張小寒 陳晨 虞瑛青 王斌 錢紅丹 曹雨娟

作者單位：1江南大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 無錫市兒童醫(yī)院眼科，無錫 214023；2無錫市疾病預(yù)防控制中心，無錫 214023；3江南大學(xué)附屬中心醫(yī)院 無錫市第二人民醫(yī)院眼科，無錫 214002

近視已成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[1-3]。在過去的幾十年里，中國人群近視患病率迅速升高，越來越多的兒童在6～7歲時出現(xiàn)近視，并最終發(fā)展為高度近視[4]。兒童近視的發(fā)生發(fā)展與遺傳、戶外活動時間不足、長時間近距離用眼等密切相關(guān)[5-8]。2019年末，新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus disease 2019，COVID-19）在世界范圍內(nèi)暴發(fā)，中國政府積極采取了居家隔離、延遲開學(xué)、線上教育等緊急措施。這些措施有效地控制了疫情，但居家隔離導(dǎo)致戶外活動減少，線上教育導(dǎo)致視近作業(yè)時間延長等都有可能促進(jìn)近視發(fā)生及發(fā)展。2022年末，我國優(yōu)化疫情防控措施，居家等隔離措施取消，兒童青少年疫情期間形成的缺少戶外活動、使用電子屏等生活及學(xué)習(xí)習(xí)慣若未能在短時間內(nèi)改變，其視力狀況將受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

本研究的主要目的是比較2018、2021、2023年無錫市6～12 歲兒童視力損傷、近視患病率及屈光度的變化，探討COVID-19 疫情前、封控期間、封控解除后兒童用眼習(xí)慣的改變對視力及屈光的影響，為地方近視防控工作提供一定的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

研究團(tuán)隊分別于2018 年5 月、2021 年5 月、2023年5月采用整群抽樣方法，以學(xué)校為抽樣單位，分別對無錫市7、12、6 所市屬小學(xué)6～12歲學(xué)生進(jìn)行眼部檢查，最終分別有10 593、18 117、15 591名學(xué)生納入研究，檢查內(nèi)容主要包括：遠(yuǎn)視力、非睫狀肌麻痹下電腦驗光屈光度、眼位、眼前節(jié)、眼底等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①就讀于無錫市市屬小學(xué)的學(xué)生；②能配合完成視力、屈光度檢查；③監(jiān)護(hù)人簽字同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：檢查結(jié)果不完整的兒童。本次研究遵循赫爾辛基宣言，在研究開始前得到無錫市兒童醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)（批號：WXCH2018-03-010）。并在檢查的前2 d將包含研究過程及意義的知情同意書通過學(xué)校下發(fā)給研究對象及監(jiān)護(hù)人，對簽署知情同意書的對象進(jìn)行相關(guān)檢查。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般情況 收集兒童的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、戴鏡情況等信息。

1.2.2 遠(yuǎn)視力 在明亮的檢查室內(nèi)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表分別檢查雙眼裸眼視力（UCVA），將能看清全部視標(biāo)的一行記錄為視力值。

1.2.3 屈光度 由眼科醫(yī)師使用Cannon R-F10電腦驗光儀進(jìn)行非睫狀肌麻痹狀態(tài)下的屈光度檢測并記錄結(jié)果，每眼至少完成3次可靠測量，取平均值作為最終的屈光度數(shù)據(jù)。

1.3 定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

視力損傷定義為任一眼UCVA＜4.7，差眼定義為視力較差的眼，好眼定義為視力較好的眼。等效球鏡度（SE）定義為球鏡度+1/2柱鏡度。近視定義為任何一眼UCVA＜5.0，且非睫狀肌麻痹下電腦驗光SE≤-0.50 D。盡管部分夜戴角膜塑形鏡的兒童視力及屈光度不滿足近視定義，仍將他們定義為近視。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

縱向橫斷面研究。采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。由于同一個體的左右眼數(shù)據(jù)之間存在高度相關(guān)性，因此本研究中采用右眼的屈光度測量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。使用正態(tài)近似法計算率的95%可信區(qū)間（Confidence interval，CI），使用卡方檢驗比較各年齡段的視力損傷患病率及近視患病率。由于SE直方圖提示數(shù)據(jù)近似符合正態(tài)分布，且研究樣本量大，故以±s表示，使用單因素方差分析比較各年齡段的屈光度變化。采用Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩兩比較時以P＜0.0125為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征

2018、2021、2023年，排除沒有完整檢查結(jié)果的兒童，分別有10 011、18 070、15 514名兒童納入分析（表1）。各年齡段兒童男女性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。3 次調(diào)查中分別有48、113、125名兒童使用夜戴角膜塑形鏡矯正近視，盡管部分兒童現(xiàn)場檢查視力及屈光度不滿足近視定義，仍被定義為近視。

2.2 近5年視力分布、視力損傷患病率變化

2.2.1 近5年無錫市兒童視力分布 3次調(diào)查中，各年齡段兒童UCVA都表現(xiàn)為5.0或5.1占比最高（圖1）。隨年齡增加，兒童差眼和好眼的視力分布都明顯左移。不同年份同一年齡段對比發(fā)現(xiàn)，各年齡段2021年較2018年視力分布左移，6～8歲兒童2023年與2021年視力分布趨勢相近，9～12歲兒童2023年與2021年相比視力總體狀況變差，分布左移。

圖1.2018、2021、2023年無錫市6～12歲兒童裸眼視力分布變化Figure 1.Distribution of uncorrected visual acuity in children aged 6-12 years in 2018, 2021 and 2023 in Wuxi

表1.2018、2021、2023年無錫市參加眼健康調(diào)查的兒童分布Table 1.Distribution of children participating in eye examinations in 2018, 2021 and 2023 in Wuxi

2.2.2 近5年無錫市兒童視力損傷患病率比較 6～12歲兒童視力損傷患病率見表2。近5年，每一年齡組視力損傷患病率都有明顯變化（χ2=12.33～45.86，均P＜0.05）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，6～8 歲變化是一致的：2021 年視力損傷患病率較2018 年明顯升高（χ2=11.86～26.85，均P＜0.0125），2023年較2021年有所下降，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.0125）。9～12 歲年齡組近5 年視力損傷患病率變化情況相似，除10 歲年齡組持續(xù)升高外（2021 年vs.2018年，χ2=17.76，P＜0.001；2023年vs.2021年，χ2=11.96，P＜0.001；2023年vs.2018年，χ2=44.60，P＜0.001），均表現(xiàn)為2023 年視力損傷患病率較前明顯升高（2023年vs.2018年，χ2=7.72～26.87，均P＜0.0125；2023年vs.2021年，χ2=15.92～19.87，均P＜0.0125），而2021年較2018年差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.0125）。

2.3 近5年屈光度、近視患病率變化

2.3.1 近5年無錫市兒童屈光度分布 2018、2021、2023 年6～12 歲兒童SE分布情況見表3。不同年齡組對比發(fā)現(xiàn)，隨年齡增長，兒童屈光度均逐步向近視偏移。近5 年，每一年齡組SE均有明顯變化（F=14.40～43.06，均P＜0.001）。兩兩比較顯示，6～8歲兒童2021年SE較2018年向近視漂移，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.0125），2023 年較2021 年有所回退，但只有7歲兒童差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0125）。9～10 歲兒童SE則表現(xiàn)為逐漸向近視偏移，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.0125）。11～12 歲兒童2023 年SE較2021 年向近視漂移，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.0125），但2021 年SE與2018 年差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.2 近5年無錫市兒童近視患病率比較 近5年無錫市6～12歲兒童近視患病率見表4。隨年齡增長，兒童近視患病率明顯增加。近5年，無錫市6～12歲兒童近視患病率皆發(fā)生了明顯變化（χ2=31.54～124.01，均P＜0.05）。兩兩比較顯示，2021年，6～8歲兒童近視患病率都較2018年明顯升高（χ2=31.18～117.72，均P＜0.0125），2023年近視患病率較2021年有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.0125）。2021年，9～10歲兒童近視患病率高于2018年（χ2=7.15～27.99，均P＜0.0125），但11～12歲兒童近視患病率與2018年差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2023年，9～12歲兒童的近視患病率較2018年和2021年都明顯升高（χ2=8.62～52.84，均P＜0.0125）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，2018—2023 年，無錫市6～12 歲兒童視力、屈光度、近視狀況都有顯著變化，主要表現(xiàn)為COVID-19 疫情封控期間視力損傷患病率、近視患病率升高，屈光度向近視漂移。COVID-19疫情封控解除后，低齡兒童視力損傷及近視患病率有所回落，屈光度有所回退，但大齡兒童視力損傷及近視患病率仍在升高，屈光度持續(xù)向近視漂移。

表2.2018、2021、2023年無錫市6～12歲兒童視力損傷患病率（%）比較Table 2.Prevalence (%) of visual impairment in children aged 6-12 years in 2018, 2021 and 2023 in Wuxi

表3.2018、2021、2023年無錫市6～12歲兒童等效球鏡度（D）比較Table 3.Comparison of spherical equivalent (D) among children aged 6-12 years in 2018, 2021 and 2023 in Wuxi

表4.2018、2021、2023年無錫市6～12歲兒童近視患病率（%）比較Table 4.Prevalence (%) of myopia in children aged 6-12 years in 2018, 2021 and 2023 in Wuxi

COVID-19 疫情封控期間，6～8 歲兒童視力損傷患病率顯著升高，尤其是6歲兒童，視力損傷患病率增加至疫情前的2 倍以上。封控解除后，6～8歲兒童視力損傷患病率有所下降，其中6歲兒童下降最多，但大齡兒童視力損傷患病率在疫情封控解除后仍在升高。提示低齡兒童的視力健康受環(huán)境影響更大，且生活習(xí)慣和用眼習(xí)慣改善后具有一定的可逆性，是兒童眼保健工作的重點人群。既往研究認(rèn)為兒童視力損傷最重要的原因為屈光不正[9-11]，對學(xué)齡兒童而言，及時有效地矯正屈光不正有助于改善學(xué)生視力健康狀況，從而對學(xué)習(xí)成績產(chǎn)生積極影響[12-13]。但多種因素導(dǎo)致了兒童屈光矯正的需求沒有被滿足，如經(jīng)濟(jì)因素，醫(yī)療條件，家長、老師、學(xué)生的認(rèn)知誤區(qū)等[14-17]。后疫情時代兒童眼保健工作的開展更需多方共同努力，持續(xù)推進(jìn)。

近視患病率、發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)[18]，這與兒童課業(yè)負(fù)擔(dān)逐年加重、近距離用眼時間延長、戶外活動減少等環(huán)境因素有關(guān)。值得注意的是，不管是COVID-19疫情發(fā)生前、疫情封控期間，還是封控解除后，近視患病率都在7～9 歲時增長最快，11～12 歲時增長最慢，提示應(yīng)高度重視7～9 歲這一年齡段兒童的眼保健工作，積極預(yù)防近視發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)和矯正近視，以幫助低齡兒童獲得最佳視覺質(zhì)量。有研究報道8～9歲是近視發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵時期[18-20]，與本研究基本一致，但這些數(shù)據(jù)采集的時間和地區(qū)都與本研究不同。眾所周知，江蘇省是教育大省，兒童課業(yè)負(fù)擔(dān)較重，且本研究數(shù)據(jù)采集時間大部分為疫情常態(tài)化網(wǎng)絡(luò)教學(xué)普及后，這些因素都可能導(dǎo)致兒童近視發(fā)生年齡提前。而近視發(fā)生的年齡越小，發(fā)展為高度近視或病理性近視的風(fēng)險越高，由此帶來的健康負(fù)擔(dān)越重[21]，故無錫地區(qū)針對低齡兒童的近視防控工作顯得尤為重要。

本研究中COVID-19疫情發(fā)生后學(xué)生近視狀況與現(xiàn)階段諸多研究結(jié)果一致。李盼等[22]研究發(fā)現(xiàn)，疫情暴發(fā)后，就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的6～12 歲兒童近視進(jìn)展速度較疫情前加快。唐文婷等[23]基于人群的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)新冠疫情居家隔離后，6～9歲學(xué)生的近視進(jìn)展明顯加快。Hu等[24]對二到三年級學(xué)生的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，疫情暴發(fā)后SE近視漂移、AL增長、近視發(fā)病率都顯著高于疫情前。Ma等[25]認(rèn)為疫情期間7～12 歲學(xué)生近視進(jìn)展明顯加快與線上教學(xué)電子屏幕使用有關(guān)，提議投影儀或電視是線上教學(xué)的更佳選擇。COVID-19疫情暴發(fā)后，中國政府采取了積極的防控措施，包括居家隔離、延遲開學(xué)、線上教學(xué)等，導(dǎo)致兒童電子屏幕暴露時間延長、視近強(qiáng)度增加、戶外活動減少[26]，這些因素都被報道與近視的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，并且這種影響在疫情期間及后疫情時代可能持續(xù)存在[25,27]。本次研究發(fā)現(xiàn)，低齡兒童的近視患病率在本次疫情期間受影響更大，這也與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[23,28]。COVID-19疫情封控期間，6歲和7歲兒童近視患病率各增加至疫情前的近4倍及2倍。疫情封控解除后，低齡兒童的近視患病率稍有下降但仍然顯著高于疫情前的水平，9歲以上兒童的近視患病率則持續(xù)升高，SE持續(xù)向近視漂移，提示盡管現(xiàn)階段已取消嚴(yán)格的疫情防控措施，但疫情期間居家隔離、線上教學(xué)等生活及學(xué)習(xí)習(xí)慣改變的影響可能是持續(xù)的，仍需學(xué)生、家長、政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等積極關(guān)注并采取相應(yīng)措施來進(jìn)一步加強(qiáng)疫情后期近視防控工作的落實。

本研究存在以下不足：本研究采用的是“篩查性近視”的定義，未進(jìn)行睫狀肌麻痹驗光，兒童調(diào)節(jié)力較強(qiáng)，可能導(dǎo)致高估近視患病率，但UCVA結(jié)合自然瞳孔下電腦驗光屈光度是真實性較高的近視篩查手段[29]，且3次調(diào)查使用的檢查方法及統(tǒng)計方式是一致的，具有可比性。此外，與近2年相比，2018 年受檢兒童樣本量較小，可能會影響統(tǒng)計效能。最后，本研究結(jié)果僅代表當(dāng)?shù)亟诘膬和郾＝顩r，COVID-19疫情對兒童視覺健康的長期影響還需進(jìn)一步研究隨訪。

綜上所述，COVID-19疫情對兒童視覺健康的影響可能是持續(xù)的，低齡兒童正處于近視發(fā)生發(fā)展的敏感期，應(yīng)將近視防控關(guān)口前移，減少高度近視或病理性近視發(fā)生的可能。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明張小寒：課題設(shè)計，收集數(shù)據(jù)，資料分析及解釋，撰寫論文，對編輯部的修改意見進(jìn)行修改。錢紅丹：參與選題、設(shè)計、數(shù)據(jù)分析及釋義，修改論文并參與編輯部修改意見的修改。陳晨：參與數(shù)據(jù)收集及數(shù)據(jù)分析，參與修改論文。虞瑛青、王斌、曹雨娟：數(shù)據(jù)收集及數(shù)據(jù)分析

[5] Lingham G, Mackey DA, Lucas R, et al.How does spending time outdoors protect against myopia? A review[J].Br J Ophthalmol, 2020, 104(5): 593-599.DOI: 10.1136/bjophthalmol-2019-314675.

[6] Wen L, Cao Y, Cheng Q, et al.Objectively measured near work, outdoor exposure and myopia in children[J].Br J Ophthalmol, 2020, 104(11): 1542-1547.DOI: 10.1136/bjophthalmol-2019-315258.

[7] Sherwin JC, Reacher MH, Keogh RH, et al.The association between time spent outdoors and myopia in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis[J].Ophthalmology, 2012, 119(10): 2141-2151.DOI: 10.1016/j.ophtha.2012.04.020.

[8] Jee D, Morgan IG, Kim EC.Inverse relationship between sleep duration and myopia[J].Acta Ophthalmol, 2016, 94(3): 204-210.DOI: 10.1111/aos.12776.

[9] 諸曉楓, 朱劍鋒, 鄒海東, 等.2010 年上海市寶山區(qū)小學(xué)生屈光不正和視力損傷的患病率調(diào)查[J].中華實驗眼科雜志, 2014, 32(5): 451-456.DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2014.05.014.

[10] He J, Lu L, Zou H, et al.Prevalence and causes of visual impairment and rate of wearing spectacles in schools for children of migrant workers in Shanghai, China[J].BMC Public Health, 2014, 14: 1312.DOI: 10.1186/1471-2458-14-1312.

[11] Zhang X, Li R, Wang Y, et al.Prevalence, causes and risk factors of reduced VA and persistent reduced VA among preschool children in Eastern China[J].Ophthalmic Physiol Opt,2020, 40(4): 452-462.DOI: 10.1111/opo.12692.

[12] Ma X, Zhou Z, Yi H, et al.Effect of providing free glasses on children's educational outcomes in China: cluster randomized controlled trial[J].BMJ, 2014, 349: g5740.DOI: 10.1136/bmj.g5740.

[13] Bruce A, Kelly B, Chambers B, et al.The effect of adherence to spectacle wear on early developing literacy: a longitudinal study based in a large multiethnic city, Bradford, UK[J].BMJ Open,2018, 8(6): e021277.DOI: 10.1136/bmjopen-2017-021277.

[14] Chin MP, Siong KH, Chan KH, et al.Prevalence of visual impairment and refractive errors among different ethnic groups in schoolchildren in Turpan, China[J].Ophthalmic Physiol Opt,2015, 35(3): 263-270.DOI: 10.1111/opo.12193.

[15] Li L, Lam J, Lu Y, et al.Attitudes of students, parents, and teachers toward glasses use in rural China[J].Arch Ophthalmol,2010, 128(6): 759-765.DOI: 10.1001/archophthalmol.2010.73.

[16] Zhou Z, Zeng J, Ma X, et al.Accuracy of rural refractionists in western China[J].Invest Ophthalmol Vis Sci, 2014, 55(1): 154-161.DOI: 10.1167/iovs.13-13250.

[17] Li L, Song Y, Liu X, et al.Spectacle acceptance among secondary school students in rural China: the Xichang Pediatric Refractive Error Study (X-PRES)--report 5[J].Invest Ophthalmol Vis Sci, 2008, 49(7): 2895-2902.DOI: 10.1167/iovs.07-1531.

[18] Li SM, Wei S, Atchison DA, et al.Annual incidences and progressions of myopia and high myopia in Chinese schoolchildren based on a 5-year cohort study[J].Invest Ophthalmol Vis Sci, 2022, 63(1): 8.DOI: 10.1167/iovs.63.1.8.

[19] 皮練鴻.重慶市永川區(qū)學(xué)齡兒童屈光不正及視力損傷的流行病學(xué)調(diào)查[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué), 2011.DOI: 10.7666/d.Y2020610.

[20] 劉瑛, 康夢田, 楊征宇, 等.涿州市學(xué)齡兒童2019 至2020 年近視屈光狀態(tài)進(jìn)展和近視眼發(fā)病率分析[J].中華眼科雜志, 2022, 58(4): 265-271.DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20210710-00329.

[21] Chua SY, Sabanayagam C, Cheung YB, et al.Age of onset of myopia predicts risk of high myopia in later childhood in myopic Singapore children[J].Ophthalmic Physiol Opt, 2016,36(4): 388-394.DOI: 10.1111/opo.12305.

[22] 李盼, 李彤, 王瑾, 等.COVID-19 疫情爆發(fā)前后西安市第一醫(yī)院兒童中低度近視進(jìn)展情況對比[J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志, 2021, 23(12): 910-917.DOI: 10.3760/cma.j.cn115909-20210519-00197.

[23] 唐文婷, 李佳倩, 李世貝, 等.2018～2020年成都市新都區(qū)小學(xué)生近視流行病學(xué)研究[J].國際眼科雜志, 2022, 22(1):148-152.DOI: 10.3980/j.issn.1672-5123.2022.1.33

[24] Hu Y, Zhao F, Ding X, et al.Rates of myopia development in young chinese schoolchildren during the outbreak of COVID-19[J].JAMA Ophthalmol, 2021, 139(10): 1115-1121.DOI:10.1001/jamaophthalmol.2021.3563.

[25] Ma M, Xiong S, Zhao S, et al.COVID-19 home quarantine accelerated the progression of myopia in children aged 7 to 12 years in China[J].Invest Ophthalmol Vis Sci, 2021, 62(10): 37.DOI: 10.1167/iovs.62.10.37.

[26] Xu L, Ma Y, Yuan J, et al.COVID-19 quarantine reveals that behavioral changes have an effect on myopia progression[J].Ophthalmology, 2021, 128(11): 1652-1654.DOI: 10.1016/j.ophtha.2021.04.001.

[27] Wong CW, Tsai A, Jonas JB, et al.Digital screen time during the COVID-19 pandemic: risk for a further myopia boom?[J].Am J Ophthalmol, 2021, 223: 333-337.DOI: 10.1016/j.ajo.2020.07.034.

[28] Wang J, Li Y, Musch DC, et al.Progression of myopia in school-aged children after COVID-19 home confinement[J].JAMA Ophthalmol, 2021, 139(3): 293-300.DOI: 10.1001/jamaophthalmol.2020.6239

[29] 江流, 王虹, 嚴(yán)雙琴, 等.7種兒童常用近視篩查方案的準(zhǔn)確性比較[J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志, 2023, 25(8): 601-606.DOI: 10.3760/cma.j.cn115909-20221202-00474.