周紫曦 王禹 臧博 丁曉霞 臧冬曉 李冬

作者單位：撫順市眼病醫(yī)院，撫順 113000

糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的微血管并發(fā)癥，是全球可預(yù)防性失明的主要原因[1]。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟糖尿病圖譜第10版報(bào)道，至2021年全世界有5.37億人患有糖尿病，僅中國糖尿病患病人數(shù)達(dá)1.409億，居全球首位。據(jù)估計(jì)，到2030年全球糖尿病患者總數(shù)將達(dá)到6.43億，到2045年將增加到7.83億。這種情況使DR的預(yù)防和治療成為一項(xiàng)嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。鑒于糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢，更深入地理解影響DR發(fā)病和進(jìn)展因素變得越來越重要。目前經(jīng)典危險(xiǎn)因素如血糖控制、高血壓控制狀況和病程長短等并不能完全解釋DR的發(fā)生和發(fā)展[2]。因此，尋找其他獨(dú)立影響DR發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素對(duì)于降低其帶來的社會(huì)負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。

睡眠是人類健康的重要組成部分，它對(duì)許多生理功能起到恢復(fù)作用。睡眠模式和質(zhì)量的干擾與一系列健康并發(fā)癥有關(guān)，包括心血管疾病、代謝功能障礙和認(rèn)知障礙等。睡眠障礙已被確認(rèn)是引發(fā)和加速若干疾病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[3-4]。長期的睡眠剝奪、葡萄糖代謝改變等與胰島素抵抗有關(guān)[5]，這些使個(gè)體更易患上糖尿病及其并發(fā)癥。此外，某些睡眠障礙中的夜間低氧血癥可能加重視網(wǎng)膜缺血，進(jìn)一步導(dǎo)致DR的進(jìn)展[6]。因此，近年來已有DR與睡眠障礙關(guān)系的研究報(bào)道，但研究結(jié)果并不一致[7-9]。且研究多以西方人群為研究對(duì)象，由于中西方睡眠習(xí)慣的差異，DR對(duì)睡眠的影響也可能不同。同時(shí)，糖尿病患者常合并其他全身疾病，這種合并癥會(huì)進(jìn)一步使DR和睡眠之間的關(guān)系復(fù)雜化。因此本研究通過大樣本量社區(qū)2型糖尿病患者的眼底檢查以及應(yīng)用睡眠質(zhì)量量表評(píng)估來探討控制多種混雜因素后，中國人群中DR嚴(yán)重程度與睡眠質(zhì)量和睡眠時(shí)間異常之間的潛在關(guān)聯(lián)，從而了解睡眠與DR的雙向關(guān)系，在未來的臨床工作中重視DR患者的睡眠問題，更早識(shí)別DR進(jìn)展，以便更好為DR患者提供預(yù)防策略和干預(yù)手段，實(shí)現(xiàn)DR患者的全生命周期管理。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)診斷為糖尿病[10]：空腹血糖（Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）≥7.0 mmol/L或2 h口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（Oral glucose tolerance test，OGTT）≥11.1 mmol/L，或自我報(bào)告使用治療糖尿病藥物；②糖尿病確診年齡＞30 歲；③提供身份證明及在此社區(qū)居住至少6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法完成基本信息錄入及相關(guān)病史采集；②眼底照片無法識(shí)別；③未完成匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表；④通過詢問病史有其他影響睡眠的全身性疾病，如內(nèi)分泌疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、惡性腫瘤等器質(zhì)性疾病。

撫順市將軍街道是撫順市的老城區(qū)，也是撫順市人口最多的街道，所轄15 個(gè)社區(qū)，其特點(diǎn)為人口密集且流動(dòng)性小。據(jù)北京眼科研究表明，在已經(jīng)確診DR的患者中DR的進(jìn)展率為35%[11]?？紤]到95%的可信區(qū)間（Confidence interval，CI） （Z1-α/2=1.96）和0.05的精度（d），約需350例DR患者作為目標(biāo)樣本量。若中國糖尿病人群中DR的患病率約為30%[12]，則需要1 167例糖尿病患者。預(yù)先估計(jì)約25%的患者可能失訪，最終估計(jì)的樣本量約為1 557 例2 型糖尿病患者。本研究于2012 年7 月至2013年5月在撫順市將軍街道通過調(diào)取居民健康檔案、慢性病管理檔案及逐一入戶調(diào)查等方式，招募所有已明確診斷為2型糖尿病患者2 224例。

根據(jù)納入對(duì)象的基本信息進(jìn)行分組：如根據(jù)年齡分為≥65歲組和＜65歲組；根據(jù)病程分為≥5年組和＜5年組；根據(jù)教育程度分為文盲、小學(xué)、初中、高中、本科及以上組；根據(jù)收入分為高收入組（＞5 000元）、中等收入組（3 000～5 000元）、低收入組（＜3 000元)。根據(jù)是否有冠心病史、腎功能不全病史、認(rèn)知障礙、焦慮癥狀等臨床特征逐一分組。本研究遵循赫爾辛基宣言，并通過撫順市眼病醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批號(hào)：FSYBLL-2012-01）。所有納入對(duì)象均被告知研究目的與步驟，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查人員組成 由眼科醫(yī)師2名，內(nèi)科醫(yī)師1名，眼科檢查技師2名，驗(yàn)光師2名，問卷調(diào)查員3名組成檢查隊(duì)。

1.2.2 質(zhì)量控制 參與本次研究的所有工作人員在研究前均經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)及考核，并完成3次預(yù)調(diào)查。眼底照片的判斷由2名獨(dú)立的閱片員分別檢閱，不一致時(shí)由另一名高級(jí)閱片員確認(rèn)評(píng)分。所有資料數(shù)據(jù)的錄入應(yīng)用Epidata雙錄入。在將軍街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立檢查現(xiàn)場，所有受檢者在檢查現(xiàn)場完成基本信息、相關(guān)病史以及問卷調(diào)查。

1.2.3 檢查方法 收集受檢者的基本信息（包括姓名、性別、年齡、吸煙及飲酒史等）以及通過自行設(shè)計(jì)的問卷采集患者的相關(guān)病史、全身疾病史、眼科病史及治療情況等。納入對(duì)象均行詳細(xì)的血液檢驗(yàn)，包括糖化血紅蛋白、總膽固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（Low density lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（High density lipoprotein，HDL）等；眼科?？茩z查包括視力、眼壓、B超、裂隙燈顯微鏡及散瞳后彩色眼底照相（VK-2，日本Kowa公司）。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2015年中國高血壓防治指南[13]：收縮壓/舒張壓＞140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。高血脂診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[14]：TC≥6.22 mmol/L，TG≥2.26 mmol/L，LDL≥4.14 mmol/L，HDL≤1.04 mmol/L。對(duì)于焦慮的認(rèn)定根據(jù)在問卷中“您是否覺得有焦慮癥狀，如緊張擔(dān)心、不安等等”問題的回答（1.我不覺得焦慮；2.我覺得輕度焦慮；3.我覺得極度焦慮）進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估。

DR的診斷及分級(jí)依據(jù)改良美國早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究小組（Early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS）標(biāo)準(zhǔn)[15]，根據(jù)眼底照片確定。眼底照相采集以視盤為中心，黃斑為中心，及黃斑顳側(cè)、顳上、顳下、鼻側(cè)共6方位45°照相以及黃斑立體照相。將10～20 分定義為無DR（0級(jí)）；31～37分定義為輕度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（Nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）（1 級(jí)）；43～47 分為中度NPDR（2 級(jí)）；53 分為重度NPDR（3級(jí)）；60～85分為增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（Proliferative diabetic retinopathy，PDR） （4級(jí)）。

1.2.5 睡眠障礙及睡眠時(shí)間異常的診斷 睡眠障礙的評(píng)估采用PSQI[16]，該量表由美國匹茲堡精神科醫(yī)師Buysse博士等于1993年編制，用于評(píng)定被試者近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量的量表，適用于睡眠障礙患者、精神障礙患者的睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)，同時(shí)也適用于一般人睡眠質(zhì)量的評(píng)估。PSQI已經(jīng)被證明是睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)的有用、有效和可靠的衡量標(biāo)準(zhǔn)，是主觀睡眠質(zhì)量的黃金標(biāo)準(zhǔn)。PSQI評(píng)分組成部分包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物的使用和白天功能障礙。評(píng)分越高睡眠質(zhì)量越差，總分＞7分認(rèn)定為睡眠障礙。本研究采用睡眠時(shí)間＜6 h或睡眠時(shí)間＞9 h認(rèn)定為睡眠時(shí)間異常[17-19]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

橫斷面調(diào)查研究。采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用±s表示，不符合正態(tài)分布的采用M（Q1，Q3）表示；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示。糖尿病患者不同特征分組間（如年齡、性別、教育程度、病程等）的PSQI得分比較采用t檢驗(yàn)或H檢驗(yàn)。采用廣義評(píng)估方程評(píng)估分析不同程度DR對(duì)睡眠障礙和睡眠時(shí)間異常的影響，矯正因素包括年齡、性別、病程、LDL、TC、中風(fēng)、冠心病、腎功能不全、焦慮、認(rèn)知障礙及其他眼?。òń悄ぐ装摺⑶喙庋?、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈阻塞、視網(wǎng)膜脫離）等。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入2 型糖尿病患者2 224 例，最終眼底像和PSQI量表完整者1 408 例用于數(shù)據(jù)分析。其中男569例（40.4%），女839例（59.6%），年齡（33～91）（61.5±8.6）歲，受檢糖尿病患者中診斷為DR患者516例（36.6%），其中根據(jù)PSQI量表評(píng)估睡眠障礙患者113例（21.9%）。納入的DM患者中，根據(jù)PSQI量表評(píng)估睡眠障礙患者312 例，檢出率為22.2%，睡眠時(shí)間異?；颊?00例，檢出率為21.3%。

2.1 不同特征糖尿病患者PSQI得分情況

年齡≥65歲組的入睡時(shí)間、睡眠效率得分均高于＜65歲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.27，P=0.024；t=-2.94，P=0.003）。女性的睡眠質(zhì)量（t=-2.99，P=0.003）、入睡時(shí)間（t=-5.15，P＜0.001）、睡眠障礙（t=-5.46，P＜0.001）、催眠藥物（t=-3.22，P=0.001）和PSQI總分（t=-4.63，P＜0.001）均高于男性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病程≥5年組患者的睡眠質(zhì)量（t=-2.13，P=0.033）、睡眠障礙（t=-2.82，P=0.005）和日間功能障礙評(píng)分（t=-2.25，P=0.025）均大于＜5年組患者。在文盲、小學(xué)、初中、高中、本科及以上組中，5 組間的睡眠質(zhì)量（H=13.27，P=0.010）、入睡時(shí)間（H=21.18，P＜0.001）、睡眠效率（H=13.70，P=0.008）、睡眠障礙（H=18.78，P=0.001）、日間功能障礙（P=16.74，P=0.002）以及PSQI總分（P=24.32，P＜0.001）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在低收入、中等收入和高收入組中，3 組間的睡眠質(zhì)量（H=6.61，P=0.037）、睡眠障礙（H=20.31，P＜0.001）、日間功能障礙（H=6.42，P=0.040）和PSQI總分（H=9.33，P=0.009）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有冠心病史的患者睡眠質(zhì)量（t=-4.92，P＜0.001）、入睡時(shí)間（t=-3.41，P=0.001）、睡眠障礙（t=-6.18，P＜0.001）、催眠藥物（t=-3.05，P=0.002）、日間功能障礙（t=-3.13，P=0.002）和PSQI總分（t=-5.00，P＜0.001）均大于無冠心病史的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腎功能不全患者的催眠藥物得分大于無腎功能不全患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.71，P=0.007）。認(rèn)知障礙患者的入睡時(shí)間（t=-2.50，P=0.013）、睡眠時(shí)間（t=-2.00，P=0.045）、睡眠效率（t=-2.37，P=0.019）、睡眠障礙（t=-3.33，P=0.001）、催眠藥物（t=-2.25，P=0.025）、日間功能障礙（t=-3.16，P=0.002）以及PSQI總分（t=-3.61，P＜0.001）均大于無認(rèn)知障礙患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自覺有焦慮癥狀的患者睡眠質(zhì)量（t=-5.92，P＜0.001）、入睡時(shí)間（t=-4.24，P＜0.001）、睡眠時(shí)間（t=-2.67，P=0.008）、睡眠障礙（t=-7.98，P＜0.001）、日間功能障礙（t=-5.57，P＜0.001）以及PSQI總分（t=-6.23，P＜0.001）均大于無焦慮癥狀的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1.不同特征糖尿病患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)得分（分）情況Table 1.Pittsburgh sleep quality index score (points) in different diabetes groups

2.2 DR嚴(yán)重程度與睡眠障礙關(guān)系

根據(jù)廣義評(píng)估方程分析，在未進(jìn)行調(diào)整前，PDR是睡眠障礙的危險(xiǎn)因素（OR=2.37，95%CI：1.13～4.97，P=0.023）。在控制年齡、性別因素后PDR作為睡眠障礙的危險(xiǎn)因素更為明顯（OR=2.67，95%CI：1.30～5.48，P=0.007）。在調(diào)整了年齡、性別、病程、教育、LDL、TC、冠心病、腎功能不全、焦慮、認(rèn)知障礙及其他眼?。òń悄ぐ装摺⑶喙庋?、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈阻塞、視網(wǎng)膜脫離）后，PDR的睡眠障礙發(fā)生率為非DR的2.374 倍（OR=2.37，95%CI：1.08～5.20，P=0.031）；而未發(fā)現(xiàn)輕度NPDR（OR=0.86，95%CI：0.61～1.21，P=0.395）、中度NPDR（OR=0.90，95%CI：0.57～1.40，P=0.896）及重度NPDR（OR=1.38，95%CI：0.76～2.50，P=0.294）與睡眠障礙相關(guān)。

2.3 DR嚴(yán)重程度與睡眠時(shí)間異常關(guān)系

根據(jù)廣義評(píng)估方程分析，在未進(jìn)行調(diào)整前以及在控制年齡、性別因素后均未發(fā)現(xiàn)DR與睡眠時(shí)間異常相關(guān)。在調(diào)整了所有協(xié)變量后，發(fā)現(xiàn)重度NPDR睡眠時(shí)間異常發(fā)生率為非DR的1.814倍（OR=1.81，95%CI：1.03～3.19，P=0.039）；但未見輕度NPDR（OR=0.85，95%CI：0.64～1.13，P=0.259）、中度NPDR（OR=0.92，95%CI：0.64～1.34，P=0.663）和PDR（OR=1.04，95%CI：0.48～2.27，P=0.913）與睡眠時(shí)間異常相關(guān)。

3 討論

本研究通過對(duì)大樣本量的2型糖尿病患者觀察分析，探討了DR嚴(yán)重程度與睡眠障礙、睡眠時(shí)間異常之間的潛在關(guān)聯(lián)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，PDR與睡眠障礙的發(fā)生明顯相關(guān)，而重度NPDR則與睡眠時(shí)間異常明顯相關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)為進(jìn)一步探索DR的發(fā)病機(jī)制提供了新的線索。目前關(guān)于睡眠和DR之間關(guān)系的研究多探討阻塞性睡眠呼吸暫停與DR的關(guān)系[20]，而應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)睡眠質(zhì)量量表探討DR與睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間的研究鮮見報(bào)道。

楊海敏等[21]的1 項(xiàng)以300 例DR患者為對(duì)象的研究發(fā)現(xiàn)，DR患者中，睡眠障礙患者占57.3%，而本研究結(jié)果顯示DR患者中睡眠障礙者占21.9%，出入較大。楊海敏等[21]的研究中納入的DR患者均為住院治療的患者，通常病情較重，且患者會(huì)受到環(huán)境變化及情緒和噪音等的影響，進(jìn)而出現(xiàn)睡眠障礙，因此可能出現(xiàn)睡眠障礙問題的患者較多。國內(nèi)外對(duì)于睡眠障礙和DR關(guān)系的研究結(jié)果不盡相同，Morjaria等[22]的1 項(xiàng)將健康人設(shè)置為對(duì)照組的研究中并未發(fā)現(xiàn)睡眠障礙和DR的關(guān)系，該研究同樣選用PSQI量表作為評(píng)估睡眠障礙的方法，本研究結(jié)論與之一致，即并未發(fā)現(xiàn)非DR患者與DR患者之間睡眠質(zhì)量和睡眠時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Zheng等[8]的1 項(xiàng)Mate分析證實(shí)DR患者的PSQI得分明顯高于非DR組，與本研究結(jié)果相反，該結(jié)論不一致的原因可能為研究方法不同。印度的1 項(xiàng)研究[18]報(bào)道了DR患者的整體PSQI評(píng)分高于非DR患者，該研究對(duì)DR進(jìn)行了嚴(yán)重程度的分級(jí)，將DR分為非DR、輕度NPDR、中度NPDR、嚴(yán)重DR（重度NPDR+PDR），結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著DR嚴(yán)重程度的增加，日間功能障礙的評(píng)分隨之增加，但睡眠障礙發(fā)生率、PSQI總分及其他組成部分得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。韓國的1項(xiàng)基于全民的大樣本量研究[7]和國內(nèi)研究[23]都報(bào)道了PDR是睡眠障礙的危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)論一致。對(duì)于DR與睡眠質(zhì)量相關(guān)的具體機(jī)制，推測是由于自主感光視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（Intrinsically photosensitive retinal ganglion cell，ipRGC）受損所致。另一項(xiàng)臨床研究顯示與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的視網(wǎng)膜厚度變薄，且視網(wǎng)膜厚度變薄者睡眠質(zhì)量較差[24]。ipRGCs在眼睛的作用是將視網(wǎng)膜光刺激轉(zhuǎn)化到視交叉上核，從而設(shè)置晝夜節(jié)律的光誘導(dǎo)，并最終控制松果體分泌褪黑素以調(diào)節(jié)睡眠[25]。視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維中的內(nèi)叢狀層（Inner plexiform layer，IPL）是由ipRGC組成，IPL的變薄可能代表ipRGC功能受損[24]。并且在刁莉莉等[26]的1項(xiàng)研究中證實(shí)了DR患者的IPL層比非DR患者薄，并且隨DR嚴(yán)重程度的增加變薄程度加重。本研究結(jié)果顯示，與無DR患者相比，只有PDR患者睡眠質(zhì)量下降，NPDR與睡眠無關(guān)。這可能因?yàn)镮PL只有在變薄到一定程度才會(huì)影響ipRGC。

Meng等[19]和Jee等[27]報(bào)道了長睡眠（＞9 h）與DR相關(guān)；Raman等[17]的研究報(bào)道了與非DR相比，DR患者的睡眠時(shí)間異常患病率更高；新加坡的1項(xiàng)研究[28]發(fā)現(xiàn)白天過度嗜睡和威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變呈正相關(guān)，睡眠時(shí)長和中度NPDR呈U形相關(guān)，該研究對(duì)于睡眠障礙的評(píng)估采用自我報(bào)告方式，分別將睡眠時(shí)間＜6 h和＞8 h作為短睡眠和長睡眠的標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)論證實(shí)睡眠時(shí)間異常與重度NPDR相關(guān)。但既往的1 項(xiàng)研究[15]報(bào)道了DR與睡眠時(shí)長無關(guān)，該研究樣本都來自印度，受檢者的生活作息與我們不同，樣本量較小也并未進(jìn)行DR嚴(yán)重程度的分級(jí)，且其睡眠時(shí)間異常的界定值也與本研究不同，這些都可能造成了研究結(jié)果不一致。關(guān)于如何界定短睡眠和長睡眠，目前無既定共識(shí)，既往研究多將≤6 h的睡眠定義為短睡眠[17]，＞9 h的睡眠定義為長睡眠[18-19]，我們也應(yīng)用此標(biāo)準(zhǔn)界定。DR與睡眠時(shí)間異常相關(guān)的原因，既往研究證實(shí)褪黑素在重度NPDR和PDR中分泌顯著減少，因?yàn)橥砥谝暰W(wǎng)膜光感知功能障礙會(huì)導(dǎo)致褪黑素的分泌改變，褪黑素在晝夜節(jié)律中起重要作用，影響睡眠[29]。另外隨著DR嚴(yán)重程度的加重，患者生活質(zhì)量下降、心情不佳[20]等因素都會(huì)影響到睡眠質(zhì)量，從而使睡眠時(shí)間縮短或者代償性延長。當(dāng)睡眠不足或睡眠過多時(shí)炎性標(biāo)志物增加（如白細(xì)胞介素-1β、白介素6、腫瘤壞死因子α及C反應(yīng)蛋白等）[30]，反過來又會(huì)加速DR發(fā)展，形成惡性循環(huán)。

本研究的優(yōu)勢是樣本量相對(duì)較大，對(duì)眼底照片進(jìn)行嚴(yán)格的檢閱及分級(jí)，并且在評(píng)估睡眠障礙時(shí)采用了標(biāo)準(zhǔn)化問卷。但本研究也存在一定的局限性：首先，由于本研究為橫斷面研究，無法確定DR與睡眠障礙、睡眠時(shí)間異常之間的因果關(guān)系，未來需要通過前瞻性隊(duì)列研究來進(jìn)一步驗(yàn)證這一因果關(guān)系；其次，本研究的樣本來自特定的地理區(qū)域，因此可能存在一定的地區(qū)選擇偏倚，未來需要在更廣泛人群中進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果；最后，本研究數(shù)據(jù)收集時(shí)間較早，可能無法完全反映當(dāng)下DR和睡眠的關(guān)系。過去10 年間中國人的生活習(xí)慣因?yàn)榛ヂ?lián)網(wǎng)的普及經(jīng)歷了明顯變化，特別是在晚上活動(dòng)增加、熬夜現(xiàn)象普遍等方面，這些變化可能對(duì)睡眠模式產(chǎn)生明顯影響，進(jìn)而影響糖尿病患者的健康狀況，包括DR的發(fā)展。但這種變化同時(shí)發(fā)生在DR人群和非DR人群，且組間沒有很大差異，很可能不會(huì)影響本研究的結(jié)論。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)DR的嚴(yán)重程度明顯影響糖尿病患者的睡眠，重度NPDR患者更容易出現(xiàn)睡眠時(shí)間異常，PDR患者更易出現(xiàn)睡眠障礙。這些發(fā)現(xiàn)為進(jìn)一步理解DR的發(fā)病機(jī)制提供了新的線索，也為DR患者的健康管理提供了新的思路。未來，針對(duì)DR患者的睡眠障礙和睡眠時(shí)間異常的干預(yù)，可能成為改善DR患者生活質(zhì)量和預(yù)防DR、控制DR發(fā)展的重要手段。

利益沖突申明所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明周紫曦：數(shù)據(jù)整理；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。王禹：參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修。臧博、丁曉霞、臧冬曉、李冬：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論