張佩英 王藝 齊心 路潛 傅曉瑾 郭彤 劉瑾 關(guān)輝 陳欣

(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院,北京 100034;2.北京積水潭醫(yī)院,北京 100035;3.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院,北京 100191;4.中日友好醫(yī)院,北京 100029)

慢性傷口是指在各種內(nèi)在或外界因素影響下,無(wú)法通過(guò)正常、有序、及時(shí)的修復(fù)過(guò)程達(dá)到解剖和功能上完整狀態(tài)的傷口,主要包括糖尿病足、血管性潰瘍、壓力性損傷、急性傷口遷延不愈等[1]。隨著人口老齡化的進(jìn)程加快,慢性傷口患者數(shù)量龐大、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)高昂,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及心理健康。慢性傷口愈合是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程,受到多種因素影響,需要全面、規(guī)范的評(píng)估和分析[2]、提供系統(tǒng)性、個(gè)性化的護(hù)理[3]。提高慢性傷口護(hù)理質(zhì)量是傷口專科人員共同探索的目標(biāo)。隨著傷口?？谱o(hù)理的不斷深入發(fā)展,各機(jī)構(gòu)間的學(xué)術(shù)交流也日趨頻繁,慢性傷口護(hù)理病例的交流分享作為學(xué)術(shù)交流的一部分,可以促進(jìn)?？迫藛T傷口護(hù)理水平的提高[4-6],本研究旨在構(gòu)建慢性傷口護(hù)理病例匯報(bào)規(guī)范指標(biāo)體系,從而規(guī)范病例匯報(bào)內(nèi)容,體現(xiàn)傷口護(hù)理水平的同時(shí)保留必要的靈活性,以促進(jìn)學(xué)術(shù)交流,提高傷口?？谱o(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1專家一般資料本研究選取函詢專家為8～20名,專家的納入標(biāo)準(zhǔn):(1)本科及以上學(xué)歷。(2)副高級(jí)及以上職稱。(3)從事傷口領(lǐng)域工作10年及以上。(4)自愿參加本研究并簽署知情同意書。專家排除標(biāo)準(zhǔn):中途退出研究者。

1.2方法

1.2.1成立研究小組研究小組由6名傷口專業(yè)相關(guān)臨床醫(yī)護(hù)人員及1名護(hù)理學(xué)院教授組成。研究小組負(fù)責(zé)擬定專家函詢問卷、選擇函詢專家、發(fā)放并回收函詢問卷、整理并分析專家反饋意見、討論修訂問卷?xiàng)l目等。研究小人員組基本情況,見表1。

表1 研究小組人員基本情況(n=7)

1.2.2擬訂專家函詢問卷

1.2.2.1文獻(xiàn)回顧分析 以“慢性傷口”“傷口護(hù)理”“護(hù)理病例”“評(píng)分”“評(píng)價(jià)”“評(píng)估”“標(biāo)準(zhǔn)”為中文檢索詞,“chronic wound”“nursing cases”“evaluation”“assessment”“rating”“standard”為英文檢索詞,檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)和世界造口治療師協(xié)會(huì)網(wǎng)、美國(guó)傷口、造口、失禁護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)等專業(yè)網(wǎng)站,同時(shí)檢索國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、醫(yī)脈通等官方網(wǎng)站。研究護(hù)士對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、提取、分類,了解目前慢性傷口護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)、原則等,擬定慢性傷口護(hù)理病例匯報(bào)規(guī)范指標(biāo)草案。

1.2.2.2質(zhì)性訪談 采用方便取樣法,選擇傷口領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富且參加傷口護(hù)理病例匯報(bào)的醫(yī)生、造口治療師、護(hù)理教育者作為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)?？乒ぷ?0年以上。(2)本科及以上學(xué)歷。(3)中級(jí)及以上職稱。訪談提綱:(1)您認(rèn)為傷口處理應(yīng)該包含幾個(gè)環(huán)節(jié)?(2)您認(rèn)為傷口護(hù)理病例應(yīng)該呈現(xiàn)傷口處理的哪幾個(gè)環(huán)節(jié)?(3)您認(rèn)為傷口護(hù)理病例大賽的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該包含哪幾個(gè)方面?(4)每個(gè)方面應(yīng)該包含哪幾部分內(nèi)容?(5)每部分內(nèi)容有什么具體要求?這些要求中哪些是必須呈現(xiàn)出來(lái)的,哪些是根據(jù)病例特色可以靈活呈現(xiàn)及拓展的?共訪談5名專家,均獲得專家知情同意,2位選擇線下安靜無(wú)打擾的醫(yī)生辦公室進(jìn)行,3位選擇線上無(wú)打擾的時(shí)間段進(jìn)行,時(shí)長(zhǎng)30～50 min。每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)進(jìn)行資料的轉(zhuǎn)錄和整理,并采用Colaizzi內(nèi)容分析法對(duì)資料進(jìn)行分析。

1.2.3形成專家函詢問卷初稿 在文獻(xiàn)回顧和質(zhì)性訪談的基礎(chǔ)上,總結(jié)歸納為評(píng)估及診斷、處理、總結(jié)與分析和整體評(píng)價(jià)4個(gè)方面,初步形成慢性傷口護(hù)理病例匯報(bào)規(guī)范指標(biāo)體系專家函詢問卷。問卷包括3個(gè)部分。(1)卷首語(yǔ):介紹研究背景、研究目的及意義、問卷填寫方法。(2)慢性傷口護(hù)理病例評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專家函詢表:包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、20個(gè)二級(jí)指標(biāo),20個(gè)三級(jí)指標(biāo)。(3)專家情況調(diào)查表:包括專家基本情況、對(duì)問卷內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)[7]。2輪專家函詢問卷各級(jí)指標(biāo)均采用Likert 5級(jí)[8]評(píng)分,分別為非常重要(5分)、很重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、非常不重要(1分)。

1.2.4實(shí)施專家函詢 采用電子郵件的形式發(fā)放與回收專家函詢問卷,根據(jù)第1輪函詢的結(jié)果,專家協(xié)調(diào)小組進(jìn)行討論并對(duì)函詢表進(jìn)行修改,之后進(jìn)行下一輪專家函詢,每輪專家函詢的時(shí)間間隔是2周,函詢結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)是專家意見趨于統(tǒng)一且離散度低。本研究的指標(biāo)篩選要求為重要性評(píng)分均數(shù)>3.5,變異系數(shù)<0.25[9],同時(shí)結(jié)合專家的文字意見,經(jīng)過(guò)協(xié)調(diào)小組討論最終決定條目的增刪及修改。

2 結(jié)果

2.1函詢專家的基本情況考慮到專家意見的回收率以及專家資源的可及性[9],最終納入21名專家,均為女性;專家年齡為49(47.5,52)歲;本科學(xué)歷16名(76.19%),碩士5名(23.81%);來(lái)自京津冀晉地區(qū)的專家17名(80.95%),來(lái)自四川、廣州、浙江、南京的專家共4名(19.05%);副主任護(hù)師13名(61.90%),主任護(hù)師8名(38.10%);?？乒ぷ髂晗逓?5.33(10,32)年。

2.2專家的積極性與權(quán)威性本研究調(diào)查2輪專家函詢問卷,第1輪發(fā)放及回收有效問卷均為21份,第2輪發(fā)放21份問卷,回收有效問卷19份,有效回收率均為90.5%,2輪函詢專家的積極性較高[11]。

2.3專家意見反饋情況在第1輪咨詢中,18名(85.71%)專家提出62條文字性意見,第2輪咨詢中,8名(38.10%)專家提出21條文字性意見。

2.4專家權(quán)威程度第1輪函詢專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)系數(shù)為0.971,對(duì)指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)為0.905,專家的權(quán)威系數(shù)為0.94。第2輪函詢專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)系數(shù)為0.974,對(duì)指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)為0.926,專家的權(quán)威系數(shù)為0.95。專家權(quán)威程度整體較高,函詢結(jié)果可靠[12]。

2.5專家意見的協(xié)調(diào)性2輪專家函詢的各指標(biāo)重要性評(píng)分分別為4.42～5.00分、4.58～5.00分,變異系數(shù)分別為0～0.14、0～0.12,均在0.2以下,表明專家意見的離散程度小[13]。2輪專家函詢的專家意見的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)結(jié)果,見表2。

表2 專家函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)結(jié)果

2.6專家函詢結(jié)果

2.6.1一級(jí)指標(biāo)的修改 在第1輪專家咨詢中,部分專家建議將一級(jí)指標(biāo)改為“評(píng)估與診斷”,以突出 “診斷”的重要性。將“分析”改為“總結(jié)與分析”以突出對(duì)病例總結(jié)的重要性,經(jīng)研究小組討論采納專家意見。

2.6.2二級(jí)指標(biāo)的修改 在第1輪專家咨詢中,部分專家認(rèn)為“傷口判斷”易引起歧義、易與“局部評(píng)估”內(nèi)容相重復(fù),建議改為“傷口診斷”,經(jīng)研究小組討論采納專家意見。有專家建議將“告知并共同決策”改為“告知”,認(rèn)為“決策”和“方案選擇”重復(fù),研究小組認(rèn)為“方案選擇”可以是多樣的,現(xiàn)代醫(yī)療模式鼓勵(lì)病人及家屬參與醫(yī)療決策[14],雙方共同進(jìn)行決策,故不采納專家意見。有專家建議將“動(dòng)態(tài)評(píng)估”移入“評(píng)估”部分,研究小組討論后認(rèn)可專家意見,根據(jù)護(hù)理程序的原則,應(yīng)將“動(dòng)態(tài)評(píng)估”前移在“處理”前的“評(píng)估”部分。 專家提出“應(yīng)變能力”可以在“現(xiàn)場(chǎng)表現(xiàn)”中體現(xiàn),不必單獨(dú)拿出作為二級(jí)指標(biāo),研究小組采納專家意見。第2輪專家咨詢中,專家提出“病例總結(jié)”和“經(jīng)驗(yàn)/反思”容易重疊,建議合并,研究小組討論后采納專家意見。專家認(rèn)為“資料收集”可以反映在“多媒體展示”中,不必單設(shè)為二級(jí)指標(biāo),研究小組采納專家意見。部分專家建議增加“護(hù)理價(jià)值體現(xiàn)”,以突出護(hù)士在病例治療中所做出的貢獻(xiàn),予以采納。

2.6.3三級(jí)指標(biāo)的修改 在第1輪專家咨詢中,部分專家提出營(yíng)養(yǎng)狀況是傷口的愈合至關(guān)重要的因素,“全身評(píng)估”下的三級(jí)指標(biāo),須包括“營(yíng)養(yǎng)狀況”的評(píng)估,研究小組采納該意見。專家建議在“動(dòng)態(tài)評(píng)估”下的三級(jí)指標(biāo)中,“須包括每次換藥均評(píng)估”改為“持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估,呈現(xiàn)病情變化”,即不必每次換藥評(píng)估,只要能反映出治療進(jìn)程即可,專家討論后采納意見。研究小組綜合專家意見,將“現(xiàn)場(chǎng)表現(xiàn)”下的三級(jí)指標(biāo)修改為“從儀表儀態(tài)、語(yǔ)言表達(dá)、時(shí)間把控、應(yīng)變能力等4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)”。最終形成包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo),20個(gè)二級(jí)指標(biāo)及20個(gè)三級(jí)指標(biāo)的體系,專家函詢結(jié)果,見表3。

表3 慢性傷口護(hù)理病例匯報(bào)規(guī)范指標(biāo)體系咨詢結(jié)果

3 討論

3.1構(gòu)建慢性傷口護(hù)理病例匯報(bào)規(guī)范指標(biāo)體系的可靠性本研究通過(guò)回顧國(guó)內(nèi)外病例匯報(bào)相關(guān)文獻(xiàn),確定規(guī)范內(nèi)容基本框架,再結(jié)合質(zhì)性訪談的結(jié)果,研究小組初步擬定慢性傷口護(hù)理病例匯報(bào)規(guī)范指標(biāo)體系的草案。經(jīng)過(guò)2輪專家函詢,最終確定了包含評(píng)估與診斷、處理、總結(jié)與分析、整體評(píng)價(jià)4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、20個(gè)二級(jí)指標(biāo)、20個(gè)三級(jí)指標(biāo)的慢性傷口護(hù)理病例匯報(bào)規(guī)范指標(biāo)體系。為保證研究結(jié)果的可靠性,遴選的21名專家均具有豐富的傷口相關(guān)臨床、教學(xué)經(jīng)驗(yàn),職稱均為副高級(jí)及以上。本研究2輪專家函詢的積極系數(shù)分別為100%、90.5%,其中,在第1輪咨詢中,18名(85.71%)專家提出62條建議,第2輪咨詢中,8名(42.10%)專家提出21條建議,因此本研究專家積極性非常高[15]。此外,本研究第1輪、第2輪專家函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.94、0.95,因此本研究具有較好的專家權(quán)威性[16]。2輪函詢的協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)P值均小于0.001,說(shuō)明本研究專家的意見協(xié)調(diào)性好,研究結(jié)果可靠[10]。

3.2慢性傷口護(hù)理病例匯報(bào)規(guī)范指標(biāo)體系的理論合理性美國(guó)傷口、造口和失禁護(hù)理協(xié)會(huì)于2018年制定了《傷口、造口和失禁護(hù)理實(shí)踐范圍與標(biāo)準(zhǔn):第二版》[17],該標(biāo)準(zhǔn)明確了傷口?？谱o(hù)士的專業(yè)實(shí)踐能力包括對(duì)各類復(fù)雜傷口應(yīng)用專業(yè)知識(shí)和護(hù)理程序評(píng)估、分析和判斷傷口患者的健康問題,制定和實(shí)施個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃,定期評(píng)價(jià)效果和修正計(jì)劃等科學(xué)解決問題的能力、評(píng)判性思維能力、良好的溝通協(xié)調(diào)能力及與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的能力等。本研究構(gòu)建的慢性傷口護(hù)理病例匯報(bào)規(guī)范指標(biāo)體系的4個(gè)一級(jí)指標(biāo):評(píng)估與診斷、處理、總結(jié)與分析、整體評(píng)價(jià),正是以護(hù)理程序?yàn)橹笇?dǎo),完整地呈現(xiàn)了慢性傷口護(hù)理的全過(guò)程,且在過(guò)程中引導(dǎo)傷口?？谱o(hù)士辨證性的思考方案選擇、與患者及家屬共同決策、體現(xiàn)復(fù)雜病例的多學(xué)科特點(diǎn)等,符合美國(guó)傷口、造口和失禁護(hù)理協(xié)會(huì)對(duì)于傷口專業(yè)實(shí)踐的要求。

3.3慢性傷口護(hù)理病例匯報(bào)規(guī)范指標(biāo)體系的內(nèi)涵及實(shí)踐指導(dǎo)意義一級(jí)指標(biāo)的評(píng)估與診斷包括病史采集、全身評(píng)估、局部評(píng)估、動(dòng)態(tài)評(píng)估和傷口診斷,是傷口處理前的必要準(zhǔn)備工作[18],同時(shí)規(guī)范了每個(gè)二級(jí)指標(biāo)應(yīng)該涵蓋的具體內(nèi)容,即三級(jí)指標(biāo),如全身評(píng)估中的三級(jí)指標(biāo)為“須包括:營(yíng)養(yǎng)狀況、相關(guān)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果;可包括:其他可影響傷口愈合和發(fā)展全身因素等”,必須呈現(xiàn)的內(nèi)容用“須”強(qiáng)調(diào),“可”則根據(jù)患者情況如有必要還需呈現(xiàn)其他影響傷口愈合和發(fā)展的全身因素[19]。在局部評(píng)估中,需要包括傷口部位、大小、深度、組織類型、滲液、氣味、疼痛、傷口邊緣、周圍皮膚、感染等,如有其他個(gè)體化的影響傷口愈合和發(fā)展的局部因素,如各種原因引起的局部靜脈回流不暢的問題也會(huì)阻礙傷口的愈合[20],應(yīng)予以匯報(bào),傷口的診斷則以傷口位置、類型、分級(jí)、分期或分度等來(lái)明確,如表述為骶尾部Ⅱ期壓力性損傷。在后續(xù)的治療中,要求持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估,呈現(xiàn)病情變化。一級(jí)指標(biāo)在處理部分的二級(jí)指標(biāo)包括方案選擇、告知并共同決策、傷口處理、敷料選擇、健康教育、延續(xù)護(hù)理和效果評(píng)價(jià),聚焦傷口處理的關(guān)鍵環(huán)節(jié),并在三級(jí)指標(biāo)中做出了具體要求。方案選擇要求呈現(xiàn)可選擇的方案、方案優(yōu)劣比較、權(quán)衡利弊后選擇的方案,這其中可考慮針對(duì)傷口護(hù)理目標(biāo),如癌性傷口護(hù)理目標(biāo)可以是管理傷口癥狀[21],而下肢靜脈潰瘍傷口則可以是促進(jìn)傷口在一定時(shí)間內(nèi)愈合,目標(biāo)不同則選擇的傷口護(hù)理方案不同。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)療決策的要求,選擇的方案需要告知患者及家屬,并與其共同做出決策。傷口的處理既包括病因的處理,如針對(duì)靜脈性潰瘍須給予壓力治療、針對(duì)壓力性損傷須給予減壓治療[22],同時(shí)應(yīng)包括創(chuàng)面的準(zhǔn)備工作,這就對(duì)傷口護(hù)理人員的專業(yè)理論和實(shí)踐水平提出了要求,創(chuàng)面的處理需要遵守傷口護(hù)理原則[23-25],同時(shí)根據(jù)《傷口、造口和失禁護(hù)理實(shí)踐范圍與標(biāo)準(zhǔn):第二版》的要求,傷口專科護(hù)士需要領(lǐng)導(dǎo)跨專業(yè)學(xué)科間的合作,以適應(yīng)各種復(fù)雜傷口的挑戰(zhàn)。在敷料的選擇上,傷口專科護(hù)士需要報(bào)告敷料的類型、作用原理、選擇依據(jù)等,以便評(píng)價(jià)傷口敷料選擇的合理性。個(gè)性化的健康教育也是專業(yè)實(shí)踐的重要組成部分,根據(jù)患者的特點(diǎn),選擇不同的教育形式、教育內(nèi)容,并對(duì)教育效果進(jìn)行評(píng)價(jià),這也是近年來(lái)護(hù)理工作摒棄傳統(tǒng)填鴨式健康教育、提倡個(gè)性化、以患者為中心的健康教育的體現(xiàn)[26]。本部分也對(duì)效果評(píng)價(jià)做出了規(guī)范化的要求,需要對(duì)傷口轉(zhuǎn)歸的過(guò)程、護(hù)理時(shí)間做出呈現(xiàn)和評(píng)價(jià),同時(shí)也可以評(píng)價(jià)與傷口護(hù)理相關(guān)的全身情況、功能狀態(tài)、患者滿意度、依從性等方面的變化,以體現(xiàn)傷口護(hù)理的效果[27]。傷口?？谱o(hù)士在實(shí)踐中的成長(zhǎng)是個(gè)人發(fā)展和專業(yè)發(fā)展的基石,專家函詢確定的一級(jí)指標(biāo)總結(jié)與分析,包括了病例分析、循證依據(jù)以及經(jīng)驗(yàn)與反思,病例分析要求分析出病例的特點(diǎn)和傷口護(hù)理的規(guī)范性,以對(duì)臨床實(shí)踐者有所啟示,也可以包含傷口護(hù)理的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),以最小的成本獲取最大的臨床收益。分析整個(gè)護(hù)理實(shí)踐是否有循證依據(jù)、以辯證性思維考慮和選擇循證證據(jù),以達(dá)到最有效的臨床實(shí)踐活動(dòng)。經(jīng)驗(yàn)或反思要求體現(xiàn)病例的創(chuàng)新性、典型性、代表性,或者個(gè)人對(duì)于病例的反思和對(duì)今后工作的啟示。在病例匯報(bào)的過(guò)程中,整體評(píng)價(jià)包括現(xiàn)場(chǎng)表現(xiàn)、多媒體展示、病情復(fù)雜程度、傷口病例難度及護(hù)理價(jià)值體現(xiàn)?，F(xiàn)場(chǎng)表現(xiàn)包括儀表儀態(tài)是否恰當(dāng)、語(yǔ)言表達(dá)是否清晰流暢、專業(yè)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用是否規(guī)范、時(shí)間把控是否合理、臨場(chǎng)應(yīng)變水平高低等,對(duì)傷口?？谱o(hù)士個(gè)人的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),豐富了慢性傷口護(hù)理病例匯報(bào)規(guī)范的內(nèi)容,同時(shí)匯報(bào)者還須從多媒體展示的資料收集的連續(xù)性、完整性、規(guī)范性、圖片質(zhì)量、幻燈片制作、病例病情復(fù)雜程度、處理難度以及傷口專科護(hù)士在傷口處置過(guò)程中發(fā)揮的作用大小進(jìn)行匯報(bào),以鼓勵(lì)傷口?？谱o(hù)士進(jìn)行更高水準(zhǔn)的臨床實(shí)踐和病例展示。

綜上所述,本研究構(gòu)建的慢性傷口護(hù)理病例匯報(bào)規(guī)范指標(biāo)體系內(nèi)容全面,有助于將慢性傷口護(hù)理過(guò)程清晰的呈現(xiàn),規(guī)范傷口護(hù)理過(guò)程及匯報(bào)內(nèi)容,同時(shí)突出病例匯報(bào)的特點(diǎn),對(duì)個(gè)人表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。慢性傷口護(hù)理病例的匯報(bào)是傷口護(hù)理實(shí)踐過(guò)程的重要呈現(xiàn)方式,規(guī)范病例匯報(bào)的形式和內(nèi)容,有利于科學(xué)合理地評(píng)價(jià)傷口護(hù)理病例,有利于傷口護(hù)理人員的學(xué)術(shù)交流,為提高傷口護(hù)理質(zhì)量做出了有益探索。