羅喜,黃紫薇,張伶俐

1.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院,湖南省直中醫(yī)醫(yī)院,湖南 株洲 412000; 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是育齡期婦女常見病,血瘀是其核心病理因素,活血化瘀應(yīng)貫穿治療始終[1]?；凇把础钡纳砘A(chǔ)和“血不利則為水”[2]的病機演化,瘀血日久化水,水積成痰,進而痰瘀互結(jié),發(fā)為本病,應(yīng)痰瘀并治,佐以益氣、溫陽、補血、散寒、行氣等。

1 “血水同源”的生理基礎(chǔ)

1.1 水谷精微化生津血津液是人體一切正常水液的總稱,血是循行于脈中具有營養(yǎng)的紅色液態(tài)物質(zhì),兩者均為構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)[3]。血、津液(水液)同出一源,皆源于水谷精微。《靈樞·營衛(wèi)生會》言:“人受氣于谷,谷入于胃……中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸精液,化其精微,上注于肺脈,乃化而為血?！逼⑽赶盏乃?化生為營氣與津液等營養(yǎng)物質(zhì),聚于肺,依賴呼吸在肺內(nèi)行氣體交換后化而為血,故血、津液(水)同屬于人體陰液,皆為水谷精微所化。

1.2 津能生血,血可化津水谷精微所化生的營氣和津液是血液化生的物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`樞·決氣》言:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血。”汁者,津液也,由水谷精微所化生的營氣和津液,經(jīng)脾上輸于肺,與清氣相合,貫注于心脈,在心氣的作用下化為血?！盃I氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血?！惫恃越蚰苌４送?血亦可化為津液。生理狀態(tài)下,血與津液保持相對平衡,兩者互資互化。脈外津液滲入脈內(nèi),與營氣相合,化而為血;脈內(nèi)津液滲出脈外以濡養(yǎng)臟腑官竅。如《靈樞·癰疽》言:“中焦出氣如露,上注溪谷而滲孫脈,津液和調(diào),變化而赤為血?！薄堆C論·吐膿》言:“血得氣之變蒸,亦化而為水”。津液(水)與血共同營養(yǎng)全身,津液入脈內(nèi)變化為赤血,即“奉心化赤而為血”,營血泌脈外而為水(津液),兩者共榮共生,互相轉(zhuǎn)化,即謂之“互資互化”。《靈樞·營衛(wèi)生會》言:“奪血者無汗,奪汗者無血。”《傷寒論》言:“衄家不可發(fā)汗”“亡血家不可發(fā)汗”,均是津血互化互生的體現(xiàn)。

1.3 津血濟行,津血同功《血證論·遺精》言:“血與水,上下內(nèi)外,皆相濟行?！毖杏诿}中,營養(yǎng)五臟六腑、五官九竅、四肢百骸。津液廣泛存在于臟腑、形體、官竅等器官的組織之內(nèi)或組織之間。血與津液均具有滋潤濡養(yǎng)和運載的作用,且在正常的運行轉(zhuǎn)化之中發(fā)揮“血主濡之,津主潤之”的生理作用。滲透是脈管內(nèi)外水液交換的基本形式。血和津液通過津液的滲出或滲入血脈相互轉(zhuǎn)化,互為生成之源。具體而言,血通過滲透將血中之津液滲于脈外,津液通過滲透作用滲入血脈以滋潤血液。血與津液同行脈中,在臟腑之氣的推動下,運行不息,周流全身,故言“津血濟行”。

2 “血水同病”的病機演變

2.1 血水同病,交結(jié)為患“血水同病”是血與津液病理關(guān)系的高度概括,“血”指瘀血,“水”指痰飲水濕,兩者均是疾病進展過程中的病理產(chǎn)物?！把　痹从凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·百病始生》言:“血溢于脈外,腸外有寒,汁沫與血相摶,則并合凝聚不得散,而積成矣?！薄爸闭?水液也。血本行于脈中,離經(jīng)之血即為瘀血,受寒邪而凝滯,瘀血與水濕凝聚不散而變生積聚,水聚成痰,痰瘀互結(jié)。此外,《靈樞·百病始生》云:“濕氣不行,凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣。”水濕痰飲與瘀血阻滯于經(jīng)脈,進而交結(jié),停滯而不通,闡釋了“血”與“水”交結(jié)為患的病理特點,奠定血水同病的理論基礎(chǔ)。唐容川《血證論》言:“血積既久,亦能化為痰水”“瘀血化水,亦發(fā)水腫”“瘀血流注,亦發(fā)腫脹者,乃血變成水之證”,闡釋了瘀血、痰水相互交結(jié)的病理機制。

2.2 瘀血化水,水積成痰“血不利”是指血液運行不暢或瘀滯不通的病理現(xiàn)象,是多種瘀血狀態(tài)的統(tǒng)稱,而瘀血乃脈中凝滯之血或溢于脈外的離經(jīng)之血。“水”的形成可因“血不利”致使津液輸布及代謝異常,導(dǎo)致水液潴留、濕濁困阻以及痰飲凝聚等。《金匱要略·水氣病脈證并治》曰:“經(jīng)水前斷,后病水,名曰血分,此病難治?！标U釋了血水互相為病的病程及預(yù)后?！吨T病源候論·諸痰候》言:“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水積聚而不消散,故成痰也。”瘀血與痰水不僅是病理產(chǎn)物,還是臻病因素,兩者往往相互影響?！秼D人大全良方》言:“水化為血,血不通則復(fù)化為水矣?！薄堆C論》言:“血積既久,其水乃成?！别鲅?水積成痰,瘀血與水常相互影響,《血證論》言:“血病而不離乎水,水病而不離乎血。”積聚病證,多為瘀水交結(jié)而致,活血則脈絡(luò)通,水消則結(jié)聚散。

2.3 氣、血、水者,病常相因氣、血和水三者相互依存、相互制約、相互為用,在人體內(nèi)“循環(huán)往復(fù),如環(huán)無端”。若任意一者出現(xiàn)循環(huán)障礙,則影響其余兩者?！把脷庵冋?亦化而為水?！薄皻庵冋簟笔茄c水相互化生的條件。血水同源,氣為血之帥,氣能推動血水循行于脈中,氣的功能異常,則血與水的代謝亦出現(xiàn)異常,氣機不利是“血不利”的病因?！夺t(yī)碥·腫脹》言:“氣與水血三者,病常相因,有先病氣滯而后血結(jié)者,有先病血結(jié)而后氣滯者,有先病水腫而血隨敗者?！?氣滯血瘀,或者氣虛血行無力,因虛致瘀;氣停則水停,氣行則水散。血滯水停則氣機不暢,血水膠結(jié)。血如舟,津如水,水津充足,血始能行?！堆C論·崩帶》言:“水為血之倡,氣行則水行,水行則血行?！彼疂裉碉嬋站?影響氣化功能,血行受阻,積而為瘀。反之,瘀血內(nèi)蘊,氣機運行不暢,津液不得輸布,化生水濕痰濁,變生諸病?！八t累血,血病則累氣”。故言氣、血、水此三者,病常相因。

3 “血水為患”與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫發(fā)病

3.1 離經(jīng)之血,蓄成癥瘕卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫以盆腔包塊、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)和不孕等為主要表現(xiàn),屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”范疇[4-6]?！秼D人大全良方·婦人腹中瘀血方論》言:“婦人腹中瘀血者,由月經(jīng)閉積,或產(chǎn)后余血未盡,風(fēng)寒滯瘀,久而不消,則為積聚癥瘕矣?！毖鍪锹殉沧訉m內(nèi)膜異位囊腫(癥瘕)的重要病理因素。婦女“離經(jīng)之血”蓄溢于胞宮,久聚成“癥瘕”?！堆C論》言:“離經(jīng)之血,雖是清血、鮮血,亦是瘀血?！别鲅钜缬诎麑m,久而聚積為癥瘕。

3.2 血病之因,不外虛實“女子以血為本”,婦人之病多為血病,即血虛與血瘀?！杜平?jīng)綸》言:“風(fēng)冷飲食與血氣相結(jié),風(fēng)冷入腹與血相結(jié),血之所為,精聚瘕皆屬血病。”胞絡(luò)瘀阻是癥瘕的基本病機,屬“血病”范疇。然而血瘀之因不外虛實兩類,外傷、氣滯、寒凝,從實致瘀;氣虛、血少,從虛致瘀?！督饏T要略》言:“婦人之病,因虛、積冷、結(jié)氣,為諸經(jīng)水?dāng)嘟^?！碧摗⒑?、氣郁是婦人疾病常見病因[7]。

3.3 痰夾瘀血,遂成窠囊《血證論》言:“瘀血既久,化為痰水”。瘀血與水濕痰飲作為病理產(chǎn)物常相因為病。痰聚礙血,血瘀停痰,瘀血與痰水常交結(jié)為患,此所謂“血水同病”,亦或稱之“痰瘀同病”?！鹅`樞·百病始生》言:“凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去而積成矣?！笔紫忍岢鎏叼鱿嚓P(guān)理念,痰飲內(nèi)阻,血行被遏,而成瘀血。反之,瘀血內(nèi)阻,影響氣機,津液輸布及代謝異常,停留而成痰濁,兩者互結(jié)于沖任、胞宮胞脈,日久發(fā)為癥瘕?！兜は姆āぬ凳费?“自氣成積,自積成痰,痰夾瘀血,遂成窠囊?！惫侍叼龌ソY(jié)是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的主要病機[8]。

4 “血水同治”與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫治療

4.1 活血散瘀,化痰散結(jié)血瘀是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的核心病理因素,痰瘀互結(jié)是其病機演變。瘀血日久化水,水積成痰,進而痰瘀互結(jié),發(fā)為本病,故活血散瘀,化痰散結(jié)為其主要治法[9-10]?；居盟幱?桂枝、牡丹皮、赤芍、桃仁、茯苓、水蛭、蟲、皂角刺、昆布、石打穿等[11-12]。

4.2 虛者,活血補虛,化痰散結(jié)

4.2.1 氣虛血瘀氣為血之帥,血液的正常運行有賴于氣的推動,氣虛則致瘀?！夺t(yī)林改錯·論抽風(fēng)不是風(fēng)》云:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》言:“瘀血留滯作癥……或憂思傷脾,氣虛而血滯,或積勞積弱,氣弱而不得,總由血動之時……則留滯日積而以成矣。”治療當(dāng)活血散瘀,化痰散結(jié),佐以益氣健脾[13],以桂枝茯苓丸為基礎(chǔ)方,加黃芪、黨參、白術(shù)等藥物。

4.2.2 血虛夾瘀血虛致瘀的關(guān)鍵在于氣,血的運行有賴于氣,氣的生成有賴于血,即“氣為血之帥,血為氣之母”。血虛則氣無以載,氣不能推動血液運行則瘀滯,故血虛亦能致瘀。治療在活血散瘀,化痰散結(jié)基礎(chǔ)上,注重益氣養(yǎng)血[14],以桂枝茯苓丸為基礎(chǔ)方,合四物湯加減治療[15]。

4.2.3 陽虛血瘀陽虛則血液失于溫煦,凝澀而不行。血瘀使陽氣不能通達于外,蒸騰氣化之力不足,生成水濕痰飲,致痰瘀互結(jié),凝而成形[16]。國醫(yī)大師夏桂成教授認為,陽虛則化氣不足,陰邪留滯,形成卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫[17]。治療當(dāng)溫陽化濁,化瘀止痛,方選補腎活血散瘀湯[18],加化痰散結(jié)之品,如白附子、茯苓、蒼術(shù)、半夏等?；蛴韫鹬蜍咄韬蠝亟?jīng)湯[19]、附子理中湯合桂枝茯苓丸或消瘰丸加減[20]。

4.3 寒凝者,散寒活血,化痰散結(jié)《諸病源候論》言:“積聚者,由寒邪在內(nèi)所生也。”陽化氣,陰成形闡釋了卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫形成的本質(zhì)。寒客沖任,或伏寒潛藏,內(nèi)傷陽氣,必致陽化氣不足,陰成形太過,血為寒凝,瘀滯沖任,加之陽溫煦之力不足,氣機升降失常,津液輸布不利,成瘀成飲,痰瘀交著,日久成積?！峨y經(jīng)》言:“積者,陰氣也。”《竹林女科證治》言:“沖脈、任脈起于胞中,為血之海,寒氣沖氣,血澀不行,成瘕作痛。”當(dāng)治以散寒活血,化痰散結(jié),方選桂枝茯苓丸合溫經(jīng)湯[21],或少腹逐瘀湯[22]加蒼術(shù)、茯苓、白附子、甘草等化痰散結(jié)藥物。

4.4 氣滯者,活血行氣,化痰散結(jié)《靈樞·五音五味》曰:“婦人之生,有余于氣,不足于血,以其數(shù)脫血也。”“有余于氣”指女子最易為情志所傷,而致肝氣郁滯?！安蛔阌谘敝概釉诮?jīng)、帶、胎、產(chǎn)中最易耗血失血,女子“以血為體,以血為用”,多“血不足”,易患情志病和血病[23]。《濟陰綱目》言:“癥瘕積聚,并起于氣,故有氣積氣聚之說,然謂瘕屬血病者,氣聚而后血凝也。”氣滯常為瘀血形成的先導(dǎo),氣機阻于下焦,血行不暢,形成瘀血;阻于中焦,脾失健運,水濕內(nèi)生,日久練液成痰,流注下焦,水濕痰瘀互結(jié),結(jié)于少腹,形成癥瘕。治療當(dāng)活血行氣、化痰散結(jié)并重,方選桂枝茯苓丸合失笑散[24],或膈下逐瘀湯[25]加白附子、茯苓、蒼術(shù)、半夏等化痰散結(jié)之品。

5 小結(jié)

血瘀是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的核心病機,“因虛、積冷、結(jié)氣”是導(dǎo)致血瘀形成的原因。瘀血日久化水,水積成痰,痰瘀互結(jié),發(fā)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。基于“血水同源”的生理基礎(chǔ)和“血不利則為水”的病機演變,以活血散瘀,化痰散結(jié)為基本治法,佐以益氣、溫陽、散寒、行氣等,常獲佳效。