杜 敏 馮驍騰 張一凡 沈 虹 劉 萍

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海,200032; 2 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院,上海,200031)

近年來,心血管疾病發(fā)病率持續(xù)增長,且預(yù)計(jì)今后10年內(nèi)仍呈增長趨勢[1]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)是指因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄或阻塞,心肌缺血壞死引起的心血管疾病[2],積極防治冠心病仍是我國醫(yī)療工作的重點(diǎn)[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中冠心病治療手段包括控制危險(xiǎn)因素、藥物治療、冠脈介入及心外科手術(shù)等,但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療存在藥物不良反應(yīng)多、藥物抵抗以及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高昂等不足,因此積極探尋有效的防治方法十分重要。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心與營衛(wèi)關(guān)系密切,心主血脈,營衛(wèi)生血行血,冠心病屬本虛標(biāo)實(shí)之證,脾虛為發(fā)病之始,脾虛失運(yùn),營衛(wèi)運(yùn)行失常,營澀不行,衛(wèi)郁不舒,生痰生瘀,痰瘀痹阻心脈,則生百病,故脾虛,營衛(wèi)失和是心系疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要發(fā)病機(jī)制。因此,在“損其心者,調(diào)其營衛(wèi)”的理論指導(dǎo)下,通過健脾運(yùn)脾、調(diào)和營衛(wèi)可以有效防治冠心病。現(xiàn)將基于營衛(wèi)理論,構(gòu)建“營衛(wèi)-中醫(yī)脾-冠心病”的理論框架,并基于營衛(wèi)理論分析冠心病的發(fā)病機(jī)制,探討從“脾”論治冠心病的理論內(nèi)涵,從而為中醫(yī)防治動(dòng)脈粥樣硬化性疾病提供一定的理論依據(jù)。

1 營衛(wèi)學(xué)說理論基礎(chǔ)

營衛(wèi)學(xué)說是古代醫(yī)家在觀察總結(jié)人體生理病理過程中發(fā)展形成的[4],其內(nèi)涵豐富,是中醫(yī)理論體系的重要組成部分。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》(簡稱《內(nèi)經(jīng)》)、《難經(jīng)》時(shí)期營衛(wèi)學(xué)說即已奠定基礎(chǔ),《內(nèi)經(jīng)》對營衛(wèi)的來源、生成方式及運(yùn)行已有比較系統(tǒng)的描述。營衛(wèi)皆由水谷精微所化生,《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》言:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營,濁者為衛(wèi),營在脈中,衛(wèi)在脈外?！薄墩f文》:“衛(wèi),宿衛(wèi)也。從韋幣行?！倍斡癫?“韋者,圍之省。圍,守也?！毙l(wèi)在《內(nèi)經(jīng)》中意為守衛(wèi)之氣,其性慓悍滑利,具有抵御外邪、開合腠理、溫煦機(jī)體之功。營(榮)來源于心,得脾胃化生之精的充養(yǎng),是直接生成血液的物質(zhì),具有營養(yǎng)作用,又稱為“生血之氣”,《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》描述營氣:“化其精微,上注于肺脈,乃化而為血,以奉生身,莫貴于此,故獨(dú)得行于經(jīng)隧,命曰營氣?！睜I氣行于經(jīng)脈之中,經(jīng)脈遍布周身,經(jīng)脈所及,營氣所至,濡養(yǎng)周身。中醫(yī)體系中,營衛(wèi)與氣血同源異名,《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》曰:“營衛(wèi)者,精氣也。血者,神氣也。故血之與氣,異名同類焉?！睜I衛(wèi)是氣血功能的一種體現(xiàn)[5]。

現(xiàn)代研究認(rèn)為,營衛(wèi)是人體陰陽自然科學(xué)的重要組成部分[6],在人體內(nèi)環(huán)境中,營衛(wèi)相對平衡,營血為陰,衛(wèi)氣為陽,二者相合為一,互根互用,相互協(xié)調(diào)[7]。營衛(wèi)共同構(gòu)成了人體防御與營養(yǎng)系統(tǒng),營衛(wèi)之氣充足、脈道暢通、營衛(wèi)按道而行,表現(xiàn)為“陰平陽秘,精神乃治”。

2 營衛(wèi)理論與冠心病的關(guān)系

2.1 營衛(wèi)與動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosis,AS)的發(fā)生機(jī)制 AS作為冠心病的重要發(fā)病機(jī)制[8],其病理發(fā)生眾說紛紜,脂代謝異常、高血壓、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素以及許多遺傳因素均可導(dǎo)致AS的發(fā)生,其基本病變:內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)浸潤和炎癥反應(yīng)[9-11],其中血管內(nèi)皮損傷引起的免疫應(yīng)答反應(yīng)是AS發(fā)生的始動(dòng)因素。AS早期常見有內(nèi)皮細(xì)胞損傷或剝脫,內(nèi)膜通透性增加,少量血漿脂質(zhì)向內(nèi)皮下入侵,周圍出現(xiàn)單核細(xì)胞、中膜平滑肌細(xì)胞增殖并進(jìn)入內(nèi)膜,同時(shí)伴有蛋白聚糖增多、增殖的單核細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞在內(nèi)皮下吞噬脂質(zhì)形成泡沫樣細(xì)胞。隨后由于脂質(zhì)入侵增多,在內(nèi)皮下由脂點(diǎn)、脂紋等發(fā)展成為粥樣斑塊。

近年來,血管外膜在AS中的作用也逐漸受到臨床及科研工作者的重視。1962年,SCHWARTZ等[12]首次提出血管外膜炎癥與AS之間的關(guān)系。隨著研究的深入,有學(xué)說認(rèn)為,發(fā)現(xiàn)血管外膜的各種細(xì)胞具有高度細(xì)胞代謝活性,血管壁的炎癥反應(yīng)始于血管外膜,“從外向內(nèi)”調(diào)控整個(gè)血管壁的結(jié)構(gòu)和功能[13-14],炎癥逐漸發(fā)展致血管中膜和內(nèi)膜。血管外膜中具有豐富的滋養(yǎng)血管,滋養(yǎng)血管增生、并侵入到中膜和內(nèi)膜形成新生血管,斑塊內(nèi)部的新生血管為斑塊內(nèi)部的炎癥細(xì)胞輸送營養(yǎng)及輸各種趨化因子和炎癥介質(zhì),放大炎癥反應(yīng),使斑塊面積擴(kuò)大,纖維帽變薄,使斑塊穩(wěn)定性變差,從而誘發(fā)不良心血管事件[15-16]。

AS的發(fā)生發(fā)展與血管內(nèi)皮及血管外膜密切相關(guān),“營行脈中,衛(wèi)行脈外”,營衛(wèi)之氣與血管內(nèi)皮及血管外膜亦高度相關(guān)[17]:其中營氣的生理功能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中血管內(nèi)皮分泌的活性物質(zhì)及激素調(diào)節(jié)血管舒縮、改善血流的作用類似;衛(wèi)氣的生理功能則與血管外膜的滋養(yǎng)血管血管、淋巴管及腎上腺素能神經(jīng)調(diào)節(jié)血管舒縮及血流的作用相吻合。營衛(wèi)的異常均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮及血管外膜結(jié)構(gòu)和功能的損傷,營氣的功能失常,影響血管內(nèi)皮完整性及血管內(nèi)皮功能;衛(wèi)氣對血管外膜的調(diào)控失常,引起外膜中的微血管異常增生遷移及外膜重塑,從而使斑塊增大、不穩(wěn)定性增加,誘發(fā)不良事件的發(fā)生。

2.2 從營衛(wèi)探討冠心病發(fā)病的中醫(yī)病機(jī) 營衛(wèi)貫血脈,充血?dú)?循行全身,全面參與調(diào)節(jié)機(jī)體氣血運(yùn)行,冠心病作為循環(huán)系統(tǒng)疾病與營衛(wèi)關(guān)系十分密切[18]。心主血脈,其要在通,以通為用?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰:“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈?！薄耙诿}”即水谷精微所化的營衛(wèi)之氣均入于脈,營衛(wèi)循脈而行,共同環(huán)繞周身,衛(wèi)陽溫煦衛(wèi)外、固守脈道,營陰充盈脈道、濡潤濡養(yǎng)。《四圣心源·天人解·形體結(jié)聚》曰:“脈以通其營衛(wèi)。”[19]脈為營衛(wèi)氣化之所,營衛(wèi)氣化交會(huì)是脈的生理,營衛(wèi)氣血盛衰決定脈的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能。營血津液行于脈中,氣為之帥,氣化不足,無力行血致氣血津液瘀滯,痰瘀內(nèi)生,膠結(jié)阻于血脈,血管內(nèi)有形斑塊形成,最終引起動(dòng)脈管腔的狹窄;另一方面,營衛(wèi)氣化太過,則陽化氣的功能太過,化燥傷津,損傷脈體,脈道澀滯,氣血運(yùn)行不暢,脈道不利,日久發(fā)為心系疾病。營衛(wèi)傾移影響經(jīng)脈氣血津液運(yùn)行狀態(tài),決定疾病的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸,故營衛(wèi)失調(diào)是冠心病的重要發(fā)病機(jī)制,并貫穿疾病始終。

3 脾與營衛(wèi)的關(guān)系

3.1 脾主為衛(wèi) “脾主為衛(wèi)”是指脾具有衛(wèi)外御邪防病的生理功能[20],《靈樞·五癃津液別篇》云:“脾為之衛(wèi),腎為之主外?！敝薪蛊⑽富染⒆甜B(yǎng)衛(wèi)氣,從而發(fā)揮抵病邪、護(hù)臟腑、防病傳的功能。脾胃健旺,運(yùn)化有常,衛(wèi)氣化源充足,衛(wèi)外有權(quán);若脾虛,衛(wèi)外不固,統(tǒng)攝無權(quán),外邪入里,則生百病,故有“四季脾旺不受邪”“衛(wèi)氣為百病母”的觀點(diǎn)?！捌⒅鳛樾l(wèi)”是對脾-衛(wèi)之間物質(zhì)與功能的高度概括,其臨床意義包括未病固脾防病生,病生健脾促病愈,病愈壯脾防復(fù)生[21]。

3.2 脾藏營,主統(tǒng)血 “脾藏營”最早出自《內(nèi)經(jīng)》,“脾者,倉廩之官,營之居也”,脾具有貯藏營養(yǎng)物質(zhì)作用[22]。脾還具有轉(zhuǎn)運(yùn)之功[23],這也是脾主統(tǒng)血的體現(xiàn),脾具有生血、行血及固攝血液的作用,營血形成,還需要脾將水谷精微上輸于心,在心火的蒸騰作用下完成“化血”過程,即“奉心化赤”。若脾功能失調(diào),水谷攝納減少,脾運(yùn)化所生精微物質(zhì)減少,化生營血原料不足,或津液不行無以奉心生血脈,營血生成減少,脈道不充,失于濡養(yǎng)。綜上所述,“脾藏營”的內(nèi)涵可歸結(jié)為:脾主持營血的生成、運(yùn)行輸布、固攝及貯藏營氣的作用。

總而言之,脾為營衛(wèi)化生之源,營衛(wèi)的化生、運(yùn)行均離不開脾,由此可以得出“脾主營衛(wèi)”的理論,脾旺是營衛(wèi)和調(diào)的基礎(chǔ),若脾功能障礙,營衛(wèi)交會(huì)生化障礙,營衛(wèi)失和,則百病生。

4 “損其心者,調(diào)其營衛(wèi)”視角下從脾防治冠心病

4.1 脾虛為胸痹心痛之肇始 冠心病病情錯(cuò)綜,病癥多樣,中醫(yī)學(xué)中主要?dú)w于“胸痹心痛”“心悸”“真心痛”等范疇,病位在心,廣涉五臟。“心氣受于脾”,心與脾關(guān)系密切,心為脾之母,心主血脈、藏神之生理作用依賴脾之運(yùn)化?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布?！逼嬍乘绒D(zhuǎn)化為精微物質(zhì)和津液,上輸于肺,通過宣發(fā)和肅降功能布散全身,充養(yǎng)五臟之氣,滋養(yǎng)全身;若脾化失常,則生痰濁,阻塞脈道,日久阻滯氣機(jī),則生氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)等病變。冠心病是虛實(shí)夾雜之證,過食肥甘厚味、嗜食生冷、憂思郁結(jié)、過度勞倦等各種原因引起脾虛失于健運(yùn),衛(wèi)氣統(tǒng)攝無權(quán),營氣泌津、化血失常,則內(nèi)生痰濁,阻滯氣機(jī),氣滯血瘀,瘀血、水飲、痰濁等病理產(chǎn)物相互膠積瘀滯脈道,或脾虛氣血不足,營血內(nèi)虧,脈不得濡,脈道澀滯,氣血運(yùn)行不暢,最終導(dǎo)致“氣脈不通,脈道不利”,繼而引發(fā)胸痹心痛病,嚴(yán)重者可影響人體正常壽命。正如《靈樞·天年篇》所言:“數(shù)中風(fēng)寒,血?dú)馓?脈不通。真邪相攻。亂而相引,故中壽而盡矣?！币虼?“脾虛”為冠心病發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié),病理改變的關(guān)鍵因素為“虛、痰、瘀”。

4.2 基于營衛(wèi)理論從“脾”論治冠心病 《傷寒論》之后,世醫(yī)多將營衛(wèi)概念局限于表證疾病,將調(diào)和營衛(wèi)作為表證的重要治療原則,然張機(jī)所創(chuàng)麻桂劑功非囿于解表發(fā)汗治療表證疾病,而意在滋陰和陽,協(xié)調(diào)營衛(wèi)。通過調(diào)和營衛(wèi),使機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對平衡,堅(jiān)固砥柱,從而亢害承制。因此,各種因營衛(wèi)、陰陽不和所致之病證均可通過調(diào)和營衛(wèi)治之?！峨y經(jīng)·第十四難》中提出:“損其心者,調(diào)其榮衛(wèi)……”[24],提示心系疾病以調(diào)理營衛(wèi)、通利脈道為要,通過恢復(fù)營衛(wèi)的交會(huì)生化功能,調(diào)整心之氣血陰陽,既對損傷的血管內(nèi)皮進(jìn)行修復(fù),又可以調(diào)控血管外膜滋養(yǎng)血管[25],使脈通、積消,從而治療心系疾病。楊雅倩等[26]運(yùn)用營衛(wèi)氣血理論指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈重度狹窄的治療取得一定的臨床療效。張茂云和牟宗毅[27]臨床研究發(fā)現(xiàn)桂枝湯加減能有效減少頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度,緩解心絞痛癥狀,提高冠心病患者生命質(zhì)量。白芍-桂枝藥對結(jié)合對穴治療營衛(wèi)失和型頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者,可明顯降低患者血脂及炎癥介質(zhì)水平,減少頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度[28]。

《傷寒論》中的小建中湯證,脾氣虛餒,化源匱乏,營衛(wèi)生化不足以養(yǎng)心,心失所養(yǎng),因見心中悸而煩,本證雖繁雜,但以脾虛為首要,治當(dāng)生化營衛(wèi)強(qiáng)其本,小建中湯由桂枝湯化裁而來,整方重在溫補(bǔ)中焦,中氣足,心脈得濡養(yǎng)則悸煩止。張機(jī)以炙甘草湯治療心陰陽兩虛之悸,方中君以生地黃養(yǎng)血調(diào)其營,臣以炙甘草益氣和其衛(wèi),并有人參、麥冬、桂枝、阿膠、生姜、麻仁溫通陽氣、滋陰養(yǎng)血,調(diào)和氣血陰陽,大棗益脾胃滋化源。諸藥配伍,以收通陽復(fù)脈,生化營衛(wèi),濡養(yǎng)心臟之功。補(bǔ)中益氣湯為李東垣為治氣虛發(fā)熱所創(chuàng),是中醫(yī)補(bǔ)中益氣、升陽舉陷之經(jīng)典方劑,臨床亦常用于治療中氣不足之冠心病,黃芪、當(dāng)歸、炙甘草可大補(bǔ)一身之氣,白術(shù)、當(dāng)歸補(bǔ)氣健脾資氣血生化,使元?dú)獾贸?營氣得養(yǎng),最終達(dá)到“調(diào)和營衛(wèi),溫通心脈”的治療目的。臨床中以補(bǔ)中益氣湯、小建中湯、參苓白術(shù)散以及瀉心湯類方健運(yùn)脾胃,調(diào)理陰陽氣血治療冠心病療效明確且安全性高[29-34],亦可證明“損其心者,調(diào)其營衛(wèi)”治療原則的科學(xué)性。

4.3 基于營衛(wèi)理論從脾治療冠心病的現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵 營衛(wèi)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中代謝免疫學(xué)也存在許多共通之處,脾所主的營衛(wèi)功能是免疫與代謝系統(tǒng)關(guān)系的體現(xiàn)。衛(wèi)氣溫煦衛(wèi)外,抵御外邪的特點(diǎn)與機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)相似,衛(wèi)氣也可以通過調(diào)節(jié)血管舒縮影響血脈功能;營氣“和調(diào)于五臟,灑陳于六腑”,血管內(nèi)皮分泌的一氧化氮等血管活性物質(zhì)及血管內(nèi)皮素調(diào)節(jié)血管功能,人體中糖類、脂肪、蛋白質(zhì)(即水谷精微)的代謝過程與脾化營、濡養(yǎng)機(jī)體作用相似[34-35]。營衛(wèi)之氣對調(diào)控血管舒縮及血液運(yùn)行作用涵蓋了全身性神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)歸脾湯可調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)[36],臨床常用白術(shù)、黨參、黃芪、茯苓等中藥健脾益氣,研究表明,此類中藥的活性成分也具有降低血脂、抑制炎癥介質(zhì)產(chǎn)生、調(diào)節(jié)免疫的作用,能保護(hù)心肌細(xì)胞,改善心功能等作用在臨床試驗(yàn)及動(dòng)物、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)方面均得到了驗(yàn)證[37-39]。

5 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)提倡“未病先防,既病防變”,脾虛失健、營衛(wèi)失調(diào),痰瘀內(nèi)生,痹阻心脈是冠心病形成的重要機(jī)制,冠心病未成者益氣健脾,調(diào)和氣血,可保障血管、心肌正常功能,以防病生;冠心病已成者則治病求本,虛實(shí)兼顧,健脾化痰祛瘀,調(diào)和營衛(wèi),以圖轉(zhuǎn)機(jī),從多角度、多維度減緩冠心病進(jìn)展。基于“營衛(wèi)-中醫(yī)脾-冠心病”理論框架,以補(bǔ)脾運(yùn)脾、調(diào)和營衛(wèi)防治冠心病的治療方法,不僅擁有完整的理論依據(jù),而且具有明確的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論依據(jù)。目前對調(diào)和營衛(wèi)法治療心系疾病的臨床和基礎(chǔ)研究尚存在部分不足,因此,還需要進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)方面的研究,深入探究調(diào)和營衛(wèi)法干預(yù)心血管疾病的作用機(jī)制和作用靶點(diǎn),從而為中醫(yī)藥防治脈粥樣硬化相關(guān)疾病的提供新的治療思路和理論支持。