吳姣漫，覃驪蘭，陳柳君，藍毓營*，孫 健*

廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧530021

變應性鼻炎又稱過敏性鼻炎，是指以突然和反復發(fā)作的鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞等為主要特征的疾病，又稱變態(tài)反應性鼻炎[1]。 本病為臨床上較常見的疾病，具有常年性和季節(jié)性的特點。 研究表明，通過研究百度指數(shù)，發(fā)現(xiàn)變應性鼻炎發(fā)病率與地域有關(guān)，北方地區(qū)過敏季較短，多集中在春秋兩季；南方地區(qū)的過敏季較長，大約從春季持續(xù)至秋季[2]。 研究表明，大約25%的青少年和25%的兒童患變應性鼻炎[3]。 發(fā)病時，可能會對患者的生活產(chǎn)生負面影響，導致患者的工作效率和學習能力降低[4]。 近年來，隨著環(huán)境破壞，變應性鼻炎的發(fā)病率逐漸增高[5]，如沙塵暴、雷暴等惡劣天氣可顯著影響氣傳花粉，導致變應性鼻炎的發(fā)病率增高[6]。 現(xiàn)代臨床認為變應性鼻炎是由基因與環(huán)境相互作用而誘發(fā)的多因素疾病，是Ⅰ型變態(tài)反應性疾病[7]。 故治療多使用抗組胺類藥物或皮質(zhì)固醇類藥物、免疫治療、手術(shù)治療，但治療只能暫時控制臨床癥狀，且藥效不持久，病情易反復，部分患者不能堅持長期治療[8-9]。 此外，有研究表明，用中醫(yī)針刺輔助治療變應性鼻炎，患者過敏反應低、不良反應小、整體復發(fā)率較低，患者生活質(zhì)量明顯提高[10]。 如鐘洪正等[11]采用西藥加針灸聯(lián)合治療變應性鼻炎，臨床療效甚佳。

中醫(yī)學認為變應性鼻炎屬于“鼻鼽”范疇，病位在鼻，由邪犯鼻竅引起，與肺脾腎有關(guān)。 對于變應性鼻炎的病機，歷代醫(yī)家持不同的意見，多數(shù)醫(yī)家認為其發(fā)病是因肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，風寒乘虛而入，犯及鼻竅，邪正相搏，肺氣不得宣通，津液阻滯，鼻竅壅塞，遂致打噴嚏、流清涕[12]。 中醫(yī)治療變應性鼻炎從整體出發(fā)，根據(jù)每個患者的癥狀以及體質(zhì)的不同，辨證論治。 李素卿教授[13]認為小兒變應性鼻炎與肺氣虛弱、衛(wèi)表不固有關(guān)，治療小兒變應性鼻炎多用過敏煎合蒼耳子散加味，其療效頗佳。而陳學忠教授[14]認為變應性鼻炎以陽虛于內(nèi)，外感風寒多，自創(chuàng)抗過敏方加減，臨床效果亦顯著。 首批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師祝諶予常以自創(chuàng)的過敏煎為基礎(chǔ)方，加減化裁治療過敏性疾病[15]。 過敏煎原方由銀柴胡、烏梅、防風、五味子、甘草5 味中藥組成。方中防風辛甘溫，可祛風解表，兼以勝濕；銀柴胡甘寒，可益陰、清熱涼血；烏梅性酸澀，可斂肺，亦能化陰生津；五味子酸性收斂固澀，甘溫能益氣生津、補腎寧心；甘草調(diào)和諸藥，使陰陽平調(diào)。全方用藥平和，但精巧，各藥組合，收斂兼顧，宣攝合和，陰陽并調(diào)，故疾病乃愈。臨床上以此方加減治療過敏性疾病效果頗驗[16]，故凡過敏性疾病皆可以此方化裁治之。 本文以祝諶予教授之方，結(jié)合古今之法治療變應性鼻炎的臨床經(jīng)驗為例，秉承傳統(tǒng)，謹慎成方，以資臨床同道借鑒。

1 肺病于鼻，通竅止標

肺病多由肺氣宣肅無度所發(fā)，變應性鼻炎亦如是。 變應性鼻炎病位在鼻竅，鼻為肺之開竅，為肺攜人體之氣與寰宇之氣的交感所在。因此，變應性鼻炎也多由于感寰宇之邪氣而發(fā)。 《周氏醫(yī)學叢書·臟腑標本藥式》有言：“肺藏魄，屬金，總攝一身之氣。”《素問·五臟生成論》亦云：“人身之氣均為肺所主?！薄端氖バ脑础庋尽费裕骸皻饨y(tǒng)于肺，凡藏府經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣布也?！庇纱丝芍螢榍逄撝w，居高位，為諸臟之華蓋，百脈之所朝，外合皮毛，開竅于鼻，與天氣直接相通。 《臨證指南醫(yī)案·卷四》有言：“其性惡寒、惡熱、惡燥、惡濕，最畏火、風。 邪著則失其清肅之令，遂痹塞不通爽矣。 ”即《素問·至真要大論》中所述：“諸氣膭貝郁，皆屬于肺。 ”肺氣行至于鼻竅，或宣發(fā)無常，或肅降失度，則發(fā)為人體對寰宇之氣或敏感或遲緩的臨床表現(xiàn)，變應性鼻炎本在于肺氣之“膭貝郁”。 因此，變應性鼻炎其病在肺氣所主之地，病機在于肺氣宣肅無常，肺陽宣發(fā)太過，肺對寰宇之氣變化感受敏感，患者感天氣之變發(fā)病，表現(xiàn)為打噴嚏或流涕。 涕為肺之液體，為陰津，現(xiàn)不藏于其中而流之于外，陽氣過動所致，液隨氣流也；肺陽肅降無常，患者感寰宇之氣變，陽氣動而無度，陰欲其功，故顯肅降無常矣，肅降無權(quán)，則涕隨嚏出，肅之太過，則鼻塞，不聞香臭，甚有頭痛者。

變應性鼻炎發(fā)作癥狀急，患者感邪而鼻竅不通，故臨床病急則治其標，可酌選宣通肺氣并通鼻，以及頭面諸竅之藥材擬做引經(jīng)報使之功。 如辛夷、蒼耳子等辛行通散類藥，有通頭面諸竅之功，亦有通達肺氣之效。 《名醫(yī)別錄·辛夷》中載辛夷：“溫中解肌，利九竅，通鼻塞、涕出，治面腫引齒痛，眩冒，身幾幾如在車船之上者。生須發(fā)，去白蟲。”張山雷《本草正義·蒼耳子》論蒼耳子：“為疏風散寒、驅(qū)濕逐痹、疏利關(guān)節(jié)、通調(diào)脈絡(luò)之良藥，古今皆以主治風寒濕痹?！倍呔苌⒑ńj(luò)，宣通鼻竅，為治變應性鼻炎之良藥。 現(xiàn)代藥理研究表明，辛夷、蒼耳子均有抗炎和抑制免疫等作用，對于變應性鼻炎有明顯療效[17]。何月燕等[18]用蒼耳子散合玉屏風散加減治療變應性鼻炎，發(fā)現(xiàn)能明顯緩解患者臨床癥狀。

2 宣攝總司，陰陽并調(diào)

2.1 總司肺氣宣攝

“宣攝合和”出自《神農(nóng)本草經(jīng)·序》“藥有君臣佐使，以相宣攝合和，宜用一君、二臣、三佐、五使，又可一君，三臣，九佐使也?！盵19]“宣攝合和”應象人體陰陽運行通路，陰陽郁遏則用藥“宣”之，陰陽疏瀉則用藥“攝”之，“合”陰陽于氣“和”。 書中提出“藥有君臣佐使，以相宣攝合和”，“君臣佐使”為布藥之陣型，“宣攝合和”為布藥之法則。 人之為病，本在陰陽，即陰陽運轉(zhuǎn)化生的通道失于暢通所致，故治病在于調(diào)理陰陽。 “宣攝合和”對應人體陰陽升降出入的通道，意在以藥之利推動人體陰陽運行，令陰平陽秘，疾病乃愈。

變應性鼻炎治以宣攝肺氣、合和陰陽，令肺氣之宣發(fā)、肅降統(tǒng)攝有度，二者交匯融合，陰中有陽，陽中存陰，陰陽交感，方達調(diào)整肺中陰陽的目的。 以祝諶予教授治療過敏性疾病的常用方劑過敏煎為例，方中五藥：防風、銀柴胡、烏梅、五味子、甘草臨證加減。 防風之溫助肺氣之宣，《神農(nóng)本草經(jīng)·防風》謂其：“主治大風，頭眩痛，惡風，風邪，目盲無所見，風行周身，骨節(jié)痹，煩滿?！睘趺分了嶂螝庵當z，《本草備要·烏梅》載其：“澀腸、斂肺。酸澀而溫。脾肺血分之果，斂肺、肺欲收，急食酸以收之。 ”五味子之酸斂，助肺氣收攝合于腎中，《神農(nóng)本草經(jīng)·五味子》謂其：“主益氣，咳逆上氣，勞傷羸瘦，補不足，強陰，益男子精?！便y柴胡辛寒，助肺氣之收攝合于中焦?！侗窘?jīng)逢原·銀柴胡》言：“銀柴胡行足陽明、少陰，其性與石斛不甚相遠，不獨清熱，兼能涼血。 ”甘草調(diào)和諸藥，使陰陽平調(diào)，諸藥合用，宣攝和合，陰陽乃平，氣機得通，疾病得愈。

2.2 陰陽并調(diào)，引邪外達

變應性鼻炎多因邪氣引動反復發(fā)作，伏邪不出，病機難祛，故治以調(diào)整陰陽為主，兼以驅(qū)邪外出。 參考中醫(yī)治病經(jīng)典如《傷寒雜病論》《溫病條辨》等，擬治法行方秉承《神農(nóng)本草經(jīng)》的用藥原則，組方用藥每用其法，將“宣攝合和寓于諸方之中”。

變應性鼻炎或感風寒而發(fā)者，臨證每用麻黃、桂枝更明其法。 麻黃、桂枝之辛溫宣通皮表，助肺氣宣發(fā)。 變應性鼻炎或感風熱而發(fā)者，以金銀花之甘寒為引，通營衛(wèi)氣血，透邪于營從而達表，祛邪外出，更能助肺氣運行以抗邪。連翹、蟬蛻在外可行散皮毛氣血之結(jié)，在內(nèi)可散血脈以解心肝兩臟之熱與郁懣。

綜上，所用麻黃、桂枝、金銀花、連翹之類，既可通表驅(qū)邪，又可兼顧該病的病位，若肺氣宣發(fā)無度，或病邪日久不愈，不辨寒熱，亦可配伍“去性存用”。

3 氣血合和，助氣宣攝

3.1 宣通氣血，合和于肺

肺氣含陰陽，運之升降，血為氣之母，助氣宣攝。《四圣心源·天人解》云：“氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也。 升則為陽，降則為陰，陰陽異位，兩儀分焉。 清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。 ”氣為陽，血為陰，故論治變應性鼻炎，當從氣血論治，調(diào)整陰陽，氣行則血行，血行則氣行，以氣生血，則陰陽相生，疾病得愈。補氣血之藥如當歸、黃芪。 當歸主血，《神農(nóng)本草經(jīng)·當歸》載：“主治咳逆上氣，溫瘧寒熱洗洗在皮膚中。 ”《醫(yī)學衷中參西錄·當歸解》[20]論：“當歸為生血、活血之主藥，而又能宣通氣分，使氣血各有所歸……其力能升（因其氣厚而溫）能降（因其味厚而辛），內(nèi)潤臟腑（因其液濃而甘），外達肌表（因其味辛而溫）。 能潤肺金之燥；能緩肝木之急。 ”《醫(yī)學衷中參西錄·黃芪解》論其：“性溫，味微甘。 能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣（即宗氣，為肺葉闔辟之原動力）下陷。 ”

綜上，所用當歸、黃芪等補氣血之物，既有助氣血之功，又可全宣發(fā)肺氣之力。

3.2 收攝肺氣，寓于寒熱

治療用藥法則仍留存于古方法經(jīng)典之中，諸如溫平攝氣之白芍、大棗、甘草、生姜，涼潤收攝者如麥冬、石斛之類。 酸甘斂攝助肺氣肅降，肅降于中焦，助氣血化生，氣血潤斂助氣宣散，肺主一身之氣、肺朝百脈之功得以宣發(fā)布散，肺中陰陽得以調(diào)和，治以肺系疾病，再開通鼻竅之類，可療現(xiàn)代變應性鼻炎如鼻淵、鼻鼽之類。 《神農(nóng)本草經(jīng)·白芍》記：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱……益氣。 ”《神農(nóng)本草經(jīng)·大棗》記：“安中養(yǎng)脾。 助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補少氣少津，身中不足。 ”生姜收攝合于中焦，《名醫(yī)別錄·生姜》記：“主治傷寒頭痛、鼻塞、咳逆上氣。 ”甘草收攝合于中下焦，《神農(nóng)本草經(jīng)·甘草》 記：“主治五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力。”麥冬甘微寒，可養(yǎng)陰潤肺，益胃生津。 《神農(nóng)本草經(jīng)·麥冬》載：“主治胃絡(luò)脈絕，短氣。 ”《醫(yī)學衷中參西錄·麥門冬解》亦言其：“能入胃以養(yǎng)胃液，開胃進食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘寧嗽，即引肺氣清肅下行，統(tǒng)調(diào)水道以歸膀胱。”《神農(nóng)本草經(jīng)·石斛》載：“下氣，補五臟虛勞羸瘦，強陰。 ”

綜上，所用溫平攝氣者如白芍、大棗、甘草、生姜，涼潤收攝者如麥冬、石斛之類。 既可全肅斂肺氣之功，又可全寒熱之理。

4 驗案舉隅

李某，男，9 歲。

初診：2022 年7 月13 日。 主訴：反復噴嚏鼻塞半年，加重3 d。 現(xiàn)在癥：晨起噴嚏，鼻流清涕，伴咳嗽，皮膚瘙癢，遇冷、遇風自覺癥狀加重。 大小便正常。舌紅，舌苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：變應性鼻炎；中醫(yī)診斷：鼻鼽。 辨證：肺氣郁遏證。 治法：宣攝肺氣，陰陽并調(diào)。 方選加味過敏煎加減：桂枝9 g，白術(shù)6 g，生姜6 g，炙甘草6 g，辛夷9 g，蒼耳子6 g，金銀花10 g，防風9 g，荊芥9 g，蟬蛻9 g，五味子9 g，烏梅9 g，銀柴胡9 g，當歸9 g，黃芪9 g。 7 劑，水煎服，日1 劑，分早晚服。

二診：2022 年7 月20 日。 流涕、咳嗽、皮膚瘙癢癥減輕，遇冷、遇風上癥時有發(fā)作，大便微軟，小便可。舌紅，苔薄微黃厚，脈弦微滑。上方去當歸，加紫草12 g。 7 劑，煎服法同前。

三診：2022 年7 月28 日。 流涕、咳嗽、皮膚瘙癢已愈，仍自覺鼻干。囑再服上方7 劑以善后，停藥。兩月后再訪無復發(fā)。

隨訪：半年后電話隨訪，日常生活中患者無明顯流涕、皮膚瘙癢等癥，飲食睡眠可，未述其他不適。

按：患者為9 歲稚童，陰陽運轉(zhuǎn)流行漸成而未成，已顯蓬勃之象，卻未成合和之道，故而生發(fā)、收攝無度。 明代的萬密齋在《幼科發(fā)揮·五臟虛實補瀉之法》中有言：“肝常有余，脾常不足。”患者發(fā)為變應性鼻炎，即小兒的肝脾之氣與寰宇之氣的交感調(diào)和之所（鼻竅、皮毛之竅）呈現(xiàn)出了 賁月 郁之癥，發(fā)為打噴嚏、鼻流清涕、咳嗽、皮膚瘙癢等。過敏煎加味之法本為宣攝肺氣，合和陰陽。以宣為君臣、攝為佐，合和之路為使，為通陰陽 賁月 郁之方，不為助陰陽化生之方劑。該患者與擬方中需加以溫通陽氣、助陽化氣之法，擬方為過敏煎化裁。 鼻病在肺，急則治標：辛夷、蒼耳子、荊芥為引藥通鼻竅及皮毛，兼以統(tǒng)攝肺氣。 宣攝總司，陰陽并調(diào)的治法體現(xiàn)在：防風、五味子、烏梅、銀柴胡之酸澀以宣攝肺氣；桂枝、生姜之溫佐金銀花、蟬蛻之寒，助肺氣宣攝，兼顧寒溫合和，驅(qū)邪外出。氣血合和，助氣宣攝：白術(shù)、炙甘草、當歸、黃芪助脾胃和血生血，兼以調(diào)攝肺之氣血。方中荊芥合防風之力宣行于皮毛經(jīng)絡(luò)，促進肺氣之宣行。 《神農(nóng)本草經(jīng)·荊芥》：“荊芥主治寒熱，結(jié)聚氣破散之。 ”連翹、蟬蛻兩者合用亦助防風祛風之力，肺朝百脈，主治節(jié)，行氣至心、肝兩臟，心主血脈，肝膽為疏泄之主。與肺氣之功相互助力化生，亦為防病傳變也。連翹、蟬蛻在外可行散于皮毛氣血之結(jié)，在內(nèi)可散血脈，解心肝兩臟之熱與郁懣。 《神農(nóng)本草經(jīng)·石斛》載：“石斛，下氣，補五臟虛勞羸瘦，強陰。 ”故石斛能助五味子、銀柴胡收攝合和。方劑以桂枝、白術(shù)、生姜以慰中陽宣攝，助陽化氣生長，對應患者稚陰稚陽。 又以當歸、黃芪之功補氣生血。 《名醫(yī)別錄·當歸》中記：“當歸，主溫中，止痛，除客血內(nèi)塞……補五藏，生肌肉。 ”在《名醫(yī)別錄·黃芪》中載：“黃芪逐五藏間惡血，補丈夫虛損，五勞羸瘦，止渴，益氣，利陰氣。 ”《本草綱目·紫草》載：“紫草，其功長于涼血活血，利大小腸。 ”故當歸、紫草合用補血活血之功顯著，取血行風自滅之意。 全方共湊調(diào)和陰陽之功，令陰陽合和，肺氣宣降通順，疾病得愈。

5 結(jié)語

本文認為變應性鼻炎起病機制在于氣之宣肅無度。病位在鼻竅，為肺之竅。臨床借鑒祝諶予教授之方，治法與病機相合，秉古方之法，擬“宣攝肺氣，合和陰陽”之法，論治變應性鼻炎，臨床?，F(xiàn)其效，可謂一斑。 筆者以“中醫(yī)經(jīng)典”的理論精華立論，并結(jié)合古今之法，完善中醫(yī)臨證新思維，以求指導臨床實踐應用，用之有法，行之有效。