黃碗文 林智摸 余卓燊 張芷晴 米建平△

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510120；2.廣東省深圳市羅湖中醫(yī)院，廣東 深圳 518023；3.廣東省中醫(yī)院二沙島分院，廣東 廣州 510000）

急性盆腔炎（APID）是女性上生殖道及其周圍組織的一組感染性疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、盆腔腹膜炎、輸卵管卵巢膿腫等［1］。APID 發(fā)病率為2%～12%，若未得到及時、積極、有效治療，可導致一系列APID 后遺癥的發(fā)生，病程纏綿，反復發(fā)作，嚴重影響婦女健康，降低生活質(zhì)量［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學主要采用廣譜、經(jīng)驗性抗菌藥物抗感染為主，但APID 可能致病菌多，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體、厭氧菌和需氧菌等，臨床難以明確致病菌，且抗生素濫用形勢嚴峻、菌群失調(diào)、菌群耐藥性、超級細菌產(chǎn)生等問題突出，因此APID治療效果并不理想［2-3］。

本病屬于中醫(yī)學“熱入血室”“帶下病”“婦人腹痛”等病證范疇，多因濕熱、熱毒入侵，直犯胞宮、胞脈，與氣血搏結(jié)，關鍵病機是濕熱、濕毒或熱毒與血搏結(jié)［1，4］。中醫(yī)藥治療APID在緩解臨床癥狀、預防復發(fā)、減少后遺癥發(fā)生方面有顯著的特色和優(yōu)勢，并能遏制細菌耐藥發(fā)生，規(guī)范抗菌藥物使用［5］。仙方活命飲載于《校注婦人良方》，是治一切陽證瘡瘍的代表方，藥理研究證實本方具有抑菌、抗炎、解熱鎮(zhèn)靜、改善局部血液循環(huán)、增強機體免疫力等作用，廣泛用于臨床各科［6］。陳玲玲等［7］觀察顯示仙方活命飲聯(lián)合抗生素治療濕熱瘀結(jié)證之APID在改善患者腹痛、帶下異常方面效果顯著，可降低盆腔炎癥反應，提高臨床療效。針刺是中醫(yī)治療APID的重要外治措施。本研究觀察了仙方活命飲加減聯(lián)合針刺治療APID（濕熱蘊結(jié)證）療效，并從抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能等方面探究其可能的作用機制?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標準參照《婦產(chǎn)科學》［8］制定，根據(jù)臨床癥狀、B 超及理化檢查確診；中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］制定，辨證為濕熱蘊結(jié)證。納入標準：符合急性盆腔炎診斷標準；符合濕熱蘊結(jié)證診斷標準；首次發(fā)病，病程在1 周之內(nèi)；年齡20～50 歲，有性生活史的女性；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者知情并簽署書面知情同意書。排除標準：合并外科急腹癥者；慢性盆腔炎者；結(jié)核性盆腔炎者；合并婦科惡性腫瘤者；合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；妊娠期或哺乳期者；對本研究藥物過敏者；有暈針史或無法耐受針刺者。

1.2 臨床資料 選取廣東省中醫(yī)院2021 年3 月至2023 年4 月的120 例患者作為觀察對象，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組各60 例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 對照組采用左氧氟沙星注射液（四川新斯頓制藥股份有限公司，國藥準字H20233389），每次0.6 g，入液靜脈滴注，每日1次；奧硝唑注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20223725），每次1.0 g，入液靜脈滴注，每日1 次。觀察組在對照組基礎上給予如下中醫(yī)治療措施。1）口服仙方活命飲加減方：金銀花20 g，連翹20 g，當歸10 g，赤芍15 g，川萆薢15 g，浙貝母10 g，白芷10 g，天花粉10 g，甘草10 g，皂角刺20 g，土茯苓30 g，敗醬草30 g，紅藤30 g。每日1劑，常規(guī)水煎分2 次服用。2）針刺治療：取穴關元、子宮、中極、志室、下髎、阿是穴。采用華佗牌0.30 mm×50 mm 一次性針灸針，瀉法進針，針刺深度15～20 mm，行捻轉(zhuǎn)瀉法，得氣后留針15 min，每天1 次。兩組連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標 比較兩組腹痛、附件包塊吸收、盆腔積液消失時間及住院時間；進行濕熱蘊結(jié)證評分；檢測治療前后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平；進行治療前后婦科B超檢查，比較包塊大小及盆腔積液深度；比較兩組臨床療效；比較兩組腹痛、附件包塊吸收、盆腔積液消失時間及住院時間。濕熱蘊結(jié)證評分參照［10］擬定；炎癥因子：空腹抽肘靜脈血3 mL，檢測TNF-α、IL-1β、IL-6 和hs-CRP。治療前后各評價1 次。免疫功能：空腹抽肘靜脈血3 mL 流式細胞儀檢測CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。治療前后各評價1 次；進行治療前后婦科B超檢查，比較包塊大小及盆腔積液深度。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］制定。臨床治愈：臨床癥狀消失，婦科檢查正常，B超檢查盆腔積液和炎性腫塊消失，理化指標正常，中醫(yī)證候評分減少≥90%。顯效：臨床癥狀改善，婦科檢查明顯改善，B 超提示盆腔積液和炎性腫塊減少≥50%，70%≤中醫(yī)證候評分減少＜90%。有效：臨床癥狀、婦科檢查均明顯改善，B 超提示盆腔積液和炎性腫塊減少＜50%，30%≤中醫(yī)證候評分減少＜70%。無效：沒有達到有效標準，或病情惡化?？傆行剩?）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS24.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組主要癥狀、體征轉(zhuǎn)歸時間比較 見表2。治療后觀察組患者腹痛消失、附件包塊吸收、盆腔積液消失時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組主要癥狀、體征轉(zhuǎn)歸時間比較（d，±s）

表2 兩組主要癥狀、體征轉(zhuǎn)歸時間比較（d，±s）

注：與對照組比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組對照組n 60 60腹痛消失5.47±1.95△8.16±2.73附件包塊吸收8.09±2.03△10.16±2.96盆腔積液消失8.37±1.98△10.84±2.86住院時間10.25±2.14△13.64±3.16

2.2 兩組治療前后濕熱蘊結(jié)證評分比較 見表3。治療后，兩組患者主要癥狀評分腹痛、白帶量多、腰骶疼痛及濕熱蘊結(jié)證總分明顯下降（P＜0.05）；兩組比較，觀察組下降較對照組更加明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后濕熱蘊結(jié)證評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后濕熱蘊結(jié)證評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組（n=60）對照組（n=60）時間治療前治療后治療前治療后腹痛5.51±0.89 0.69±0.14*△5.56±0.87 1.32±0.27*白帶量多5.58±0.55 0.67±0.18*△5.64±0.89 1.54±0.31*腰骶疼痛5.24±0.91 0.59±0.13*△5.13±0.78 1.46±0.28*總分28.42±3.68 2.87±0.93*△28.76±3.75 10.13±1.83*

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表4。治療后，兩組患者炎癥因子TNF-α、IL-1β、IL-6 和hs-CRP水平均下降（P＜0.05）；兩組比較，觀察組改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

組 別觀察組（n=60）對照組（n=60）時間治療前治療后治療前治療后TNF-α（ng/L）40.21±4.35 18.69±2.45*△39.65±4.24 22.37±2.86*IL-1β（ng/L）31.16±3.79 17.42±2.25*△30.65±3.84 21.27±2.68*IL-6（ng/L）45.19±5.22 22.67±3.18*△44.84±5.39 29.42±3.77*hs-CRP（mg/L）22.94±3.87 6.77±1.02*△23.64±4.15 9.57±1.34*

2.4 兩組治療前后免疫指標比較 見表5。治療后，兩組患者CD4+和CD4+/CD8+上升（P＜0.05），CD8+降低（P＜0.05）；兩組比較，觀察組變化更為顯著（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后免疫指標比較（±s）

表5 兩組治療前后免疫指標比較（±s）

組 別觀察組（n=60）對照組（n=60）時間治療前治療后治療前治療后CD4+（%）33.37±4.15 42.75±5.14*△33.68±4.24 38.26±4.83*CD8+（%）34.58±4.34 26.24±2.96*△34.79±4.62 30.04±3.69*CD4+/CD8+0.96±0.12 1.62±0.23*△0.96±0.11 1.27±0.18*

2.5 兩組治療前后B 超檢查結(jié)果比較 見表6。治療后，兩組患者包塊大小和盆腔積液深度減?。≒＜0.05），且觀察組小于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后B超檢查結(jié)果比較（mm，±s）

表6 兩組治療前后B超檢查結(jié)果比較（mm，±s）

組 別觀察組（n=60）對照組（n=60）時間治療前治療后治療前治療后包塊大小36.38±5.64 8.25±1.31*△37.08±5.95 13.39±2.38*盆腔積液深度31.46±5.12 2.94±0.57*△30.13±4.89 5.79±0.85*

2.6 兩組臨床療效比較 見表7。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表7 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

APID 多見于20～35 歲育齡期婦女，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，作為一種婦科急腹癥，可引發(fā)敗血癥、彌漫性腹膜炎、感染性休克等，危及生命，因此需要積極進行治療?？股厥潜静∫痪€治療藥物，因難以及時獲知明確的病原微生物，臨床多以廣譜、經(jīng)驗性、聯(lián)合抗生素治療。但抗生素耐藥問題，菌群失調(diào)問題嚴重［3，10］，因此有必要探討更多有效、安全的治療措施。

APID 屬于中醫(yī)學“熱入血室”“帶下病”“婦人腹痛”等范疇，中醫(yī)學認為本病多因經(jīng)期、術(shù)后或產(chǎn)后之時，胞門未閉，正氣未復，外邪（風寒濕熱或蟲毒等）乘胞宮空虛而入，客于沖任及胞宮脈絡，與氣血搏結(jié)，形成濕、熱、毒、瘀的病機特點［11］。中藥及中成藥制劑有抑菌和抗炎的作用，聯(lián)合抗生素治療APID及時緩解癥狀和體征，減少后遺癥發(fā)生，降低藥物不良反應及復發(fā)率，可減少抗生素的使用，中西醫(yī)結(jié)合治療APID 有明顯的臨床優(yōu)勢［1，5］。本組仙方活命飲加減方中金銀花清熱解毒、疏散風熱；連翹清熱解毒、消腫散結(jié)；川萆薢、土茯苓清熱利濕祛濁；紅藤清熱解毒、活血散瘀；敗醬草清熱解毒、消癰排膿、祛瘀止痛；皂角刺消腫托毒、排膿；赤芍、當歸化瘀通絡止痛；浙貝母清熱解毒散結(jié)消癰；白芷消腫排膿；天花粉清熱瀉火、生津止渴、排膿消腫；甘草解毒、調(diào)和諸藥，全方共奏清熱解毒利濕、化瘀止痛之功，正投急性期濕、熱、毒、瘀的病機特點。藥理研究顯示金銀花有抗菌、抗病毒、抗血栓、抗炎、抗氧化等作用［12］。連翹有抗菌、抗病毒、抗氧化、抗炎和鎮(zhèn)痛作用［13］。紅藤能抑制炎癥、抑菌、抗氧化、降低組織粘連程度［14］。敗醬草具有抑菌、抗病毒、抗炎、鎮(zhèn)靜、抗氧化等藥理作用［15］。當歸有抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能、抗氧化等［16］作用。赤芍有抗炎、抗內(nèi)毒素、抗病毒、抑制血小板的聚集改善微循環(huán)等作用［17］。浙貝母有鎮(zhèn)痛抗菌、抗炎、抗氧化、抗病毒［18］?？梢姳痉街芯哂兄T多抗病原微生物、抗炎鎮(zhèn)痛等活性基礎。

針刺是治療APID的外治法，近年來應用療效確切。盧洪丹等［19］觀察顯示針刺聯(lián)合抗生素治療APID能改善臨床癥狀，提高免疫功能，調(diào)節(jié)血清炎癥因子。彭瓊琳等［11］研究顯示針灸沖任二脈諸穴聯(lián)合五味消毒飲抑制炎癥反應，提高臨床療效。本組所選穴位中關元導赤通淋，中極利膀胱、清濕熱，子宮為經(jīng)外奇穴能理氣止痛調(diào)經(jīng)，志室能清熱利濕，下髎能疏導水液、健脾除濕，阿是穴行氣通絡止痛，諸穴采用瀉法，起到祛邪止痛之功。

APID 發(fā)病機制復雜，炎癥反應和免疫功能紊亂在疾病發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用［20］。因病原微生物的入侵，大量內(nèi)毒素的產(chǎn)生，使機體炎癥細胞激活，釋放炎癥細胞因子，如TNF-α、IL-1β、IL-6、hs-CRP，加重盆腔組織的病理損傷，使病情進一步的加重，甚至惡化［21］。多個研究證實感染削弱了APID 患者機體免疫功能，表現(xiàn)在CD4+和CD4+/CD8+低下、CD8+升高，這種機體免疫功抵制狀態(tài)會影響疾病的康復，并可能導致抗感染治療失敗，引起疾病的反復發(fā)作［12，19-20］。

本組資料顯示，治療后觀察組患者腹痛消失、附件包塊吸收、盆腔積液消失時間及住院時間均短于對照組，觀察組各主要癥狀評分和濕熱蘊結(jié)證總分低于對照組，包塊大小和盆腔積液深度小于對照組，TNF-α、IL-1β、IL-6、hs-CRP、CD8+低于對照組，CD4+和CD4+/CD8+高于對照組，觀察組臨床療效總有效率高于對照組，結(jié)果表明，在常規(guī)治療基礎上，給予仙方活命飲加減聯(lián)合針刺治療APID 濕熱蘊結(jié)可進一步減輕臨床癥狀，縮短病程，并可抑制炎性因子表達，調(diào)節(jié)細胞免疫功能，有著較好的臨床療效。

綜上所述，在常規(guī)抗感染治療的基礎上，仙方活命飲加減聯(lián)合針刺治療APID（濕熱蘊結(jié)證）能明顯緩解癥狀，縮短病程，臨床療效顯著，并具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。但本研究也存在一定不足，首先，隨訪時間短，病例數(shù)不夠多，且沒有觀察對遠期復發(fā)的影響；其次，聯(lián)合用藥治療APID的其他指標觀察及機制闡述不夠全面，將在今后研究中進一步完善總結(jié)。