照組。

3.2.2 自擬方韓亞楠[29]運(yùn)用自擬肝胃雙和湯(柴胡、枳實(shí)、黃芩、香附、延胡索、黨參、姜半夏、煅瓦楞子、雞內(nèi)金、炙甘草)與多潘立酮片聯(lián)合鋁碳酸鎂片對(duì)照治療肝胃不和型BRG患者各38例,結(jié)果顯示自擬肝胃雙和湯在改善BRG患者胃鏡下表現(xiàn)及主要臨床癥狀中具有明顯優(yōu)勢。梁學(xué)艷等[30]將60例肝胃不和型BRG患者隨機(jī)均分為2組,觀察組30例,予自擬佛手郁金湯(佛手、郁金、柴胡、白芍、枳殼、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、黃連、半夏、陳皮、海螵蛸、炙甘草),對(duì)照組30例,予多潘立酮片。結(jié)果顯示觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組,且預(yù)后不易復(fù)發(fā)。王慶軍[31]將自擬降逆解郁湯(柴胡、枳實(shí)、旋覆花、浙貝母、白芍、生麥芽、蒲公英、半夏、黃連、吳茱萸、合歡皮、百合、甘草)作為觀察組與常規(guī)西藥進(jìn)行對(duì)照,其總有效率及胃鏡下表現(xiàn)改善情況明顯高于對(duì)照組,且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療有研究顯示半夏瀉心湯合四逆散聯(lián)合常規(guī)西藥對(duì)肝胃不和型BRG有較好療效,能明顯減輕患者不適癥狀和相關(guān)體征[32]。李艷等[33]研究發(fā)現(xiàn),氣滯胃痛顆粒聯(lián)合熊去氧膽酸治療肝胃不和型BRG能有效保護(hù)胃黏膜,抑制膽汁反流造成的損傷。

4 小結(jié)

隨著時(shí)代發(fā)展,人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生改變,肝胃不和型BRG的發(fā)病率也越來越高。通過對(duì)其中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制、診斷及治療等方面研究,可以看出此病病因病機(jī)較為復(fù)雜且尚未完全明確,西醫(yī)治療也具有一定局限性,而中醫(yī)藥治療則具有一定的優(yōu)勢,能有效減輕癥狀并降低復(fù)發(fā)率。在今后的臨床診治上,應(yīng)該更注重中西醫(yī)結(jié)合,更好地發(fā)揮兩者優(yōu)勢。