馮顏慶,李立國,黃志雄,周婷

1.阜陽市中醫(yī)醫(yī)院,安徽 阜陽 236000; 2.安徽省針灸醫(yī)院,安徽 合肥 230061

手口綜合征是指以口周為中心,上肢一側(cè)和或兩側(cè)遠(yuǎn)端手指出現(xiàn)麻木感癥狀,是一種局限性的特殊癥候群,為純感覺障礙,一般沒有精神、記憶、功能活動等受損。該病由Sitting[1]在1914年首次報(bào)道,并將其歸屬于純感覺性卒中。長期以來,手口綜合征臨床表現(xiàn)比較輕微,主要是感覺障礙,由于癥狀不典型,很容易導(dǎo)致誤診和漏診。

1 發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究報(bào)道手口綜合征的主要病因?yàn)槟X血管疾病[2],據(jù)Sitting報(bào)道,病灶在對側(cè)中央后回,之后研究發(fā)現(xiàn),手口綜合征的中樞病變還可見于腦干,其次是背側(cè)丘腦、皮質(zhì)以及基底節(jié)區(qū)[3],其中,丘腦腹后核中的腹后外側(cè)核傳導(dǎo)上肢的感覺,而腹后內(nèi)側(cè)核接受三叉丘系,傳導(dǎo)面部的感覺,同時面部口周的感覺止于三叉神經(jīng)脊束核的上部,因此,病變累及三叉神經(jīng)丘腦腹側(cè)束或脊髓丘腦束者,可出現(xiàn)手口綜合征[2]。由于病變部位之間存在差異,所以形成不同組合類型,可出現(xiàn)同側(cè)、雙側(cè)或交叉的口周及手指麻木癥狀的手口綜合征[4]。大腦中心皮層的感覺區(qū)域范圍比較大,故局部出現(xiàn)顯著病變時,對側(cè)半身感覺障礙發(fā)生的可能性相當(dāng)小,即使是在局部發(fā)生感覺障礙的范圍也相當(dāng)小,所以常發(fā)生于身體局部,嚴(yán)重時為單一上肢或者下肢[5]。眾所周知,丘腦是感覺的高級中樞,是最重要的感覺傳導(dǎo)中轉(zhuǎn)站,在感覺傳導(dǎo)過程中,所有的感覺信息(除嗅覺外),在丘腦內(nèi)更換神經(jīng)元,然后投射到大腦皮層,形成“丘腦-皮層環(huán)路”[6],并在初級感覺信息傳入大腦皮層后,丘腦區(qū)域接受來自皮層的驅(qū)動,再通過“丘腦-皮層環(huán)路”來調(diào)節(jié)大腦其他區(qū)域的激活水平。隨著對麻木研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)感覺傳導(dǎo)通路從皮層[7]到聯(lián)系纖維[8]各級位點(diǎn)的損傷都可產(chǎn)生肢體麻木感,并伴隨著“丘腦-皮層環(huán)路”和感覺運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)相關(guān)腦區(qū)活動的改變,表明其完整性受損是手口綜合征的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。西醫(yī)主要治療方法是口服藥物,可抗血小板聚集、調(diào)脂固斑、改善血液循環(huán)和營養(yǎng)神經(jīng)等[9],但單純依靠此類方法往往得不到很好的療效。目前患者此方面治療觀念較弱,容易忽視治療。對于卒中后手口綜合征,中醫(yī)治療以針灸、中藥內(nèi)服為主。孫閣等[10]采用腕踝針治療手口綜合征10例,有效率達(dá)到70.0%,可見針灸治療該病,療效甚佳。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)沒有手口綜合征這個病名,根據(jù)其麻木的臨床癥狀,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《金匱要略》中稱為“不仁”。唐宋之后,才逐漸稱為“麻木”,多作為“中風(fēng)”“痹證”等疾病的一個癥狀。明代汪機(jī)在《醫(yī)學(xué)原理》中指出:“有氣虛不能導(dǎo)血,榮養(yǎng)筋脈而作麻木者;有血虛無以榮養(yǎng)肌肉,以致經(jīng)隧凝澀而作麻木者”,認(rèn)為氣血相互影響,氣血虧虛,無法濡養(yǎng)筋脈肌肉,可出現(xiàn)麻木癥狀。清代黃元御曾講過:“麻木者,氣滯而不行也……氣郁于經(jīng)絡(luò)之中,阻滯不運(yùn)……是謂之麻。久而氣閉不通……是謂之木?！闭J(rèn)為氣機(jī)異常是造成麻木的原因。本病病灶在腦,腦是由腦、髓、經(jīng)絡(luò)筋脈共同組成,是五臟神的生理基礎(chǔ),為原神之府,統(tǒng)領(lǐng)人體的神機(jī)出入,五臟六腑的功能活動及協(xié)調(diào)四肢百骸都需要腦的調(diào)控,故腦部氣血充盈,神機(jī)靈透,則感覺運(yùn)動靈敏,腦部氣血受損,神機(jī)失養(yǎng),感覺運(yùn)動異常,故麻木可認(rèn)為是神機(jī)部分受損的一個外在表現(xiàn)[11]。氣血運(yùn)行,與五臟密切相關(guān),肝藏血,腎藏精,精血同源,精血相互滋生,脾為氣血化生之源,又有心主血脈、心神,肺朝百脈主治節(jié),推動調(diào)節(jié)血液循于脈中,所以,腦絡(luò)受損,心血不足,肺氣不足,脾氣不足,肝腎虧虛,則氣血不足,筋骨肌肉失養(yǎng)而發(fā)麻木癥狀。因此,其病因病機(jī)的內(nèi)因是腦部氣血受損,五臟氣機(jī)不調(diào),氣血不榮則麻木和氣血不通則麻木。然《醫(yī)學(xué)入門》提出“氣血不周”,則“肌膚頑痹麻木”,故認(rèn)為其外因是外感六淫之邪客于肌膚,氣血失運(yùn)而發(fā)麻木,或夾雜飲食、情志及毒物久聚體內(nèi),痰濕瘀血互結(jié),經(jīng)脈受阻,氣血失運(yùn)而發(fā)麻木。一般認(rèn)為,“麻”相比“木”癥狀較輕,臨床上兩者往往同時出現(xiàn)。

3 定病經(jīng)-督脈、陽明經(jīng)

“麻者氣不至,木者血不通”,這是中醫(yī)一致認(rèn)可的理論。本病歸屬于中風(fēng)病腦絡(luò)受損致“神傷”,加之氣血虛弱、運(yùn)行失司,經(jīng)絡(luò)受阻引起局部麻木不仁等“形傷”,共同形成“形神兩傷”的核心病機(jī),治療應(yīng)圍繞調(diào)和氣血、形神共調(diào)為主[12]。腦為諸陽之會,與五臟六腑之經(jīng)脈密切相關(guān),故治療上首取督脈穴,督脈總督一身之陽,陽氣在督脈作用下可以溫煦、推動臟腑和氣血的正常運(yùn)化,升則化精營養(yǎng)神志,降則化津濡養(yǎng)筋骨,幫助人體各項(xiàng)功能恢復(fù)。督脈沿脊柱上行,進(jìn)入腦內(nèi),其循行路線與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相符合,從解剖位置和走行來看,督脈與腦、脊髓關(guān)聯(lián)密切,對機(jī)體的運(yùn)動、感覺和臟腑功能進(jìn)行支配和調(diào)節(jié),督脈循行的內(nèi)部聯(lián)系臟腑為腎、心、腦等。督脈是臟腑、經(jīng)脈的主控系統(tǒng),是統(tǒng)率陽氣的載體,是維持臟腑功能、平衡陰陽的樞紐。督脈氣盛,能司其聯(lián)絡(luò)功能,使得陽氣得布,神氣得用,臟腑之間協(xié)調(diào)一致,則形體各功能保持健康水平;督脈虧損,陽氣失衡,神氣失布,導(dǎo)致形體各功能紊亂?？梢?督脈具有通督調(diào)神、益氣養(yǎng)血之效,是精、氣、神匯聚之經(jīng)脈[13]。陽明經(jīng)多氣多血,兩陽合明,能將陽氣蓄積收藏,更容易推動血液的生成和運(yùn)行,使氣血通暢;陽明主面,陽明經(jīng)主要行于面部,上可達(dá)額部,中至鼻部,下可至下頦,左右貫穿兩頰,幾乎分布整個面部。皮部是經(jīng)脈在皮膚上的分屬部位,《素問·皮部論》云:“欲知皮部,以經(jīng)脈為紀(jì)者,諸經(jīng)皆然。”陽明皮部幾乎覆蓋整個面部,因此,多選陽明經(jīng)治療面部疾患。

4 選針法-芒針透刺

廣德張氏芒針強(qiáng)調(diào),節(jié)律進(jìn)針,捻轉(zhuǎn)得氣,捻轉(zhuǎn)迎隨,調(diào)和氣血,循經(jīng)透刺,一針多穴,由點(diǎn)到線,直達(dá)病所[14]。透刺通過改變針刺過程中行針的角度、方向及深度,一針透多穴,同時刺激多個穴位,無論是直刺深透,亦或是皮刺橫透,突破傳統(tǒng)的一針一穴,更能加強(qiáng)針感,增強(qiáng)臨床療效。廣德張氏芒針“循經(jīng)透刺”法治療腦病的臨床經(jīng)驗(yàn)用穴常選取督脈、陽明經(jīng)組穴,例如芒針透刺治療中風(fēng)后偏癱、吞咽障礙、肩手綜合征、頑固性面癱等效果頗佳[15]。因此,從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度來說,芒針透刺督脈、手陽明經(jīng)穴,可以很大程度上刺激本經(jīng)經(jīng)穴,氣血旺盛,振奮機(jī)體陽氣,促進(jìn)并推動腎之精氣上行使腦髓得以充養(yǎng),加強(qiáng)腦對全身各臟腑的調(diào)節(jié)作用,同時陽氣充盛,臟腑經(jīng)脈氣血運(yùn)行流暢,可達(dá)調(diào)和氣血、形神共調(diào)之效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),芒針透刺,作用面大,強(qiáng)刺激可有效刺激病變部位深層肌肉組織,通過對機(jī)體整體的調(diào)節(jié),加快血流速度,改善微循環(huán),促進(jìn)毛細(xì)血管新生,調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝,影響血流變,從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),消除或緩解麻木癥狀[16]。

5 神形共調(diào)之組穴

“形”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載為“血?dú)庖押?營衛(wèi)已通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人”,即人體所有組織器官結(jié)構(gòu)屬于“形”范疇。而“神”在《靈樞·九針十二原》中記載為“神氣之所游行出入也,為皮肉筋骨也”,神是人體生命活動的反映,也是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血機(jī)能的集中概況,所以“形神共調(diào)”,機(jī)體才能正常活動。周師在辨治神經(jīng)系統(tǒng)疾病時,常以督脈上頭部穴位“百會、神庭、腦戶”為主穴調(diào)神定志;肢體感覺運(yùn)動功能障礙時,以陽明經(jīng)上五輸穴為主調(diào)形體氣血,以此奠定“形神共調(diào)”的核心組穴。通過調(diào)形,促進(jìn)局部組織氣血流通;通過調(diào)神,恢復(fù)臟腑經(jīng)脈氣血協(xié)調(diào),兩法共用,形神共調(diào),使機(jī)體形神一體、高度協(xié)調(diào)。

芒針透刺選穴參照《中國芒針療法》[17],穴位如下:頭針調(diào)神:神庭透百會、百會透腦戶;體針調(diào)形:合谷透后溪、偏歷透曲池、頰車透地倉。

頭針調(diào)神:神庭透百會、百會透腦戶為督脈經(jīng)穴,頭為諸陽之會,督脈為陽脈之海,總督一身之陽,百會為三陽五會,為調(diào)神首選要穴,神庭穴為多經(jīng)交會,腦戶穴是督脈脈氣出入腦的門戶,起到鎮(zhèn)靜安神、醒腦開竅的作用,與百會透刺,共奏調(diào)神定志之效。芒針透刺這兩組穴位,將頭上穴位由點(diǎn)到線聯(lián)系在一起,有研究表明,芒針透刺到達(dá)頭部淺筋膜層之下骨膜之上,可激活大腦皮層功能區(qū),在一定程度上改善大腦功能[18],可能是芒針透刺位移長,刺激量大,使結(jié)締組織牽拉位移或生物性態(tài)改變,丘腦收到信號后,通過“丘腦-皮層環(huán)路”,向大腦皮層、邊緣系統(tǒng)及皮層下結(jié)構(gòu)發(fā)出沖動,然后沖動又傳向丘腦,使上行傷害性刺激無法傳到皮層,同時激發(fā)下丘腦分泌各種激素,從而調(diào)節(jié)交感、副交感神經(jīng)的興奮性[19-20]。神庭透百會、百會透腦戶可以調(diào)整大腦前動脈、椎基底動脈的平均血流速度,有效改善腦血流灌注,促進(jìn)新陳代謝,有醒腦開竅,調(diào)節(jié)氣機(jī)升降的功效[21]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),針刺“調(diào)神”可提高麻木患者腦電圖β波功率[22],而β波生成部位源于基底神經(jīng)節(jié)和丘腦結(jié)構(gòu)[23],進(jìn)而增加皮層刺激,改善患者感覺功能。

體針調(diào)形:合谷透后溪:合谷為手陽明經(jīng)上原穴,是臟腑原氣經(jīng)過與留止于手部的穴位,后溪為手太陽經(jīng)上元穴、八脈交會穴,通于督脈,同時,又有“所注為輸”“輸主體重節(jié)痛”,輸穴多用于治療關(guān)節(jié)疾病,同時,合谷透后溪為近端取穴,可直接刺激局部神經(jīng)感覺功能,改善手指麻木癥狀。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),合谷透后溪采用芒針療法,能夠改善腦梗死患者上肢肢體末端感覺運(yùn)動功能,對于手指功能的重建有促進(jìn)作用[24]。偏歷透曲池為遠(yuǎn)端取穴,偏歷、曲池均為手陽明經(jīng)上絡(luò)穴、合穴,根據(jù)“經(jīng)脈所過,主治所及”,能夠治療經(jīng)脈循行通路上疾病,同時,偏歷透曲池隨著經(jīng)脈循行方向透刺,順經(jīng)為補(bǔ),又有“所入為合”,合穴是經(jīng)氣由此深入,進(jìn)而會合于臟腑的部位,具有較強(qiáng)的益氣養(yǎng)血作用,而且偏歷透曲池、合谷透后溪具有接氣的作用,以通其經(jīng)脈,起到疏通氣血的作用[25]。頰車透地倉為近部取穴,針尖朝向病所,順肌纖維收縮肌纖維,提高神經(jīng)興奮性,促進(jìn)肌肉功能恢復(fù),可改善口周麻木癥狀[26]。

6 典型病案

王某,男,62歲,系右側(cè)口周和右手麻木1周?，F(xiàn)病史:1周前患者無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)口周和右手五指麻木,當(dāng)時未重視,隨后就診于小診所,予以口服藥物治療(具體藥物不詳),未見改善,遂就診于本院門診。自發(fā)病以來,患者右側(cè)口周和右手五指麻木,納可,夜寐欠佳,二便調(diào)。既往有高血壓病病史7年,正規(guī)服藥,血壓控制良好。查體:神清,精神一般,血壓 127/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),右側(cè)口周及右手五指麻木,溫覺減低,觸覺、肌力及肌張力正常,病理征(-),舌質(zhì)暗紅少苔,脈弦細(xì)澀。頭顱核磁共振示:左側(cè)丘腦梗死灶。中醫(yī)診斷:中風(fēng)氣虛血瘀證;西醫(yī)診斷:卒中后手口綜合征。中醫(yī)針灸處方:神庭透百會、百會透腦戶、合谷透后溪、偏歷透曲池、頰車透地倉。具體操作:患者取坐位,常規(guī)消毒后,神庭透百會、百會透腦戶,采用0.35 mm×175.00 mm一次性不銹鋼針(鎮(zhèn)江新區(qū)長城醫(yī)療有限公司生產(chǎn),批號:20172270936),沿頭皮平刺,刺手持針柄緩慢捻轉(zhuǎn),壓手放在頭上感觸針體,進(jìn)針深度160 mm,直至針尖抵達(dá)帽狀腱膜下層,以患者產(chǎn)生酸脹感為宜;偏歷透曲池,采用0.35 mm×200.00 mm一次性不銹鋼針平刺,刺手持針柄緩慢捻轉(zhuǎn),壓手放在皮膚上感觸針體,進(jìn)針深度180 mm,以患者產(chǎn)生酸脹感為宜;合谷透后溪、頰車透地倉,采用0.35 mm×75.00 mm一次性不銹鋼針平刺,刺手持針柄緩慢捻轉(zhuǎn),壓手放在皮膚上感觸針體,進(jìn)針深度60 mm,以患者產(chǎn)生酸脹感為宜,期間留針25 min,中間施捻轉(zhuǎn)手法1次,捻轉(zhuǎn)時間 1 min,每周針刺3次,4周為1個療程。第1周治療結(jié)束后患者右側(cè)口周及右手麻木減輕,直至第4周治療結(jié)束后,患者口周及手指麻木癥狀基本消失,隨訪1個月,未見復(fù)發(fā)。

按語:“年四十而陰氣自半,起居衰矣”,該患者年六旬,陽氣自虛,加之平素調(diào)攝失司,損傷五臟之氣陰,氣虛則無力運(yùn)血,血流不暢,而致腦部氣血不旺,瘀滯不通,元神失養(yǎng),神不調(diào)氣,影響臟腑功能失調(diào),氣血虧虛,形體麻木,神明受擾,則夜寐欠佳。故以“形神共調(diào)”理論為治療思想,以形神共調(diào),益氣養(yǎng)血為主,芒針透刺督脈、陽明經(jīng)腧穴,達(dá)到調(diào)形益氣養(yǎng)血、調(diào)神通督活絡(luò)的功效。

7 結(jié)語

筆者認(rèn)為,本病屬于純感覺性卒中,動脈硬化可能是造成手口綜合征發(fā)生的原因,機(jī)制可能是動脈硬化導(dǎo)致感覺中樞及其傳導(dǎo)通路中的細(xì)小血管變性,引起管腔閉塞或破損。由于臨床中卒中致手口綜合征病例很少,無法形成統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù),但其存在預(yù)示可能有顱內(nèi)大血管病變,并可能在短時間內(nèi)加重卒中進(jìn)展,特別是腦干缺血引起的卒中,因此要重視椎基底動脈病變,當(dāng)其發(fā)展為大面積缺血性或出血性卒中,甚至延髓病變,就可能有生命危險,因此,需要引起臨床重視。