高曉云 王曉晨 黃鈺森

作者單位：1濰坊醫(yī)學院，濰坊 261053；2山東第一醫(yī)科大學附屬眼科研究所 山東第一醫(yī)科大學附屬青島眼科醫(yī)院 山東省眼科學重點實驗室-省部共建國家重點實驗室培育基地 山東第一醫(yī)科大學眼科學院，青島 266071

白內(nèi)障作為世界首位的致盲性眼病，目前唯一有效的治療方式就是手術(shù)植入人工晶狀體（IOL）。隨著超聲乳化抽吸術(shù)和折疊式IOL植入術(shù)的開展，白內(nèi)障手術(shù)已成為一種損傷小、恢復(fù)快、較為安全的術(shù)式之一[1]。1993年我國開始大規(guī)模應(yīng)用聚甲基丙烯酸甲酯（Polymethylmethacrylate，PMMA）材料制成的IOL。PMMA材質(zhì)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，生物相容性良好，后囊膜抗混濁，但是不能折疊，僅能應(yīng)用于大切口白內(nèi)障手術(shù)中，離現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)所需要的小切口還有很大差距。故臨床又應(yīng)用了結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、組織相容性好的硅凝膠材料軟性IOL，但其易吸附眼內(nèi)代謝產(chǎn)物和硅油，也逐漸被淘汰。后續(xù)水凝膠IOL滲水性強，眼內(nèi)代謝物可以進入并引起人IOL混濁，故臨床應(yīng)用日益減少。目前臨床上應(yīng)用較多的是丙烯酸酯IOL。IOL根據(jù)使用的材料性質(zhì)不同還分為疏水性、親水性和親-疏水性IOL。雖然IOL的材質(zhì)在不斷改善，但是術(shù)后還是會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，白內(nèi)障術(shù)后IOL混濁就是白內(nèi)障手術(shù)的罕見并發(fā)癥。由于病例罕見稀少，目前國內(nèi)外還沒有明確的有關(guān)IOL混濁的定義，通常將由各種原因造成的IOL術(shù)中或術(shù)后透明度降低稱為IOL混濁，IOL混濁并伴有視覺質(zhì)量減退稱為IOL混濁癥。這種混濁可能與患者的健康狀況、IOL儲存、制造工藝、手術(shù)技術(shù)和輔助劑或其組合有關(guān)[2-3]。本研究通過回顧性分析，探討白內(nèi)障IOL混濁的特點。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①年齡在40～90 歲的中老年白內(nèi)障患者；②既往行IOL植入術(shù)；③植入術(shù)后出現(xiàn)了IOL混濁。排除標準：①外院行IOL植入術(shù)后發(fā)生混濁的患者；②IOL植入術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥；③角膜病變、高度近視、葡萄膜炎、玻璃體混濁、視網(wǎng)膜病變、黃斑前膜、視神經(jīng)病變等眼部患者。

隨機選取2000年1月至2022年12月在青島眼科醫(yī)院白內(nèi)障科診斷為IOL混濁的50例（51眼）患者的臨床資料。本研究遵循赫爾辛基宣言，經(jīng)青島眼科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準[批號：（2023）38號]。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前常規(guī)眼科檢查，采用非接觸式眼壓計（CanonTX-20，日本Canon公司）測量患者眼壓?；颊叱浞稚⒋笸?，裂隙燈顯微鏡下觀察患者IOL和晶狀體后囊膜混濁情況，驗光儀、B超、眼部光學相干斷層掃描（OCT）、黃斑部相干光層析成像術(shù)檢查排除角膜病變、高度近視、葡萄膜炎、玻璃體混濁、視網(wǎng)膜病變、黃斑前膜等其他眼部合并癥。驗光儀測量患者術(shù)前最佳矯正視力（BCVA）。

1.2.2 常規(guī)手術(shù)方法 全部患者均行眼部球周麻醉，做角膜鞏膜隧道切口，切口長3.2 mm，寶石刀做角膜旁切口。注射透明質(zhì)酸鈉，同時注入黏彈劑保護角膜內(nèi)皮。鈍性分離粘連于IOL前后表面的囊膜，旋轉(zhuǎn)囊袋內(nèi)IOL至前房，取出混濁的IOL，然后將新的IOL植入囊袋或睫狀溝內(nèi)，1.0%卡巴膽堿注射液縮瞳，前房灌洗，水密切口形成前房。用MI10-0縫線縫合角鞏膜隧道切口。術(shù)畢使用妥布霉素地塞米松眼膏包眼。取出的IOL迅速置入有硼酸鹽緩沖液的無菌器皿中，送實驗室進一步檢查和研究。所有患者術(shù)后均使用妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次，使用2周；加替沙星眼用凝膠4次/d，使用1周；1.0%潑尼松龍滴眼液4次/d，使用2周；溴芬酸鈉滴眼液2次/d，使用6周。

1.2.3 術(shù)中、術(shù)后檢查 術(shù)中觀察患者前房穩(wěn)定情況，囊膜狀態(tài)，是否混濁，術(shù)后檢查患者角膜透明度以及內(nèi)皮細胞數(shù)量，經(jīng)裂隙燈顯微鏡觀察患者IOL情況，驗光儀測量患者術(shù)后BCVA。

1.3 統(tǒng)計學方法

回顧性病例研究。采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。對行IOL置換術(shù)患者的年齡、IOL植入至診斷為混濁的時間、手術(shù)前后BCVA進行Shapro-Wilk（S-W）正態(tài)性分布檢驗，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布以±s表示?；颊咝g(shù)前、術(shù)后BCVA比較采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

46例（47眼）永久性IOL混濁患者中，男23例（24眼），女23例（23眼）；患者年齡45～88（71.1±10.2）歲；除1例男性患者為雙眼IOL混濁外，其余均為單眼混濁外。IOL植入至診斷為IOL混濁的時間為6～180（39.2±32.0）個月（表1），且IOL混濁期間未行其他眼部手術(shù)。術(shù)前常規(guī)眼科檢查均符合手術(shù)指征，術(shù)前和術(shù)后BCVA（LogMAR）分別為1.43±1.08 和0.39±0.44，患者術(shù)前、術(shù)后視力差異有統(tǒng)計學意義（t=6.40，P＜0.001）。46例患者中伴有全身或眼部疾病的為32例（70%），其中患有糖尿病和高血壓、冠心病的全身疾病患者占63%，青光眼、淚道阻塞、干眼的眼部疾病患者占37%，青光眼患者在行置換術(shù)時聯(lián)合行小梁網(wǎng)切除術(shù)，術(shù)后視力恢復(fù)良好。

表1.永久性IOL混濁患者基本情況Table 1.Characteristics of the patients with permanent IOL opacification

4例（4眼）短暫性IOL混濁患者中，男2例(2眼)，女2例（2眼），年齡范圍46～64歲，無全身疾病，均為手術(shù)植入過程中，發(fā)現(xiàn)IOL有不同程度的混濁，并在幾小時內(nèi)恢復(fù)透明。

2.2 IOL混濁的特點

短暫性混濁的IOL均為表面疏水處理的親水性丙烯酸酯IOL，包括1枚球面L-312（Oculentis）、2枚809M（Carl Zeiss）和1枚839M（Carl Zeiss）。這4例手術(shù)均是在冬季進行，且IOL在使用之前均從室外低溫環(huán)境轉(zhuǎn)移到室溫環(huán)境，首次發(fā)現(xiàn)L-312混濁時，手術(shù)醫(yī)師立即更換了該IOL，術(shù)后發(fā)現(xiàn)這枚混濁的IOL已恢復(fù)透亮。此后809M和839M術(shù)中出現(xiàn)混濁時，不再更換IOL，也不對IOL施加干預(yù)措施，最終都在3 h內(nèi)恢復(fù)透明（表2），且沒有出現(xiàn)永久性結(jié)構(gòu)或形態(tài)變化（圖1）。永久性混濁的47枚IOL中37枚為親水性丙烯酸酯球面860UV（US），3枚水凝膠折疊式H60M（Bausch and Lomb），5枚為表面疏水處理的親水性丙烯酸酯球面L-312（Oculentis），2枚為疏水性丙烯酸酯MA60MA（Alcon）。眼前節(jié)OCT檢查見L-312 表面出現(xiàn)顆粒狀和彌漫性混濁；860UV發(fā)生不同程度的毛玻璃樣或肥皂樣混濁（圖2）。光學顯微鏡下發(fā)現(xiàn)親水性丙烯酸酯球面860UV前表面附著大量致密沉積物，主要沉積于中央光學區(qū)，周邊囊膜覆蓋區(qū)域光學區(qū)以及IOL襻未見明顯沉積物（圖3）。

圖1.手術(shù)顯微鏡拍攝的術(shù)中暫時性混濁IOL和恢復(fù)透明后的IOLFigure 1.Transiently opacified IOL and intraoperative restoration of clear IOL taken by operating microscope

圖3.親水性丙烯酸酯860UV IOL植入術(shù)后永久性混濁患者IOL的光學顯微圖像（×20）Figure 3.Optical micrographs of IOL in the patient with permanent opacity after implantation of hydrophilic acrylate 860UV IOL (×20)

表2.暫時性IOL混濁患者基本情況Table 2.Characteristics of the patients with transient IOL opacification

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化伴IOL植入作為一種先進成熟的術(shù)式，極大地改善了患者的視力情況，提高了生活質(zhì)量，但也讓人們對術(shù)后的視覺恢復(fù)情況有了更高的要求。IOL混濁雖為白內(nèi)障術(shù)后的一種罕見并發(fā)癥，但也已經(jīng)引起國內(nèi)外眼科醫(yī)師的重視。國外研究發(fā)現(xiàn)，IOL的材料在混濁形成中起著重要作用。親水性丙烯酸酯IOL由于其化學穩(wěn)定性好，耐高溫，韌性好，具有良好的生物相容性，在老年人特別是扶貧手術(shù)中應(yīng)用廣泛，但其發(fā)生鈣化的可能性也較其他類型高[4]。

2000—2023 年間青島眼科醫(yī)院白內(nèi)障科共植入IOL 106 333 枚，根據(jù)材質(zhì)可分為水凝膠、親水性丙烯酸酯、疏水性丙烯酸酯、PMMA、表面疏水處理的親水性丙烯酸酯IOL等類別，且各類IOL均有混濁發(fā)生。本研究中永久性混濁的IOL以親水性丙烯酸酯球面860UV（US）為主，但由于該IOL使用量大，混濁發(fā)現(xiàn)率僅為37/12 724（0.29%），表面疏水處理的親水性丙烯酸酯球面L-312（Oculentis）為5/1 950（0.26%），水凝膠折疊式H60M（Bausch and Lomb）為3/3 356（0.09%），僅有2例為疏水性丙烯酸酯MA60MA（Alcon），但由于該IOL使用量小，混濁發(fā)現(xiàn)率反而最高，為2/422（0.50%）。在門診病例中還發(fā)現(xiàn)了一部分眼內(nèi)植入IOL也發(fā)生了不同程度的混濁，但患者并沒有進行手術(shù)更換，所以各類IOL實際混濁率可能會大于上述數(shù)值。暫時性IOL混濁的病例較少，可能是由于該混濁可逆，患者雖視力下降但一段時間恢復(fù)正常便未到醫(yī)院檢查。本研究中4例暫時性混濁的IOL均是在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)的，且發(fā)現(xiàn)混濁之前均由低溫環(huán)境轉(zhuǎn)移到室溫環(huán)境，這種表面疏水處理的親水性丙烯酸酯IOL似乎對溫度變化敏感，易發(fā)生暫時性混濁。國外也曾出現(xiàn)過相似病例，疏水表面的親水性丙烯酸酯IOL，使用前曾在寒冷的地方放置12 h，術(shù)中IOL混濁，第2 天恢復(fù)透明，并通過體外實驗證明了這種IOL混濁是由于突然的溫度變化造成，并與水冷凝有關(guān)[5]。

不同材質(zhì)的IOL混濁物的形態(tài)成分和混濁機制均不盡相同。本團隊之前的體外實驗，掃描電鏡分析結(jié)果顯示，860UV（US）混濁的光學區(qū)表面可見大量分布不均的不規(guī)則顆粒物結(jié)晶，呈圓形、菱形或卵圓形，具有層次感；中央?yún)^(qū)域顆粒沉淀密度更大，排列更為緊密；水凝膠折疊式H60M（Bausch and Lomb）表面則有不規(guī)則的卵圓形和顆粒樣改變，光學部矢狀面可見分布不均的顆粒狀結(jié)構(gòu)，前表面下較為疏松，中央較為致密[6]；光學顯微鏡下疏水性丙烯酸酯MA60MA（Alcon）顯示IOL為白色且不透明，還觀察到IOL的光學部有許多微泡[7]。

能譜分析的結(jié)果顯示，以羥基磷灰石為主的鈣磷化合物是親水性丙烯酸酯和水凝膠IOL混濁物的重要成分[6]。但是，鈣磷元素來源和導(dǎo)致鈣磷成分沉積的誘因和具體機制目前還不是十分明確。疏水性丙烯材質(zhì)IOL的混濁物成分為碳、氧元素[8]，其混濁的形成機制也與沉積物不同，查閱文獻發(fā)現(xiàn)這可能與紫外線封閉劑的過早老化和鈣化有關(guān)[9]，因此可以通過提高材料的穩(wěn)定性和抗干擾性，來減少此類混濁的發(fā)生。從報道過的幾篇文獻中發(fā)現(xiàn)暫時性混濁的IOL，其混濁原因由于IOL材質(zhì)的不同有所差別[5,10]。疏水表面的親水性丙烯酸酯IOL與突然的溫度變化有關(guān)，疏水性IOL混濁從周邊光學部開始并向中心延伸，但考慮到IOL混濁和前囊撕脫之間的臨床關(guān)系，不能完全排除晶狀體上皮細胞（Lens epithelial cells，LEC）的暫時性生長是IOL混濁的可能原因[10]。畢竟IOL前表面的LEC生長雖然很少直接影響視力，但可能會導(dǎo)致囊袋切口邊緣的嚴重纖維性收縮，從而使IOL偏位[7,10-11]。一項研究顯示，疏水性丙烯酸酯IOL上的LEC生長很常見，通常在術(shù)后30 d達到最大值，然后自發(fā)消退[7]。然而與親水性IOL相比，疏水性丙烯酸酯IOL表面的LEC生長不太嚴重[12]。

某些全身和眼部的疾病與IOL混濁也有一定關(guān)系。Balasubramaniam等[13]的大規(guī)模臨床統(tǒng)計表明糖尿病患者與非糖尿病患者IOL混濁的發(fā)生率分別為21.5%和14.3%，青光眼則為20.5%和14.0%，差異均有統(tǒng)計學意義。但由于本研究的46例樣本量較小，永久性IOL混濁患者中僅5例糖尿病，1 例青光眼，尚未達到上述占比，還需進一步的深入研究。

由于本研究的患者術(shù)后基本未復(fù)查，因此絕大多數(shù)患者都是術(shù)后視力明顯下降，嚴重影響生活才到醫(yī)院確診，此時只有進行IOL置換術(shù)才有可能恢復(fù)術(shù)后視力。雖然早期診斷可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師給予干預(yù)措施，并可能延緩甚至避免行二次IOL置換，但是目前還沒有關(guān)于IOL混濁早期診斷的特異性指標，大規(guī)模的流行病學調(diào)查顯示IOL混濁最主要的3個癥狀是視力下降、眩光和云霧感，主要在中晚期出現(xiàn)[13]。因此在植入術(shù)后復(fù)診時醫(yī)師應(yīng)綜合患者全身與局部健康狀況給予相應(yīng)的指導(dǎo)和早期治療。

白內(nèi)障術(shù)后IOL混濁是伴隨白內(nèi)障超聲乳化合并IOL植入術(shù)大規(guī)模展開而出現(xiàn)的一類并發(fā)癥，隨著白內(nèi)障人群的增多，出現(xiàn)該并發(fā)癥的患者也會相應(yīng)增多。這就需要患者謹遵醫(yī)囑，按時復(fù)查，醫(yī)師在進行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時，根據(jù)患者不同的情況選擇合適的IOL型號，出現(xiàn)IOL混濁時準確診斷，適時手術(shù)，盡可能減少術(shù)中和術(shù)后IOL混濁的發(fā)生，提高白內(nèi)障手術(shù)質(zhì)量。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明高曉云：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。王曉晨：參與設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。黃鈺森：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進行核修