徐志偉 伍海建

作者單位：臺州市立醫(yī)院眼科中心，臺州 318000

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）是一種無瓣的角膜屈光手術(shù)，它通過2～4 mm的主切口將基質(zhì)透鏡分離并取出，達(dá)到矯正近視及散光的目的。由于它保留了周邊大部分前基質(zhì)層的完整性，因此SMILE手術(shù)對于角膜生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的影響較小[1]。它的可預(yù)測性、安全性和穩(wěn)定性已經(jīng)得到了證實(shí)[2]，所以，SMILE手術(shù)逐漸成為目前近視屈光矯正的主流術(shù)式之一。然而，SMILE手術(shù)雖然相對微創(chuàng)，但它對角膜生物力學(xué)完整性仍有一定程度的破壞，同樣存在著術(shù)后角膜擴(kuò)張和繼發(fā)性圓錐角膜的風(fēng)險(xiǎn)。此外，SMILE手術(shù)后眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的變化，對于后續(xù)可能需要的人工晶狀體（IOL）度數(shù)的精確測量，同樣存在著較大影響。因此，進(jìn)行SMILE手術(shù)前后眼前節(jié)結(jié)構(gòu)變化的研究，對于SMILE手術(shù)的術(shù)前篩查，手術(shù)適應(yīng)證的把握，術(shù)后隨訪及此后IOL度數(shù)的精確測量都具有十分重要的意義。本研究主要評估近視患者行SMILE術(shù)后1年眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的變化并對其影響因素進(jìn)行研究。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①球鏡度-10.00～-0.50 D，柱鏡度≤5.00 D；②屈光度相對穩(wěn)定，連續(xù)2 年每年屈光度數(shù)變化≤0.50 D；③術(shù)前角膜厚度≥480 μm且預(yù)計(jì)透鏡取出后角膜中央殘留基質(zhì)床厚度≥280 μm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼部其他疾病如角膜云翳、圓錐角膜或可疑圓錐角膜、嚴(yán)重干眼、青光眼、白內(nèi)障、眼底疾病、重度弱視；②角膜切削區(qū)手術(shù)史；③既往眼部外傷史；④嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病、自身免疫性疾病及精神疾病的患者。

連續(xù)性收集2019年1月至2021年10月在臺州市立醫(yī)院眼科中心接受SMILE手術(shù)的近視患者29例（58 眼），男16 例（32 眼），女13 例（26 眼），年齡17～26（20.2±2.1）歲，術(shù)前等效球鏡度為-9.00～-2.00（-4.78±1.78）D。本研究嚴(yán)格遵守赫爾辛基宣言，通過醫(yī)院倫理委員論證并同意（審批號：2018LW031），術(shù)前告知患者及家屬本研究的詳細(xì)情況并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

所有患者均接受SMILE術(shù)前、術(shù)后常規(guī)檢查，包括裂隙燈顯微鏡檢查、裸眼視力（UCVA）、驗(yàn)光、眼壓、Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)、Lenstar眼球生物測量儀檢查等。

1.2.1 Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查 采用Allegro Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)（GmbH，德國Wavelight公司）進(jìn)行檢查。患者取坐位，自然瞳孔狀態(tài)下在暗室中采集圖像，囑患者注視閃爍的藍(lán)燈，操作者進(jìn)行對焦后儀器自動(dòng)完成360°掃描，只接受成像質(zhì)量顯示為OK的檢測結(jié)果。

分別測量術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月及1 年的角膜后表面曲率（Posterior corneal curvature，PCC）、角膜后表面高度（Posterior corneal elevation，PCE）、中央前房深度（Anterior chamber depth，ACD）、前房容積（Anterior chamber volume，ACV）。其中，中央ACD為角膜后表面至晶狀體前表面距離，PCE測量以角膜中央9 mm區(qū)域定義最佳擬合球面。分別測量中央及2 mm（距離角膜中央1 mm區(qū)域45°、135°、225°、315°共4點(diǎn)）、4 mm（距離中央2 mm 區(qū)域0°、45°、90°、135°、180°、225°、270°、315°共8點(diǎn)）、6 mm（距離中央3 mm區(qū)域12.9°、38.6°、64.3°、90°、115.7°、141.4°、167.1°、192.8°、218.6°、244.3°、270°、295.7°、321.4°、347.1°共14點(diǎn)）處PCE，2、4、6 mm處PCE分別取平均值作為對應(yīng)部位后表面平均高度（Posterior mean elevation，PME）。

1.2.2 Lenstar眼球生物測量儀檢查 采用Lenstar 900（LS900，瑞士Haag-Streit公司）進(jìn)行檢查?；颊呷∽唬谧匀还饩€自然瞳孔狀態(tài)下采集圖像，囑患者注視閃爍的紅色視標(biāo)，操作者進(jìn)行對焦后儀器自動(dòng)完成掃描。

分別測量術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月及1 年的眼軸長度（Axial length，AL）、中央角膜厚度（CCT）、中央ACD、晶狀體厚度（Lens thickness，LT），并參考Lowe提出的相對晶狀體位置公式[3]計(jì)算晶狀體位置（Lens position，LP），LP=ACD+1/2 LT。其中，AL為角膜后表面至視網(wǎng)膜前表面距離。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理

術(shù)前予術(shù)眼0.5%左氧氟沙星滴眼液4次/d，連續(xù)3 d。采用VisuMax 3.0飛秒激光系統(tǒng)（德國Carl Zeiss公司）進(jìn)行SMILE手術(shù)，激光頻率500 kHz，脈沖能量130 nJ。角膜透鏡光學(xué)區(qū)直徑6.5 mm，角膜帽厚度為110～130 μm，切口2 mm，位置120°。用0.5%鹽酸丙美卡因進(jìn)行表面麻醉，患者取仰臥位，囑患者注視綠色定位光點(diǎn)，將環(huán)曲面角膜接觸鏡移至患者角膜表面，水印中心對位后進(jìn)行負(fù)壓吸引，飛秒激光掃描制作角膜基質(zhì)透鏡及切口，解除負(fù)壓，分離并取出基質(zhì)透鏡，適當(dāng)沖洗角膜，無菌海綿吸去角膜表面多余水分。術(shù)后第1 d術(shù)眼滴用0.5%左氧氟沙星滴眼液，4次/d，連續(xù)1周；滴用0.1%氟米龍滴眼液，4次/d，每1周減1次至停藥。術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、1年進(jìn)行隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

前瞻性非隨機(jī)自身對照研究。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，所有參數(shù)均符合正態(tài)分布且方差齊，采用±s表示。采用重復(fù)測量方差分析比較中央PCC、中央PCE，2、4、6 mm的PME，中央ACD、ACV、AL、CCT、LT、LP的總體差異，組內(nèi)兩兩比較采用最小顯著性差異（Least significant difference，LSD）法。采用Pearson相關(guān)分析手術(shù)前后中央ACD差值與中央PCC差值、中央PCE差值、AL差值、CCT差值、LT差值、術(shù)中角膜基質(zhì)透鏡厚度、術(shù)后剩余角膜基質(zhì)層厚度等的相關(guān)性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中角膜基質(zhì)透鏡厚度為（105±34）μm，剩余角膜基質(zhì)床厚度為（333±34）μm。術(shù)中及術(shù)后隨訪過程中未發(fā)生嚴(yán)重影響視力的并發(fā)癥。所有術(shù)眼術(shù)后1 d UCVA均提高至0.8及以上，術(shù)后1年UCVA均提高至1.0及以上。

2.2 Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量結(jié)果

SMILE手術(shù)前后Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量中央PCC、中央PCE以及2、4、6 mmPME的變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.09，P=0.891；F=0.71，P=0.495；F=1.89，P=0.168；F=1.73，P=0.179；F=0.35，P=0.705），見表1。SMILE手術(shù)前后中央ACD、ACV的變化，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=85.39，P＜0.001；F=12.49，P＜0.001）。采用LSD法兩兩比較顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后1 個(gè)月、1 年的中央ACD均變淺（均P＜0.001），ACV均變小（P=0.001，P＜0.001）。而術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后1年之間中央ACD差異、ACV差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1.Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量SMILE手術(shù)前后角膜及前房結(jié)構(gòu)的變化Table 1.Changes of corneal and anterior chamber structure before and after SMILE measured by Oculyzer

2.3 Lenstar眼球生物測量儀測量結(jié)果

為研究SMILE術(shù)后前房變淺可能的相關(guān)因素，我們進(jìn)一步采用Lenstar眼球生物測量儀比較手術(shù)前后眼前節(jié)相關(guān)參數(shù)的變化。結(jié)果顯示SMILE手術(shù)前后AL、CCT、中央ACD、LT及LP的變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.39，P=0.041；F=557.66，P＜0.001；F=85.67，P＜0.001；F=70.04，P＜0.001；F=32.37，P＜0.001），見表2。

表2.Lenstar測量SMILE手術(shù)前后眼前節(jié)相關(guān)參數(shù)Table 2.Changes of anterior segment structure before and after SMILE measured by Lenstar

采用LSD法兩兩比較顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后1個(gè)月、1年AL均變短（P=0.015、0.016），CCT均變薄，中央ACD均變淺，LT均變厚，LP前移（均P＜0.001）。而術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后1年之間AL、CCT、中央ACD、LT、LP的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

進(jìn)一步采用Pearson相關(guān)性分析顯示，與術(shù)前相比，Lenstar測得的術(shù)后1 個(gè)月中央ACD差值與LT差值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.96，P＜0.001），見圖1，而與術(shù)中角膜基質(zhì)透鏡厚度（r=-0.09，P=0.547）、術(shù)后剩余角膜基質(zhì)層厚度（r=-0.14，P=0.385）、術(shù)后1個(gè)月AL差值（r=0.06，P=0.652）、術(shù)后1個(gè)月CCT差值（r=0.07，P=0.632）、Oculyzer測得的術(shù)后1個(gè)月中央PCC差值（r=0.03，P=0.816）及術(shù)后1個(gè)月中央PCE差值（r=0.18，P=0.229）均無相關(guān)性。同樣，與術(shù)前相比，Lenstar測得的術(shù)后1年中央ACD差值與LT差值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.83，P＜0.001），見圖2，與術(shù)中角膜基質(zhì)透鏡厚度（r=-0.07，P=0.617）、術(shù)后剩余角膜基質(zhì)層厚度（r=-0.09，P=0.535）、術(shù)后1年AL差值（r=0.03，P=0.812）、術(shù)后1年CCT差值（r=0.02，P=0.877）、Oculyzer測得的術(shù)后1年中央PCC差值（r=0.07，P=0.601）及術(shù)后1年中央PCE差值（r=0.07，P=0.622）之間均無相關(guān)性（均P＞0.05）。

圖1.中央前房深度變化值與晶狀體厚度變化值相關(guān)性分析散點(diǎn)圖Figure 1.Scatter diagram of correlation analysis between the change of central ACD and the change of LT

3 討論

Oculyzer 眼前節(jié)分析系統(tǒng)是一種基于旋轉(zhuǎn)Scheimpflug原理的攝像系統(tǒng)。該系統(tǒng)通過旋轉(zhuǎn)掃描獲取眼前節(jié)斷層圖像，一次掃描可獲取25 000個(gè)高度點(diǎn)，并通過軟件整合成三維圖像，其測量角膜后表面參數(shù)不需要通過數(shù)學(xué)計(jì)算完成?；赟cheimpflug原理的攝像系統(tǒng)對角膜后表面曲率、角膜厚度、前房深度、前房容積等測量結(jié)果不易受屈光手術(shù)影響[4-5]。Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)與高頻超聲生物顯微鏡（High frequency ultrasound biomicroscopy，HF-UBM）及眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描儀（Anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT）相比，三者在測量眼前節(jié)數(shù)據(jù)上存在著高度的相關(guān)性[6]。

Lenstar是利用低相干光反射測量（Optical low coherence reflectometry，OCLR）的原理，通過光的部分干涉現(xiàn)象，將發(fā)光二極管發(fā)出的光束分為掃描光束和對照光束，將掃描光束照射特定組織的反射光信號與鏡面反射的對照光束進(jìn)行干涉度測量，最終得到測量結(jié)果。Lenstar測量結(jié)果具有很高的精確度和良好的再現(xiàn)性[7]，并且對角膜厚度的測量也不易受角膜屈光手術(shù)的影響[8]。

角膜屈光手術(shù)術(shù)后角膜結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性是屈光手術(shù)研究的焦點(diǎn)。與準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）手術(shù)相比，SMILE手術(shù)沒有角膜瓣，可以保持更好的生物力學(xué)強(qiáng)度[1]，具有良好的安全性和有效性[2]。然而，仍有關(guān)于SMILE術(shù)后角膜擴(kuò)張的報(bào)道[9-10]。

角膜后表面結(jié)構(gòu)的變化與角膜擴(kuò)張有著直接的關(guān)聯(lián)[11-12]。目前有一系列關(guān)于SMILE術(shù)后角膜后表面結(jié)構(gòu)的變化的研究。Yang等[13]研究表明高度近視患者SMILE術(shù)后15 個(gè)月中央PCC無變化。Wang等[14]研究顯示，無論是低度近視組還是高度近視組，SMILE術(shù)后1周中央PCC稍變平，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Zhao等[15]研究表明，SMILE術(shù)后1年內(nèi)，高度近視組和中度近視組術(shù)后中央PCE和PME改變均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但其后續(xù)的研究表明，術(shù)后第1、3、5和7年中央PCE較術(shù)前均下降，其中第3、5 和7 年中央PCE改變的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后1 年內(nèi)中央PCC、中央PCE，2、4、6 mm處的角膜PME改變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后1 個(gè)月和1 年的中央PCE較術(shù)前同樣有下降，與上述研究基本保持一致。SMILE術(shù)后PCE不但沒有升高，反而有所下降，其原因目前尚不明確。而LASIK、準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)（LASEK）等其他角膜屈光手術(shù)術(shù)后也觀察到類似的現(xiàn)象[18-19]，有學(xué)者認(rèn)為可能與角膜屈光手術(shù)術(shù)后創(chuàng)口重建導(dǎo)致周邊基質(zhì)腫脹，光學(xué)區(qū)變平引起的遠(yuǎn)視漂移有關(guān)，也可能與創(chuàng)口愈合導(dǎo)致角膜形態(tài)紊亂以及光路偏轉(zhuǎn)造成測量誤差有關(guān)[19]。總之，這種下降的趨勢表明SMILE術(shù)后角膜后表面無明顯擴(kuò)張傾向，具有較好的安全性。

目前對于角膜屈光手術(shù)術(shù)后眼前節(jié)結(jié)構(gòu)變化的研究主要聚焦于角膜上，而對于術(shù)后眼部其他結(jié)構(gòu)改變的研究則相對較少。角膜屈光手術(shù)術(shù)后隨著患者年齡增長，絕大部分患者都會面臨后續(xù)白內(nèi)障手術(shù)的問題。白內(nèi)障術(shù)前IOL度數(shù)的精確測量對于術(shù)后視力的恢復(fù)有著直接的影響，而角膜屈光手術(shù)給IOL的精確測量帶來了一定的挑戰(zhàn)。其中，角膜曲率及中央ACD等眼前節(jié)參數(shù)對于IOL度數(shù)的精確測算有著重要的價(jià)值[20]。而對于角膜屈光手術(shù)后的IOL度數(shù)計(jì)算，目前常用的幾個(gè)公式與眼前節(jié)結(jié)構(gòu)均有著密切的聯(lián)系。Hoffer Q公式的準(zhǔn)確性與中央ACD相關(guān)，Haigis-L公式采用中央ACD及AL計(jì)算有效晶狀體位置，Barrett True-K公式、HolladayⅡ公式采用中央ACD、LT、AL等參數(shù)計(jì)算IOL度數(shù)[21]。但這些公式同樣存在一定的誤差。Kang等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在角膜屈光手術(shù)后白內(nèi)障IOL度數(shù)測量中，Haigis-L公式可能存在近視漂移風(fēng)險(xiǎn)，而另一項(xiàng)研究表明，采用Holladay Ⅱ公式術(shù)后屈光誤差在±0.50 D內(nèi)的百分比為72.4%[23]，而Hoffer Q公式為67.8%，Barrett True-K公式為79.4%。這些可能與角膜屈光手術(shù)后眼前節(jié)結(jié)構(gòu)變化有著直接的聯(lián)系。因此開展SMILE術(shù)后眼前節(jié)結(jié)構(gòu)變化的研究，對于后續(xù)IOL度數(shù)的準(zhǔn)確測量，同樣有著較為重要的意義。

Yu等[18]研究表明，LASEK與SMILE術(shù)后3 個(gè)月及3年，兩者均存在中央ACD變淺的現(xiàn)象。Wang等[14]的研究顯示，F(xiàn)S-LASIK和SMILE術(shù)后6 個(gè)月ACD同樣存在變淺的現(xiàn)象。而Nishimura等[24]研究發(fā)現(xiàn)，LASIK術(shù)后1 個(gè)月中央ACD同術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而進(jìn)一步按年齡分組后發(fā)現(xiàn)，＜40歲患者LASIK術(shù)后中央ACD明顯下降，而＞40歲患者術(shù)后中央ACD無明顯下降[25]。我們此前的研究同樣表明，LASIK術(shù)后存在中央ACD變淺的現(xiàn)象[26-27]。對于中央ACD變淺的潛在原因，Yu等[18]認(rèn)為與PCE下降有關(guān)，然而在該研究中PCE下降為2 μm，而ACD變化為0.1 mm，兩者數(shù)值相差較大，PCE下降導(dǎo)致ACD變淺這一結(jié)論并不能使人信服。

本研究表明，SMILE術(shù)后，無論是Oculyzer還是Lenstar測得的中央ACD均變淺。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后晶狀體增厚，晶狀體位置有前移。而且前房變淺與LT增加有關(guān)，與角膜基質(zhì)透鏡厚度、剩余角膜基質(zhì)層厚度、PCE變化及AL變化無關(guān)。由此可見，SMILE術(shù)后前房深度變淺，與術(shù)后LT增加存在較緊密的相關(guān)性。而術(shù)后晶狀體增厚，晶狀體位置即晶狀體中央平面前移，提示晶狀體形態(tài)及相對位置發(fā)生了變化，可能存在術(shù)后晶狀體變凸的現(xiàn)象。而術(shù)后晶狀體增厚，推測可能是由于術(shù)后術(shù)眼處于正視狀態(tài)，調(diào)節(jié)需求增加所致，這還需要進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，SMILE術(shù)后1年內(nèi)，角膜后表面保持穩(wěn)定，前房變淺，晶狀體增厚，且前房變淺與晶狀體增厚之間存在相關(guān)性，未發(fā)現(xiàn)角膜前凸的征象。本研究仍存在一定的局限性，納入的病例數(shù)相對較少，且均為雙眼患者，缺少空白對照組。在今后的研究中，可進(jìn)一步探討SMILE手術(shù)前后調(diào)節(jié)變化對眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的影響。此外，可結(jié)合前節(jié)OCT或UBM等精準(zhǔn)測量SMILE手術(shù)前后前房及晶狀體形態(tài)等相關(guān)參數(shù)變化，明確SMILE術(shù)后前房及晶狀體形態(tài)的變化規(guī)律，為后續(xù)潛在的白內(nèi)障手術(shù)IOL度數(shù)精準(zhǔn)測量提供依據(jù)，保障SMILE術(shù)后白內(nèi)障的精準(zhǔn)實(shí)施。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明徐志偉：收集數(shù)據(jù)，參與課題設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋；撰寫論文；對編輯部的修改意見進(jìn)行修改。伍海建：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論；對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，對編輯部的修改意見進(jìn)行核修