劉恩旭，段嘉豪，楊 雷，李兆勇，陳 龍，楊少鋒*

湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007

頸椎病是指因頸椎間盤發(fā)生退行性變，導致頸部肌肉軟組織和椎體的動靜平衡失調(diào)，引起椎間盤突出、椎管狹窄，壓迫或刺激頸部脊髓、交感神經(jīng)、神經(jīng)根等而出現(xiàn)一系列相應癥狀和體征的綜合征，是臨床常見病、多發(fā)病[1-3]。 頸椎病臨床病情復雜，主要分為神經(jīng)根型頸椎病、脊髓型頸椎病、椎動脈型頸椎病、頸型頸椎病和交感型頸椎病[4-5]。 近年來，隨著生活方式的變化，頸椎病患病率逐年上升，患者低齡化趨勢明顯，給家庭和社會帶來了沉重的負擔[6-8]。

中醫(yī)古籍中雖無“頸椎病”之名，但根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“痹病”“眩暈”“項強”“痿證”等范疇[9-10]。 六經(jīng)辨證是《傷寒論》中的主要理論體系和辨證論治的綱領，不僅能夠指導治療外感病，也適用于內(nèi)傷雜病的辨證論治[11]。在頸椎病的發(fā)病因素中，除了外感風寒濕邪，還有年老體衰、肝脾腎不足等臟腑虧虛因素，因此，頸椎病可以從六經(jīng)辨證論治。 楊少鋒教授為湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷科主任、醫(yī)院首屆青年名醫(yī)，湖南省中醫(yī)藥和中西醫(yī)結合學會骨科專業(yè)委員會主任委員，從事脊柱、脊髓疾病的診療工作近20 余年，對頸椎病的診治具有深刻的理論認識和豐富的臨床經(jīng)驗。 本文基于《傷寒論》六經(jīng)辨證理論，探討楊少鋒教授在頸椎病診治的經(jīng)驗。

1 六經(jīng)辨證是頸椎病的辨證基礎

張仲景所著《傷寒論》是一部闡述治療外感熱病的典籍，為辨證論治之開端[12-13]。 《傷寒論》第14 條云：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之?！薄秱摗返?05 條云：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。 ”均在臨床中指導頸椎病的治療，這與頸椎病的發(fā)病機制相似。

楊少鋒教授指出，頸椎病的發(fā)病機制復雜，除了外邪如風、寒、濕的作用外，還包括年老體弱、元陰元陽不足、外傷、精氣衰竭等因素。 眾多因素導致頸部肌肉緊張、韌帶勞損、頸椎間盤退變、骨贅等，進而影響神經(jīng)根、脊髓和血管，導致人體氣血失調(diào)、陽氣虛衰、腠理空疏，形成風寒濕三氣雜至、氣血凝滯的痹病。 此外，氣滯血瘀還可能導致筋脈失養(yǎng)，加重局部病變，產(chǎn)生痰瘀互結、閉阻經(jīng)絡的現(xiàn)象。 頸椎病發(fā)病機制涵蓋外邪入侵和臟腑功能失調(diào)等多個方面。 楊少鋒教授認為，頸部為連接軀體與頭顱的重要樞紐，是五臟六腑精氣所經(jīng)要道，手足三陰三陽經(jīng)脈循行之處。 因此，頸椎受損表現(xiàn)出多種較為復雜證候，外邪侵襲人體部位不同而有不同的臨床表現(xiàn)。 六經(jīng)辨證作為《傷寒論》辨證論治的綱領，以臟腑經(jīng)絡為基礎，辨別疾病的發(fā)生部位和病邪深淺，并且為傷寒六經(jīng)病在各個病程階段和證候類型確立治則，概括疾病發(fā)展不同階段中病因屬性、寒熱進退及邪正盛衰等情況。 可見，外感六經(jīng)病癥與頸椎病的發(fā)病過程具有相似過程，因此，楊少鋒教授認為六經(jīng)辨證為頸椎病辨證論治的基礎。

2 頸椎病的六經(jīng)診治要點

2.1 首辨六經(jīng)部位

人體感邪，隨經(jīng)傳變。 可循經(jīng)傳、越經(jīng)傳、表里傳。 依據(jù)正氣盛衰、邪氣強弱、個體體質差異出現(xiàn)不同的六經(jīng)證候[14]。 邪氣襲表，傷及體表陽氣，出現(xiàn)頸部肌肉拘緊不適伴惡寒發(fā)熱、脈浮等表現(xiàn)，辨為太陽病，當疏風散表，調(diào)和營衛(wèi)；邪氣入里化熱化燥，出現(xiàn)頸部肌肉或紅或腫，大熱大實，辨為陽明病，當清熱生津；邪氣進一步發(fā)展，進入半表半里，則頸痛伴頭暈、目眩、口苦、咽干、寒熱往來，辨為少陽病，當和解少陽；邪氣再傳，為太陰脾胃虛寒證，癥見頸部疼痛劇烈，腹?jié)M時痛，自利不渴辨為太陰病，當溫中散寒，健脾益氣；邪氣入里，心腎陰陽俱衰，頸部疼痛、但欲寐、手足寒、骨節(jié)痛，辨為少陰病，當溫陽散寒，交通心腎；最后，病至厥陰，或寒或熱，或上寒下熱，辨為厥陰病，當經(jīng)臟兩溫，清上溫下。此外，頸椎病還可出現(xiàn)合病、并病等特殊情況：如太陽少陰合病，出現(xiàn)頸痛伴怕冷，無汗，發(fā)熱，口苦，喉嚨干燥，嗜睡，脈沉，舌淡，舌苔白，當溫陽解表；太陽少陰兩感，出現(xiàn)頸痛伴惡風，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅脹滿，默默不欲飲食，脈弦或浮大，舌紅、舌苔薄黃，當和解少陽，兼以解表。

2.2 次辨陰陽表里

六經(jīng)將人體分為表、里、半表半里三個層次，每個層次對應陰陽，三陰三陽是為六經(jīng)[15]。根據(jù)證候的性質和特點、邪氣傳變的趨向，進行辨證施治。 如太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。正邪交爭，浮盛于外，故脈浮，外邪束表，太陽經(jīng)氣不利，故頸部筋脈拘急，屈伸困難，辨證在陽在表。 若陰陽兩傷伴有營血虧虛、身疼痛、脈沉遲者，辨證在陽在里。又如太陰病太陰中風證，脾胃素虛或外邪直中，項背肢冷痛，四肢沉重麻木，肌肉萎軟無力，脈沉。脾主四肢，脾胃虛寒，運化失職，氣血不達四肢，筋脈拘急，故四肢煩疼，此在陰在里，當溫中健脾；若脈微澀，陽微陰澀，浮取而微，沉取而澀，此在陰在表，當疏筋通脈。

2.3 末辨寒熱虛實

六經(jīng)中三陽病多熱證、實證，而三陰病多寒證、虛證[16]。 如陽明病，頸痛伴身熱、多汗、煩渴、脈浮滑或洪大等彌漫性發(fā)熱征象，此為熱證、實證，當辛寒清熱；少陰病少陰寒化證，頸部冷痛，得溫則減，神疲乏力，小便清長，當扶陽溫經(jīng)。但三陽病中也有寒證、虛證，如太陽病太陽表虛證，頸椎病表現(xiàn)為項部背拘急疼痛，汗出，陽浮而陰弱，嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發(fā)熱，當解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)。 三陰病也有熱證、實證，如少陰熱化證，頸肩部疼痛，無固定壓痛點，其口干舌燥，五心煩熱、舌紅少苔，當滋陰清熱；少陰陽郁證，頸椎屈伸困難，四肢麻木，陽氣不達四末，四肢逆冷，當疏肝理氣，透達郁陽。

3 運用六經(jīng)辨證診治頸椎病的思路

3.1 太陽病，外邪侵襲，營衛(wèi)不和

太陽主一身之表，外邪侵襲人體，首犯太陽。 正邪交爭，營衛(wèi)失調(diào)是太陽病的主要病機。 太陽經(jīng)脈遭邪氣侵襲，經(jīng)氣受阻，則頸項活動受限并伴有疼痛，痛感常連及后枕、肩胛與上肢等部位，此癥狀常見于頸型頸椎病和神經(jīng)根型頸椎病。 患者常出現(xiàn)頸部和背部肌肉僵硬、旋轉屈伸困難、手部麻木等癥狀。 楊少鋒教授指出，太陽病型頸椎病常用葛根湯、桂枝葛根湯、 桂枝新加湯及黃芪桂枝五物湯治療。但臨證之時又當細分，對于經(jīng)氣不利，項背拘急疼痛者，無汗者用葛根湯，有汗者用桂枝葛根湯治療，正如《傷寒論》第14 條云：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。 ”《傷寒論》第31 條云：“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之。 ”現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，葛根湯和桂枝加葛根湯可以通過調(diào)節(jié)炎癥反應[17-18]、鎮(zhèn)痛[19-20]和改善循環(huán)[21-23]等治療頸椎病。 而營血不足者，補養(yǎng)氣血，方用桂枝新加湯治療；而營衛(wèi)不固，兼外邪侵入，則益氣扶衛(wèi)，溫經(jīng)散邪，和營通痹，方用黃芪桂枝五物湯治療。 楊少鋒教授認為，太陽病多在頸椎病的早期，應及早驅邪達表，防止內(nèi)外合邪、侵襲血脈筋骨。

3.2 少陽病，病入少陽，樞機不利

少陽位居半表半里，是氣機調(diào)節(jié)的樞紐。 此經(jīng)主要致病特點為邪入少陽，樞機不利，膽火內(nèi)郁，三焦失常，表現(xiàn)為手足少陽經(jīng)所經(jīng)之病及樞機障礙，以頭、項、顳強痛，活動不利為主證，伴有頭暈、目眩、肢體麻木、口苦、咽干等癥狀，臨床常見于交感型、神經(jīng)根型和椎動脈型頸椎病。 楊少鋒教授認為，少陽病型頸椎病常見太陽少陽合病型與單純少陽型，前者楊少鋒教授喜用柴胡桂枝湯治療，《傷寒論》 第146條云：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。 楊少鋒教授言：“支節(jié)煩疼”表明頸椎病病證多樣復雜，對于頸椎病伴有焦慮癥患者，每每用之，收獲良效。 單純少陽證型者，多見于交感型和椎動脈型頸椎病，以情緒異常、感覺障礙為主，典型的癥狀多、體征少，采用小柴胡湯治療，效果理想。 楊少鋒教授指出，小柴胡湯應用，重點是抓主癥，“口苦、咽干、目眩、往來寒熱、嘿嘿不欲飲食、脈弦、胸脅苦滿和心煩喜嘔”是八大主證，有一項主證即可，不必俱全，正如《傷寒論》第101 條記載：“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。 ”

3.3 陽明病，經(jīng)腑郁熱，合機不順

陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，病邪侵襲陽明，病位以胃腸為主，其病變以里熱實證為特征，表現(xiàn)為前額、眉棱骨、頸項、上肢外側前緣僵痛，伴有頭痛頭暈或沉重感，胸腹灼熱，失眠多夢或心煩急躁等癥狀，患者可出現(xiàn)遍身汗出或肢體痿廢現(xiàn)象，舌質干瘦，脈洪數(shù)，臨床多見于脊髓型頸椎病。 陽明證頸椎病，多為嚴重的證候。 《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第13 條云：“表證失于開泄，邪氣內(nèi)傳，郁于陽明，熱盛灼筋，亦致痙病。”楊少鋒教授認為，此類患者由于中樞神經(jīng)受損，外周神經(jīng)異常興奮，易出現(xiàn)肌張力增高、腹部痙攣、小便失禁、大便秘結等癥狀，治療多以承氣湯作為基礎方加減治療。 《金匱要略·痙濕暍病脈證并治第二》云：“痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必齒介齒，可與大承氣湯。 ”治療重點是逐水、通腑、解痙，減少內(nèi)毒素的吸收，挽救生命。 此外，陽明經(jīng)病會出現(xiàn)中寒者，常表現(xiàn)為前額、眉棱骨、頸項、上肢外側前緣僵痛、拘急不利、畏寒肢冷、嘔吐、納食不佳等胃中虛寒證候， 此類患者楊少鋒教授推薦使用吳茱萸湯加減治療。

3.4 太陰病，脾胃虧虛，痿而不生

太陰為三陰之首，主養(yǎng)藏。 太陰之氣開，則陽氣內(nèi)入，脾土得以溫煦，運養(yǎng)諸臟。若陽氣不能暖土，則諸臟失去正常溫養(yǎng)，故此經(jīng)主要致病特點為脾陽虛弱，寒濕阻滯。 《內(nèi)外傷辨惑論·肺之脾胃虛方》云：“脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不收?！币嘤小短绞セ莘健ぶ纹⑽笟馓撊跫◇w羸瘦諸方》云：“脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營衛(wèi)通暢，潤養(yǎng)身形，榮于肌肉也，若臟腑不足，脾胃虛傷，不能飲食，則令氣血減少，肌體羸瘦也。 ”因此，主要表現(xiàn)為項背肢體冷痛、肢體麻木、沉重難移，甚者出現(xiàn)肌肉萎軟無力等癥狀。 見于頸椎病后期，主要由于中焦虛弱，氣血化生無源，筋骨失養(yǎng)所致。 楊少鋒教授認為，此階段的頸椎病治療，重補益脾胃之氣，因長時間患頸椎病，一方面，因“筋出槽，骨錯縫”造成“筋骨失衡”；另一方面，此類患者本身屬瘦長型，頸項肌肉相對薄弱，最終出現(xiàn)頸部肌肉萎縮難以支持頭部的重量， 出現(xiàn)頸椎病證候。根據(jù)“治痿獨取陽明”理論，需要重補脾胃之氣，從而恢復頸椎“筋骨平衡”狀態(tài)，常用小建中湯、理中丸、補中益氣湯等。 此外，一類患者，因本身脾胃虛弱，易受外感而發(fā)病，表現(xiàn)為頸項僵硬、四肢煩疼、惡風等，為太陰中風，氣血化生無源，營衛(wèi)不和。 正如《傷寒論》第274 條所論述：“太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈。 ”常用桂枝湯溫里通脈，兼以解表治療。

3.5 少陰病，寒凝心腎，筋骨不舉

少陰為封蟄之本，是心腎水火陰陽之樞機。 此經(jīng)主要致病特點為心腎機能受損，陰陽失衡，分為少陰寒化證、少陰熱化證和少陰陽郁證，表現(xiàn)肩背怕冷、肢體疲憊、精神萎靡、肌肉萎縮、腰膝酸軟、四肢不溫、肢體麻木、頭重不舉等癥狀，臨床中常見于神經(jīng)根型、交感型或者脊髓型頸椎病。 楊少鋒教授指出，少陰病頸椎病，少陰寒化證多見，老年患者居多，陽虛不振，易致寒邪而病，突出表現(xiàn)為精神萎靡，四肢不溫，多以四逆湯加減治療。 部分患者會夾雜寒濕，根據(jù)表里又當細分，以表陽虛兼寒濕者用白術附子湯治療，里陽虛兼寒濕者用附子湯治療，表里陽虛兼寒濕者用甘草附子湯治療。 此外，部分患者因少陰樞機不利，陽氣郁遏在里而不能通達四末，出現(xiàn)四肢不溫、指端麻木等癥狀，此類患者以四逆散為基礎方治療；少陰心腎功能失職，導致水火未濟、陰陽失衡，促進多種頸椎病并發(fā)癥的發(fā)生，故在頸椎病治療中應重視治少陰的重要性。

3.6 厥陰病，疏泄失常，陰陽不和

厥陰經(jīng)脈與心相聯(lián)系，為氣血陰陽交接之樞紐。邪入厥陰，陰陽偏極，病情多虛實夾雜、寒熱錯綜，所謂“陰盡者，陰之終極也，陰盡而返，則陽始生矣”。表現(xiàn)為頸項巔頂不適、肢體痛麻、肌肉萎縮無力等癥狀，臨床以神經(jīng)根型頸椎病、交感型頸椎病多見。 楊少鋒教授指出，厥陰型頸椎病，應遵循寒者溫之、熱者清之、寒熱錯雜則溫清并用的原則。 《傷寒論》第326 條云：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱……手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。 ”在臨床中，常見患者肢厥畏寒，紫紺腫脹，上肢疼痛麻木，脈細者，治宜養(yǎng)血散寒、溫通經(jīng)脈，當歸四逆湯主之；寒熱錯雜者見頸項不適連及巔頂，頭暈目眩，口干夜盛，氣上撞心，心中疼熱，下肢厥寒者，治以滋陰清熱、溫陽通降、柔筋通絡，烏梅湯加葛根瓜蔞湯主之。 楊少鋒教授指出，病邪深入厥陰，多虛實夾雜之證，臨證需審證察因、據(jù)機立法，通過寒熱同調(diào)、補虛瀉實，促進陰陽協(xié)調(diào)，從而標本兼治。

4 驗案舉隅

4.1 太陽病型頸椎病

李某某，女，81 歲。

初診：2020 年7 月13 日。 主訴：頭痛、頸痛，伴頸部活動障礙1 個月。外院CT 檢查：（1）C4/5、C5/6、C6/7 椎間盤退行性變；（2）C5/6 椎間盤向后突出壓迫C5 神經(jīng)根。 方用柴胡桂枝湯，患者自述癥狀改善約20%。 現(xiàn)在癥：患者頸項疼痛，連及頭部，自汗出，無畏寒怕冷及四肢逆冷，舌淡，舌苔薄白，脈沉遲。西醫(yī)診斷：頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）。中醫(yī)診斷：項痹?。ㄌ枲I血虧虛證）。治法：調(diào)和營衛(wèi)，補益氣血。方用桂枝新加湯加減：桂枝10 g，葛根30 g，生姜20 g，大棗12 枚，炙甘草10 g，白參10 g，川芎10 g，細辛3 g，白芍15 g，片姜黃15 g，延胡索20 g。 7 劑，每日1劑，水煎煮，分兩次溫服。

二診：2020 年7 月20 日。 患者自述服藥后癥狀較前明顯好轉，無明顯頸部疼痛，無汗出，癥狀痊愈。

按：桂枝新加湯出自《傷寒論》第62 條：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！笨梢娫摲绞窃诠鹬幕A上倍芍藥、生姜、加入人參而成。 太陽表證，當汗出而解，而汗后患者出現(xiàn)身疼痛。 究其原因，一是汗出不暢，邪氣未盡；二是出現(xiàn)脈沉遲，遲脈主虛、沉脈主里，可見因過汗傷正導致營血虧虛，四肢百骸失去充養(yǎng)，“不榮則痛”，致身體不同部位疼痛。該患者雖然未行汗法，但患者年高體弱，肝腎精血虧虛，肝氣衰則筋不能動，氣血虧虛則筋脈失養(yǎng)，當以桂枝新加湯調(diào)和營衛(wèi)，補益氣血。 此方以桂枝酸甘養(yǎng)營血、辛甘益衛(wèi)陽；白芍與雞血藤相配增強滋養(yǎng)營血之功，并且雞血藤能生血、活血止痛；生姜宣通陽氣，行血脈之滯，引藥達表；白參益氣和營配合片姜黃宣痹止痛之力，能夠使機體氣血充盈，筋脈濡養(yǎng)，疼痛緩解。楊少鋒教授認為，此方辨證要點有兩項：其一主證身疼痛，其二主脈沉遲。 不必拘泥于《傷寒論》原文，在臨床中要注意劑量配伍與加減應用。

4.2 少陰病型頸椎病

朱某某，女，63 歲。

初診：2020 年1 月4 日。 病史：頸痛伴左上肢疼痛2 d。 外院CT 檢查：（1）頸椎退行性變；（2）C3/4、C4/5 椎間盤向后突出；（3）C5/6 椎間盤向左后下脫出，繼發(fā)同層面左側椎間孔狹窄。 現(xiàn)在癥：頸項部疼痛，活動受限，疼痛放射至左上肢，畏寒怕冷，四肢逆冷，舌淡少苔，脈沉細。 西醫(yī)診斷：頸椎病（神經(jīng)根型）。 中醫(yī)診斷：項痹（少陰證）。 治法：溫經(jīng)助陽，散寒止痛。 方用附子湯加減：黑附片（先煎）10 g，白術15 g，白參10 g，炙甘草10 g，羌活10 g，威靈仙20 g，雞血藤20 g，生姜10 g，大棗6 枚，桂枝10 g，白芍20 g，黃芪20 g。7 劑，每日1 劑，水煎煮，分兩次溫服。

二診：2021 年1 月11 日。 患者服藥后，左上肢疼痛已消失，頸痛消失，左上肢麻木，麻木從左肩關節(jié)放射至指尖，偶有頭暈，起身時明顯，脈沉細。 在前方基礎上加黨參20 g，葛根30 g。7 劑，煎服法同前。

2021 年1 月20 日，電話隨訪，患者癥狀基本消失，未再復診。

按：附子湯出自《傷寒論》第305 條：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。 ”此處應注意，身體痛為表里俱有之證。 例如太陽病，脈浮數(shù)，發(fā)熱，惡寒身體痛而手足熱，為表寒之證，麻黃湯主之，治以解表散寒。 而少陰病，脈沉，惡寒無熱，身體痛，四肢逆冷，骨節(jié)痛，此乃里寒之證，故附子湯主之，治以溫里散寒。 楊少鋒教授指出，少陰證頸椎病臨證要點：身體痛、四肢逆冷、脈沉。 方中黑附片回陽救逆，散中外之寒，則惡寒除，身痛止，手足溫。 白參生氣以令十二經(jīng)脈有根，五臟六腑有本，骨節(jié)和而脈不沉。 同時佐白芍以平木，白術以培土，威靈仙、羌活以伐水，水伐火自旺以消陰翳，陰不注骨身不痛，火旺而四肢溫。

5 結語

六經(jīng)辨證的核心是將復雜的外感疾病分為太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰六類，并通過對疾病的病變部位、性質、邪正變化趨勢等進行辨證，以確定治療的基本法則。 這種方法實際上也是以三陰三陽辨證為基礎，通過概括疾病的經(jīng)絡、臟腑病理變化，結合寒熱、虛實、陰陽、表里等病癥特點，闡明疾病的動態(tài)過程，以判斷病勢、病理、病位，并為合理的辨證論治和用藥提供指導[24]。

楊少鋒教授將六經(jīng)理論與方證辨證相結合，針對頸椎病的復雜特征和癥狀，以六經(jīng)為基礎進行個體化治療，將脈證、病機、方藥與患者病情緊密聯(lián)系，強調(diào)個體化，是中醫(yī)治療頸椎病的有效途徑。 通過六經(jīng)理論，領會頸椎病的變化趨勢，為診療提供基礎，預測預后與轉歸，引導治療思路。 在運用六經(jīng)理論時，楊少鋒教授認為不必受西醫(yī)病名限制，只要六經(jīng)、方證相符，即可使用經(jīng)方治療。 楊少鋒教授通過六經(jīng)理論辨證論治頸椎病，每獲良效，值得臨床推廣應用。