閆偉

41 歲的劉先生一年前不慎跌倒，撞到頭部，當時檢查沒有發(fā)現(xiàn)嚴重的顱內(nèi)損傷。劉先生自己也沒有明顯不適癥狀，所以很快就回歸正常生活。但是，沒過多久，奇怪的事情發(fā)生了，劉先生的左側(cè)鼻孔總會間歇性地流出“清水鼻涕”，低頭或者大便時流量比較多，而且最讓他苦惱的是每間隔幾個月他就會得肺炎，每次要住院治療才會好轉(zhuǎn)。第四次發(fā)生肺炎時到醫(yī)院就診時，呼吸科醫(yī)生仔細檢查后提醒他，需要到神經(jīng)外科進一步排查。

鼻子流水、得肺炎，為什么要看神經(jīng)外科呢？

劉先生在進行了頭顱CT 和磁共振檢查后，終于找到了他總是流清水鼻涕和得肺炎的原因。原來，劉先生之前的外傷導致了顱底骨折，后來逐漸進展為腦脊液漏，顱內(nèi)的腦脊液經(jīng)過顱底的漏口，進入鼻腔，當腦脊液流到鼻腔外時，就能看到鼻腔流清水；而腦脊液流到咽部、氣管，就會反復引發(fā)肺炎。

CT結(jié)合磁共振檢查，不僅能明確疾病的原因，還能準確定位漏口的位置。醫(yī)生就可以根據(jù)漏口的特點，采取內(nèi)鏡下經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)修補漏口。這樣，劉先生的“清水鼻涕”終于止住了，肺炎也治愈了。事實上，像劉先生這樣的情況算是不幸中的萬幸了，因為腦脊液漏容易引起顱內(nèi)感染，可能會危及生命。

腦脊液是存在于腦室及大腦和脊髓表面的一種無色透明液體。它主要作用有兩點：一是支撐和保護大腦和脊髓；二是幫助清除神經(jīng)系統(tǒng)的某些代謝產(chǎn)物。由于正常的腦脊液完全透明，看起來就像純凈水一樣，所以發(fā)生腦脊液鼻漏時，給人的印象就像是鼻子流“清水鼻涕”。

正常情況下，腦脊液僅存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過硬腦膜、顱骨等結(jié)構(gòu)與其他器官相隔絕。當發(fā)生外傷、經(jīng)鼻手術(shù)或其他一些尚不明確的原因時，這層屏障被破壞，就會出現(xiàn)腦脊液漏。

腦脊液漏最常見的表現(xiàn)為鼻腔或耳朵間斷或持續(xù)流出清亮、水樣液體，在低頭、用力提重物或大便等情況下有流量增加的特點。如果腦脊液漏的流量比較大，會出現(xiàn)低顱壓的表現(xiàn)，這時最典型的特征是直立性頭痛，平躺后頭痛緩解。約四分之一的腦脊液漏患者會出現(xiàn)顱內(nèi)感染，這時癥狀會更加嚴重，主要表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱，甚至意識模糊，嚴重的可能危及生命。所以，一旦出現(xiàn)腦脊液漏，務(wù)必重視！不過還需注意的是，部分腦脊液漏的位置不是在顱底，而是在脊柱，腦脊液流進椎管內(nèi)或腹腔，體外看不到明顯的流水，可稱之為“隱性腦脊液漏”，這時的主要癥狀就是直立性頭痛。

冬天到了，很多人會出現(xiàn)感冒、鼻炎等疾病癥狀，這些都可能引起鼻腔流液。而腦脊液漏跟這些表現(xiàn)的主要區(qū)別是：腦脊液是清亮的，不是黏稠的；單純腦脊液漏一般沒有鼻部瘙癢、打噴嚏等過敏的表現(xiàn)。因此，診斷腦脊液漏除了典型的臨床表現(xiàn)外，還要看看患者有沒有外傷或頭部、鼻部手術(shù)病史，再通過頭顱CT、磁共振等方式進一步尋找漏口，幫助確定診斷。

腦脊液漏的治療主要包括保守治療和手術(shù)兩種。事實上，非手術(shù)的保守治療是首選，具體措施有：絕對臥床休息，頭部建議抬高30°，盡量避免用力咳嗽，保持大便通暢，不要用紙巾或毛巾堵鼻腔或者耳道。大多數(shù)腦脊液鼻漏通過這種方式可以得到緩解。如果腦脊液漏持續(xù)幾個星期仍不能好轉(zhuǎn)，或者有加重表現(xiàn)，那就需要手術(shù)了。手術(shù)方式可以有腦脊液引流，或者直接經(jīng)鼻腔或開顱修補漏口。對于隱性的腦脊液漏，如果保守治療不能緩解，可以行硬膜外血貼治療。

選擇開顱還是經(jīng)鼻修補腦脊液漏，主要取決于漏口的位置和數(shù)量，因此術(shù)前通過CT 和磁共振精準定位漏口很重要。事實上，隨著技術(shù)的進步，大部分腦脊液漏都可以通過經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)成功修補。接下來讓我們看看開顱修補和經(jīng)鼻修補分別有哪些優(yōu)缺點。

如果選擇開顱修補，其優(yōu)點顯而易見，那就是可視范圍廣，可同期處理顱內(nèi)其他病灶。但是，選擇開顱手術(shù)的話，硬腦膜愈合能力差，切口較大，還有可能難以直視漏口。因此，一般漏口靠前或存在多發(fā)漏口，同時合并其他顱內(nèi)病灶的情況時才采用開顱修補。

與之相對，經(jīng)鼻修補適用于大部分腦脊液鼻漏，包括蝶竇、中后組篩竇，因為經(jīng)鼻修補能直視漏口，可視區(qū)域內(nèi)可進行充分探查，修補材料取材方便，外觀無切口。當然，這種手術(shù)也存在修補區(qū)域受限制的缺點。

編輯/朱秋悅