董文艷 韓曉雨 吳碩雄

江蘇省無錫市兒童醫(yī)院麻醉科 214023

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(WXCH2022-10-074),選取2022年7—9月于本院門診接受心臟彩超及心臟彩超聯(lián)合心電圖檢查的鎮(zhèn)靜患兒411例,依據(jù)用藥情況分為兩組,分別為(30±5)mg/kg水合氯醛口服/灌腸聯(lián)合右美托咪定(2±0.5)μg/kg滴鼻(Ch組),(0.7±0.1)mg/kg咪達唑侖口服聯(lián)合右美托咪定(2±0.5)μg/kg滴鼻(Mz組)。入選標準:年齡在1～36個月。排除標準:檢查前48h內接受過精神類藥品;存在呼吸道感染或鼻腔卡他癥狀、嚴重肝腎功能不全、心律失常的患兒。

1.2 方法 所有患兒在父母陪同下進入鎮(zhèn)靜中心,由一名經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師對其進行鎮(zhèn)靜前評估,核對并記錄患兒基本信息,鎮(zhèn)靜前患兒禁飲2h,禁食淀粉類食物4h,禁食肉及油炸食品6h。清理鼻腔,采取仰臥位,雙側鼻腔分別注入半量右美托咪定原液(匯德立康,四川美大康華康藥業(yè)有限公司,國藥準字H20213533),輕捏雙側鼻翼促進藥液擴散吸收;水合氯醛(佳加,特豐制藥有限公司,國藥準字H20210013)口服患兒仰臥位狀態(tài)下,家長協(xié)助固定患兒雙肩,護士從嘴角將藥液分次喂入患兒口中,家長平抱患兒5min;水合氯醛(佳加,特豐制藥有限公司,國藥準字H20193425)灌腸患兒在家長的協(xié)助下取側臥位,將水合氯醛原液經(jīng)肛管灌入直腸后,家長平抱患兒并且捏緊患兒臀部5min;咪達唑侖(曉兒靜,宜昌人福公司,國藥準字H20213321)口服患兒于仰臥位狀態(tài)下,家長協(xié)助固定患兒雙肩,護士從患兒嘴角將藥液分次喂入患兒口中,家長平抱患兒5min。待患兒入睡后,連接心電監(jiān)護儀(Mindray,iMEC10),監(jiān)測患兒SPO2及心率,達到中度鎮(zhèn)靜深度后離開鎮(zhèn)靜中心進行心臟檢查,檢查完畢后再返回鎮(zhèn)靜中心進行心電監(jiān)護。患兒達到復蘇標準(Steward評分≥4分),叫醒患兒進食半量奶,護士宣教后可離開鎮(zhèn)靜中心。其間SPO2<95%予吸氧、心率過低予阿托品肌注0.02mg/kg。Ch組中較小患兒給予水合氯醛口服聯(lián)合右美托咪定滴鼻,較大患兒給予水合氯醛灌腸聯(lián)合右美托咪定滴鼻;Mz組患兒給予咪達唑侖口服聯(lián)合右美托咪定滴鼻。

1.3 觀察指標 收集患兒一般情況、鎮(zhèn)靜起效時間(用藥后到達到檢查鎮(zhèn)靜深度的時間)、鎮(zhèn)靜總時間(用藥后達到離開鎮(zhèn)靜中心標準的時間)、補藥率。記錄不良事件的發(fā)生情況,包括SPO2<95%、心率過低(年齡<3歲,HR<80次/min,年齡>3歲,HR<60次/min[2])。

1.4 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計軟件SPSS23.0進行分析,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗。P<0.05為存在統(tǒng)計學差異。

2 結果

兩組患兒的性別組成、年齡、體重間無顯著性差異(P>0.05)。Mz組起效時間和鎮(zhèn)靜總時間顯著長于Ch組(P<0.05)。本研究采用補藥率來反映鎮(zhèn)靜成功率,Mz組補藥率為5.8%(10/171),Ch組補藥率為1.7%(4/240),Mz組的鎮(zhèn)靜成功率顯著低于Ch組(P=0.021<0.05)。見表1、2。在副作用方面,兩組用藥方案都均無嚴重的毒副反應發(fā)生,Mz組中出現(xiàn)1例患兒(38d,4.6kg)喚醒后不愿進食給予氟馬西尼拮抗。Ch組中有46.3%的較大患兒為灌腸給藥。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組患兒鎮(zhèn)靜起效時間、鎮(zhèn)靜總時間比較

3 討論

水合氯醛是臨床常用的一種鎮(zhèn)靜催眠藥,在適當?shù)谋O(jiān)測和干預下,可在兒童中發(fā)揮安全有效的鎮(zhèn)靜作用[3]。心臟超聲及心電圖檢查等鎮(zhèn)靜要求較高的檢查中,單獨使用水合氯醛需要較大劑量,易發(fā)生藥物不良反應,導致嘔吐、躁動、睡眠時間延長和無法入睡等[4-5]。因而,常與其他鎮(zhèn)靜催眠藥聯(lián)合使用。右美托咪定是α2腎上腺素受體激動劑,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮等特性,因其呼吸抑制作用較少,經(jīng)鼻給藥可發(fā)揮滿意的鎮(zhèn)靜作用,且鼻刺激較少,術后惡心嘔吐發(fā)生率低,因而被廣泛地應用于兒童檢查和治療[6-7]。研究顯示,水合氯醛聯(lián)合右美托咪定在小兒光動力治療及磁共振成像檢查中都具有較好的鎮(zhèn)靜效果和較高的安全性[8-9]。本研究結果顯示,Ch組在嬰幼兒心臟檢查中的平均鎮(zhèn)靜起效時間為(17.57±4.10)min,鎮(zhèn)靜總時間為(71.10±10.66)min,補藥率為1.7%。但水合氯醛口感極差,口服易導致患兒惡心嘔吐,因而患兒接受度低[4]。對于較小患兒,肛門括約肌發(fā)育不完善,灌腸可能會導致即刻排便,患兒較小時可以強制口服給藥不易吐出;對于較大患兒,口服水合氯醛會排斥吐出,肛門括約肌發(fā)育較完善,強制灌腸不易排出,因而小于1歲患兒通常采用水合氯醛口服給藥,而1歲以上患兒采用水合氯醛灌腸給藥。本研究顯示,Ch組鎮(zhèn)靜起效快,總鎮(zhèn)靜時間短,補藥率低,更適用于需要準時到達檢查點的檢查,同時加快鎮(zhèn)靜中心的周轉。

咪達唑侖口服液是國內第一個獲批具有兒童術前鎮(zhèn)靜用藥適應證的口服溶液劑型鎮(zhèn)靜藥,通過與GABA直接激活的抑制性神經(jīng)遞質受體相互作用發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用,具有抗焦慮和順行性遺忘作用,并且具有特異性拮抗劑氟馬西尼,安全性、可控性更高[10]。研究顯示,在兒科患者中,術前鼻內給予右美托咪定2μg/kg和口服咪達唑侖0.5mg/kg在麻醉誘導時產生相似的鎮(zhèn)靜效果[11]。但咪達唑侖術后譫妄發(fā)生率顯著高于右美托咪定[12]。本研究采用咪達唑侖聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)靜,并與水合氯醛聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)靜進行比較,結果顯示,兩組都有較好的鎮(zhèn)靜作用,其中Mz組的起效時間和鎮(zhèn)靜總時間都長于Ch組,Mz組有5.8%的患兒需要進行補藥,補藥后均可成功完成心臟檢查。目前咪達唑侖可以做成口感好的制劑,且不影響咪達唑侖的效果和生物利用度,因而提高了嬰幼兒的接受度[13]。本研究中,Mz組均口服給藥,沒有出現(xiàn)強制給藥的病例,且患兒禁食后的饑餓感導致患兒更愿意主動進食。本研究顯示,Mz組個體差異大,起效時間長,補藥率較Ch組高,不適合需要準時到達檢查點的檢查項目,本中心心臟檢查操作室多、檢查時間短、周轉快,不會造成患兒扎堆排隊。此外,咪達唑侖口服液的偏甜口感,患兒依從性好,用藥期間患兒保持安靜可減少全身氧耗,減輕心臟負荷,此方面更適合心臟檢查的患兒。

本研究回顧性比較咪達唑侖聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)靜和水合氯醛聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)靜在嬰幼兒心臟檢查中的應用,兩種方法都具有安全可靠的鎮(zhèn)靜作用,其中咪達唑侖口服聯(lián)合右美托咪定滴鼻接受度高,用藥期間不增加心臟負荷,可用于哭鬧不配合心臟檢查的患兒,并且安全、有效、舒適。