李 杰 高 攀 李永紅 邱曉瓊

（安徽省阜陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 阜陽(yáng) 236000）

近年來(lái)隨著人們生活方式改變及社會(huì)壓力增大，腦卒中發(fā)病率隨之升高，存活患者中高達(dá)86%的患者存在不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙等殘疾，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。腦卒中后肩痛（PSSP）為常見(jiàn)并發(fā)癥之一，多于腦卒中2 周至3 個(gè)月后發(fā)生，以肩部疼痛與運(yùn)動(dòng)受限為臨床主要表現(xiàn)，患者上肢功能鍛煉及日常生活能力受到嚴(yán)重影響，甚至影響睡眠與康復(fù)進(jìn)程［2］。臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為PSSP 發(fā)病機(jī)制為肩關(guān)節(jié)半脫位、肌痙攣與關(guān)節(jié)囊攣縮、肩手綜合征及骨質(zhì)疏松等，治療以良肢位擺放、主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、早期肩肱節(jié)律訓(xùn)練為主?？筛纳萍珀P(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)肩周肌群肌力，增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，緩解疼痛等，但功能恢復(fù)時(shí)間較慢［3］。中醫(yī)認(rèn)為該病屬于“痹證”“經(jīng)筋病”等范疇，中風(fēng)偏癱后肢體未所用，痰濕瘀血凝滯于經(jīng)絡(luò)肌膚，經(jīng)脈不通，加之偏癱后久臥少動(dòng)，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，發(fā)為本病，治療以理筋結(jié)節(jié)、疏通經(jīng)絡(luò)為主。針刺具有改善血液循環(huán)、舒筋通絡(luò)而鎮(zhèn)痛的作用［4-5］。本研究通過(guò)分析針刺聯(lián)合早期肩肱節(jié)律訓(xùn)練在PSSP患者中的應(yīng)用，以期為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［6］，PSSP 參照《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》［7］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥證候及療效評(píng)價(jià)》［8］中的“中風(fēng)”“肩痛”標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病且處于腦卒中恢復(fù)期患者。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌募绮刻弁凑?；伴有精神疾病或認(rèn)知障礙者；腦梗死者；伴有肝腎功能異常者；伴有重癥感染或腫瘤疾病者；近期有止痛類(lèi)藥物使用者。

1.2 臨床資料 選取2021 年3 月至2022 年6 月本院收治的86 例PSSP 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組各43 例。所有患者均知情研究并簽訂同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 1）對(duì)照組：患者予肩肱節(jié)律訓(xùn)練。（1）肩胛骨被動(dòng)活動(dòng)：囑患者健側(cè)臥位，上方用手卡住肩胛骨上緣與內(nèi)側(cè)緣，下方同手扣住肩胛骨下角，進(jìn)行肩胛骨前伸與外旋，每次30 s，每周5次。（2）肩胛骨牽拉：患者取坐位，從背后固定患者肩胛骨，向上做提拉運(yùn)動(dòng)，每次15 s，每周5次。（3）肩胛骨助力運(yùn)動(dòng)：患者取坐位，Bobath握手后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、外展，一手置于患者肩胛骨內(nèi)側(cè)，一手置于肩峰，患者行前屈、外展同時(shí)協(xié)助患者完成向上、外旋運(yùn)動(dòng)，整個(gè)過(guò)程保證輕柔進(jìn)行，每次20 min，每周5 次，4 周為1 個(gè)療程。2）觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。取患側(cè)肩髃、肩貞、肩髎、天宗、極泉、曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、外關(guān)及合谷為主穴（根據(jù)癥狀選擇上述穴位）。依據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證加減配穴：陰虛者加三陰交為配穴，陽(yáng)虛者加關(guān)元、足三里為配穴；濕熱者加太沖、陽(yáng)陵泉為配穴，火熱者加陽(yáng)陵泉為配穴，寒濕者加豐隆為配穴?；颊呷〗?cè)臥位，碘伏消毒，選用1.5寸無(wú)菌針（華佗牌）以挾持進(jìn)針?lè)?，進(jìn)針后采用提插捻轉(zhuǎn)法，以針下出現(xiàn)酸脹、麻等感覺(jué)為宜，停止運(yùn)針。每次30 min，每周6次，4周為1個(gè)療程。兩組均連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4 觀察目標(biāo) 1）兩組疼痛及上肢功能比較：采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)估患者疼痛情況，評(píng)分越高，其疼痛程度越大。采用上肢Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）評(píng)估患者上肢功能，總分66 分，得分越高代表上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。2）兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較：采用角度尺測(cè)量法評(píng)定，測(cè)量肩關(guān)節(jié)前屈度時(shí)，取站立位，頭、背、骶部緊貼立柱，量角器放置在上臂后方中段，刻度盤(pán)0 點(diǎn)指向近端；測(cè)量外展度時(shí)，體位同上，量角器放置在上臂內(nèi)緣中段，刻度盤(pán)0 點(diǎn)指向近端；測(cè)量?jī)?nèi)、外旋時(shí)，取仰臥位，肩外展、肘屈曲90°，量角器放置于前臂尺側(cè)緣中下段，量角器0 點(diǎn)指向遠(yuǎn)端。固定臂（前臂）垂直于地面，活動(dòng)臂（上臂）平行于前臂中心。3）兩組生活質(zhì)量比較：采用改良Barthel（BI）指數(shù)和Berg 平衡量表（BBS）對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)分，BI指數(shù)包括10 項(xiàng)內(nèi)容，總分為100 分；BBS 共14 項(xiàng)指標(biāo)，其中包括站立、坐下等，總分為100 分。兩種評(píng)分分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者平衡能力、日常生活能力越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［9］痊愈：疼痛完全消失，活動(dòng)無(wú)痛可達(dá)正常范圍。顯效：疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度輕度障礙。有效：關(guān)節(jié)疼痛有所好轉(zhuǎn)，但關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限嚴(yán)重。無(wú)效：臨床癥狀沒(méi)有改善甚至加重。有效率=（痊愈+顯效+有效）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后疼痛及上肢功能比較 見(jiàn)表3。治療后兩組VAS 評(píng)分均顯著降低，F(xiàn)AM 評(píng)分顯著升高（P＜0.05），且觀察組VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，F(xiàn)AM評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后疼痛及上肢功能比較（分，±s）

表3 兩組治療前后疼痛及上肢功能比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

FAM 4.17±0.52 16.06±1.51*△4.08±0.63 11.31±1.15*組 別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS 6.15±0.30 1.57±0.26*△6.21±0.13 3.05±0.31*

2.3 兩組治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見(jiàn)表4。治療后兩組前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度均顯著提高（P＜0.05），且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

表4 兩組治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）時(shí)間治療前治療后治療前治療后前屈53.24±9.67 96.04±12.41*△52.15±10.45 87.04±15.41*后伸20.99±5.53 39.39±7.95*△20.39±5.41 34.79±5.89*外展42.09±10.06 79.49±9.23*△44.94±8.71 63.29±11.59*內(nèi)旋23.44±5.43 48.59±8.96*△25.59±5.51 39.84±6.58*外旋20.59±5.73 53.14±7.45*△21.69±5.59 40.04±5.08*

2.4 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 見(jiàn)表5。治療后兩組BI 指數(shù)、BBS 評(píng)分均顯著提高（P＜0.05），且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后生活質(zhì)量比較（分，±s）

表5 兩組治療前后生活質(zhì)量比較（分，±s）

組 別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）時(shí)間治療前治療后治療前治療后BI指數(shù)51.78±4.28 77.16±6.35*△51.51±5.17 65.70±7.27*BBS 40.27±5.62 52.07±3.46*△40.16±5.17 45.67±4.63*

3 討 論

PSSP 為腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，因其病因混雜、發(fā)病機(jī)制尚不明確，且疾病自身較為復(fù)雜，導(dǎo)致其確切病因更難確定，可能涉及多種病理機(jī)制［9］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病主要因肩肱節(jié)律變化、關(guān)節(jié)脫位、肌張力改變、肩峰-三角肌下滑囊病變等引發(fā)。臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)（或后）出現(xiàn)劇烈疼痛，嚴(yán)重者甚至靜息狀態(tài)下也存在劇烈疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制［10-11］。早期的康復(fù)治療能很好地改善患者關(guān)節(jié)功能，加強(qiáng)三角肌、岡上肌及肩胛下肌節(jié)律訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)，可很好地緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。但單一康復(fù)訓(xùn)練效果不理想，且治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)［12-13］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PSSP 屬“痹證”“經(jīng)筋病”等范疇，病位在患側(cè)肩部，腦卒中急性期主要表現(xiàn)為軟癱，腦卒中后氣血運(yùn)行受阻，氣滯血瘀導(dǎo)致筋肉失于濡養(yǎng)，加之發(fā)病后多靜少動(dòng)，且易感濕熱等，進(jìn)一步導(dǎo)致經(jīng)氣不暢，筋脈不通，不通則痛［14］。針刺可調(diào)神導(dǎo)氣，具有止痛移痛的功效，另本研究選取肩三針多為肩部痛點(diǎn)，肩三針配合可達(dá)通經(jīng)活絡(luò)止痛的功效，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)周?chē)貉h(huán)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，從而利于提高偏癱側(cè)上肢功能［15］。

本研究結(jié)果顯示觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，這與朱云紅等［16］研究結(jié)果相似，提示針刺聯(lián)合早期肩肱節(jié)律訓(xùn)練治療腦卒中后肩痛患者可協(xié)同增效。這是因?yàn)獒槾檀碳ぷ饔脧?qiáng)于節(jié)律訓(xùn)練，作用于局部軟組織病灶點(diǎn)，起到理筋解結(jié)的作用。本研究結(jié)果顯示治療后兩組VAS 評(píng)分均顯著降低，F(xiàn)AM 評(píng)分顯著升高，且組間比較觀察組VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，F(xiàn)AM 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，這與任蒙強(qiáng)等［17］研究結(jié)果相似，提示針刺聯(lián)合早期肩肱節(jié)律訓(xùn)練可改善腦卒中后肩痛患者疼痛，提高患者上肢功能。這是因?yàn)楣?jié)律訓(xùn)練調(diào)節(jié)肩部正?；顒?dòng)機(jī)制，降低其對(duì)肩關(guān)節(jié)及周?chē)M織結(jié)構(gòu)的損傷；同時(shí)針刺刺激局部組織釋放腺苷，作用于附近傳入神經(jīng)上的A1腺苷受體，阻斷了傳入沖動(dòng)的傳輸，從而緩解疼痛。另加強(qiáng)肩部活動(dòng)可降低肩關(guān)節(jié)攣縮，通過(guò)抗痙攣活動(dòng)促使肩周肌群張力恢復(fù)，糾正不正確肩肱節(jié)律，提高上肢功能，而針刺可溫和刺激肩胛下肌，誘導(dǎo)正常肌力產(chǎn)生，抑制痙攣肌肉，改善癱瘓肌肉從而增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示治療后兩組前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度均顯著提高，且組間比較觀察組顯著高于對(duì)照組，這與譚俊等［18］研究結(jié)果相似，提示針刺聯(lián)合早期肩肱節(jié)律訓(xùn)練可改善腦卒中后肩痛患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。這是因?yàn)楣?jié)律訓(xùn)練中被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及牽拉手法可剝離較新的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，激發(fā)本體反射機(jī)制，向高級(jí)中樞傳入信息，促進(jìn)功能重建，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度；針刺可促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速血液回流與清除疼痛物質(zhì)，利于患肩的正常運(yùn)動(dòng)覺(jué)與位置覺(jué)刺激，促進(jìn)大腦功能重組，患者易于打破異常運(yùn)動(dòng)模式，掌握正確運(yùn)動(dòng)方法，關(guān)節(jié)活動(dòng)度提高。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組BI指數(shù)、BBS評(píng)分均顯著提高，且組間比較觀察組顯著高于對(duì)照組，這與何俊等［19］研究結(jié)果具有相似，提示針刺聯(lián)合早期肩肱節(jié)律訓(xùn)練可提高患者生活質(zhì)量與日常生活能力。這是因?yàn)榛颊咛弁吹玫骄徑猓现δ芘c肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著提高，生活質(zhì)量隨之改善。

綜上所述，針刺聯(lián)合早期肩肱節(jié)律訓(xùn)練治療腦卒中后肩痛患者可協(xié)同增效，緩解患者疼痛，提高患者上肢功能及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善患者生活質(zhì)量與日常生活能力，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。