朱文婷 郭長(zhǎng)青 趙 莉

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京市朝陽(yáng)區(qū)將臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100016）

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是造成腰痛和坐骨神經(jīng)痛的主要原因，其中旁中央型LDH 最終需手術(shù)治療的概率比中央型LDH 高出5.46 倍［1］，但手術(shù)治療又因創(chuàng)傷大、費(fèi)用昂貴，很難被患者接受。非手術(shù)治療已被證明可以有效緩解LDH 的癥狀，并被認(rèn)為是大多數(shù)患者的第一選擇［2］。改善不良生活方式、物理治療、補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)治療、中醫(yī)治療、藥物治療等［3］是目前常見(jiàn)的非手術(shù)治療方法。針刀與火針治療LDH 療效肯定［4-5］，為進(jìn)一步優(yōu)化臨床診療方案。本研究將2 種方法結(jié)合，集其所長(zhǎng)，旨在評(píng)估其療效及安全性，為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)《腰椎間盤(pán)突出癥中國(guó)疼痛專家共識(shí)》（2020 年版）［6］制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～85 歲；CT 或MRI 圖像顯示為單側(cè)L3～4、L4～5、L5～S1節(jié)段旁中央型椎間盤(pán)突出；X 線后位片清晰可見(jiàn)椎間隙；自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)嚴(yán)格保守治療后效果不理想，或病情嚴(yán)重需接受手術(shù)治療者；入組前1 個(gè)月接受過(guò)LDH 相關(guān)其他治療方式，比如非甾體消炎藥或相關(guān)中西藥貼劑治療、手法牽引等者；合并其他腰椎疾病者，如腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤或骨折等；合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病、軀體外傷或妊娠期婦女等不能配合或不宜參與研究者。脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：因客觀原因依從性差，或因出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)無(wú)法繼續(xù)試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取2021 年10 月至2023 年2 月于將臺(tái)社區(qū)服務(wù)中心中醫(yī)科門診LDH患者86例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組與對(duì)照組各43 例。施行治療操作者、療效評(píng)估員和統(tǒng)計(jì)分析師間信息不互通，除治療操作者外，其余研究人員不知情患者分組情況。治療組脫落3例、剔除1例，對(duì)照組脫落2例、剔除1例，其中5 例患者因工作城市變動(dòng)、其他家庭成員需陪護(hù)的原因脫落，2 例患者分別因急性心絞痛、急性腦梗死剔除。最終完成治療79 例。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（n）

1.3 治療方法 兩者均予以健康教育：囑患者避免疼痛加重的運(yùn)動(dòng)及生活方式，糾正不正當(dāng)姿態(tài)，避免反復(fù)旋轉(zhuǎn)和彎腰，適當(dāng)增加步行、游泳等低沖擊性的有氧運(yùn)動(dòng)。疼痛極為劇烈者，囑其嚴(yán)格臥床休息。對(duì)照組在健康教育的基礎(chǔ)上，參照《中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·腰痛（腰椎間盤(pán)突出癥）》［7］制定針刺治療方案：選取賀氏火針（型號(hào)：中粗0.8），根據(jù)患者下肢感覺(jué)、疼痛、腫脹情況選取局部夾脊穴、阿是穴；下肢阿是穴、委中穴、承山穴。醫(yī)者左手持點(diǎn)燃的酒精燈，從針體到針尖燒至發(fā)紅發(fā)亮，垂直于皮膚進(jìn)針，根據(jù)患者體型及病灶深度不同，刺入10～40 mm，速進(jìn)即出，待淤血流凈后用無(wú)菌棉球按壓針孔3 min。每周1 次，共治療4 周。治療組在健康教育的基礎(chǔ)上，參照《脊柱區(qū)肌骨高頻超聲檢查》［8］和《針刀醫(yī)學(xué)》［9］制定治療方案，予以超聲可視化針刀聯(lián)合火針治療。試驗(yàn)選用GE LOGIQ e NextGen超聲。超聲可視化針刀操作，具體如下。1）隱窩部位：患者俯臥位，腹部墊一薄枕，雙臂伸直置于身體兩側(cè)，下肢自然平伸。將凸陣探頭（1～5 MHz）分別置于后正中線第3、4、5 腰椎棘突下半部橫切掃查，顯示對(duì)應(yīng)棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶、背側(cè)硬脊膜，并測(cè)量記錄黃韌帶至皮膚的距離。超聲掃查部位及針刀路徑示意見(jiàn)圖1。定位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處內(nèi)側(cè)作為進(jìn)針刀點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪洞巾，探頭涂以耦合劑，外用無(wú)菌橡膠膜包裹，0.5%利多卡因注射液局部浸潤(rùn)麻醉，每個(gè)治療點(diǎn)注入2 mL，采用平面外技術(shù)，用老宗醫(yī)針刀（贛械注準(zhǔn)20172270270）Ⅰ型針刀，規(guī)格0.80 mm×80 mm，針尖向外傾斜5°進(jìn)針，觸到骨質(zhì)即為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，縱梳橫撥2～3 次，緊貼關(guān)節(jié)內(nèi)緣刺入并觸及黃韌帶，以5 mm左右幅度提插松解3～4 次，再向深部探刺1 次，以患者下肢躥麻為度，出針刀后按壓3 min。所有治療點(diǎn)貼無(wú)菌敷料24 h。2）其他治療點(diǎn)：醫(yī)生以手指按壓腰部督脈、膀胱經(jīng)及阿是穴，確定痛點(diǎn)后標(biāo)記，采用超聲進(jìn)一步探查此處肌肉、肌腱、韌帶、筋膜等病變點(diǎn)，并對(duì)先前的標(biāo)記點(diǎn)加以修正，選取3～6 個(gè)治療點(diǎn)，進(jìn)一步使用彩色多普勒功能觀察附近血流情況，確定針刀入路。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、選用針刀型號(hào)及規(guī)格同上，刀口線與肌肉、肌腱纖維方向平行，針體垂直于定位點(diǎn)皮膚進(jìn)針，根據(jù)針刀路徑及病灶位置動(dòng)態(tài)調(diào)整探頭。肌肉、肌腱及筋膜處施以縱疏橫撥法2～3 次為宜，切開(kāi)病灶處結(jié)節(jié)；神經(jīng)走行部位行橫撥法，以患者有觸電、躥麻感為度，出針刀按壓3 min。所有治療點(diǎn)貼無(wú)菌敷料24 h?；疳槻僮魍?，每周1 次，共治療4 周。

圖1 超聲掃查部位及針刀路徑示意圖（以第4腰椎棘突下為例）

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、Oswesry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷（ODI）評(píng)分及兩組超聲下多裂肌、腹橫肌厚度，C 反應(yīng)蛋白（CRP）含量；觀察兩組治療后臨床療效及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有指標(biāo)均于治療前及治療結(jié)束1 周后各評(píng)定1 次。1）ODI評(píng)分：采用10項(xiàng)對(duì)疼痛、單項(xiàng)功能以及個(gè)人綜合功能進(jìn)行評(píng)定。由于國(guó)內(nèi)人群性格較為內(nèi)斂，本次研究默認(rèn)性功能相關(guān)問(wèn)題未填，符合本量表總分計(jì)算規(guī)范。2）超聲檢測(cè)多裂肌及腹橫肌厚度：超聲型號(hào)、體位、探頭規(guī)格同上，探查棘突兩側(cè)、對(duì)應(yīng)病變節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后外側(cè)的多裂肌厚度，多個(gè)病變節(jié)段則取平均值。切換線陣探頭（4～12 Hz），置于后正中線第3～4 腰椎棘突間隙橫切，均勻滑動(dòng)至左側(cè)腋后線，于腰髂肋肌外側(cè)肌層深層測(cè)量腹橫肌厚度。3）血清CRP 含量：治療前及治療結(jié)束后1 周采集各組患者上午空腹靜脈血，離心10 min，分離血清，應(yīng)用Goldsite Nephstar Plus特定蛋白分析儀測(cè)定CRP含量。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用VAS評(píng)分作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)：減分率＜25%為治療無(wú)效；減分率≥25%，＜50%為治療有效；減分率≥50%，＜75%為顯著進(jìn)步；減分率≥75%為基本痊愈。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS、ODI 評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后，兩組VAS、ODI 評(píng)分均較治療前下降（P＜0.05）；兩組比較，治療組下降更加明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

ODI 40.62±7.29 16.75±4.75*△41.22±7.03 23.27±7.03*組 別治療組（n=39）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS 6.54±1.43 2.74±1.37*△6.20±1.27 3.68±1.42*

2.2 兩組治療前后血清CRP 含量比較 治療后治療組與對(duì)照組的CRP 含量分別為（4.92±1.63）mg/L、（6.06±1.17）mg/L，分別低于治療前的（8.73±1.54）mg/L、（8.56±1.38）mg/L（P＜0.05）；兩組比較，治療組降低更加明顯（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后超聲下多裂肌、腹橫肌厚度比較見(jiàn)表3。治療后，兩組患者組內(nèi)多裂肌厚度、腹橫肌厚度均較治療前增厚（P＜0.05），且治療組增厚更明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后多裂肌、腹橫肌厚度比較（cm，±s）

表3 兩組治療前后多裂肌、腹橫肌厚度比較（cm，±s）

組 別治療組（n=39）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后多裂肌厚度1.53±0.11 1.98±0.18*△1.50±0.11 1.65±0.14*腹橫肌厚度0.26±0.04 0.34±0.05*△0.25±0.04 0.29±0.04*

2.4 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表4。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.5 不良反應(yīng)比較 本研究共有6例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，患者局部皮膚可見(jiàn)小于2 cm×2 cm 青紫，5 例出現(xiàn)在治療組，1例出現(xiàn)在對(duì)照組，兩組均未出現(xiàn)麻醉暈厥、創(chuàng)口感染等嚴(yán)重副反應(yīng)及麻醉后不良反應(yīng)，未出現(xiàn)皮下血腫疼痛，患者生命體征未見(jiàn)明顯異常，安全性良好。

3 討 論

3.1 對(duì)照組的選擇 臨床對(duì)照組的設(shè)計(jì)中，常見(jiàn)的有陽(yáng)性對(duì)照組和安慰劑對(duì)照組。針刀目前尚無(wú)國(guó)際統(tǒng)一公認(rèn)的假針刀器具，治療時(shí)受到針刺深度和范圍的影響，患者往往針感明顯，貿(mào)然使用其他器具容易造成盲法失敗，從而失去陰性對(duì)照的意義，火針更是如此；另外，二者屬于侵入性治療，刺入非病灶點(diǎn)不但會(huì)導(dǎo)致治療無(wú)效，還會(huì)對(duì)人體造成額外損傷，不符合臨床倫理規(guī)范；從陽(yáng)性對(duì)照的角度，北美脊柱協(xié)會(huì)發(fā)布的LDH 合并神經(jīng)根病變的指南中提及，藥物（如雙氯芬酸鈉、塞來(lái)昔布等）是推薦的首選治療，但針刀和火針均為技術(shù)性操作，與藥物的化學(xué)性質(zhì)不同，故不考慮此對(duì)照方法?！夺樉木塾ⅰ吩啤吧w火針大開(kāi)其孔穴，不塞其門，風(fēng)邪從此而出”?；疳樰^毫針而言，更兼具引氣和發(fā)散之功，故可祛風(fēng)行氣、祛瘀生新。因此本研究選用火針作為對(duì)照組。

3.2 針刀在隱窩松解的生物力學(xué)效應(yīng) 側(cè)隱窩上部的后方包含關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、上下關(guān)節(jié)突等組織。本研究使用超聲輔助定位，發(fā)現(xiàn)進(jìn)針點(diǎn)大多位于中心線旁開(kāi)約1 cm 處，此處即為中醫(yī)“夾脊穴”。研究表明［10］，夾脊穴居于病灶局部，能疏通經(jīng)脈、緩解腰痛、調(diào)理腰部氣血。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊前壁的部分纖維被黃韌帶的最外側(cè)纖維所替代，在椎體相對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)輔助關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)起到鎖定作用。當(dāng)腰椎生物力學(xué)過(guò)度改變時(shí)，關(guān)節(jié)囊纖維波紋消失，抵抗作用力的能力降低，甚至失效，進(jìn)一步則會(huì)引發(fā)纖維重組［11］，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊增厚、出現(xiàn)瘢痕。本研究通過(guò)針刀松解關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，可減少關(guān)節(jié)囊局部張力，解除因關(guān)節(jié)囊增厚向椎管內(nèi)擠壓出現(xiàn)的神經(jīng)壓迫，改善LDH癥狀。

黃韌帶參與維持脊柱穩(wěn)定性，在運(yùn)動(dòng)中其彈性纖維可彈回短縮而并不彎曲，使得神經(jīng)組織毗鄰的表面相對(duì)平滑。但當(dāng)腰椎間盤(pán)突出，纖維交聯(lián)時(shí)，黃韌帶產(chǎn)生力學(xué)退變，不再短縮，便會(huì)突向椎管內(nèi)，加大神經(jīng)受壓的風(fēng)險(xiǎn)。隨著病理改變加劇，彈性纖維逐漸纖維化、被膠原纖維替代，使黃韌帶更趨于鈣化。針刀切割黃韌帶可以減小其原有張力、擴(kuò)充椎管內(nèi)容量，從而減少對(duì)硬膜囊或神經(jīng)根的壓迫。

此外，腰痛患者通常會(huì)發(fā)生椎旁肌脂肪浸潤(rùn)和萎縮等變化［12］，而多裂肌是最內(nèi)側(cè)的椎旁肌，在脊柱穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用［13］，黃韌帶的下外側(cè)與之相連。腹橫肌是脊柱局部穩(wěn)定肌之一，對(duì)不同軀干姿勢(shì)進(jìn)行維系。針刀的刺激作用可通過(guò)切開(kāi)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊、切割肥厚的黃韌帶、改善腰部局部的粘連、瘢痕，間接地改善脊柱周圍深層肌肉的生物力學(xué)關(guān)系。

3.3 針刀施以神經(jīng)觸激的治療作用 LDH患者往往伴有下肢疼痛和感覺(jué)異常，這是由于突出的椎間盤(pán)壓縮了椎管內(nèi)容量，使神經(jīng)根處于壓迫、牽拉狀態(tài)而產(chǎn)生的癥狀，而旁中央型椎間盤(pán)突出使神經(jīng)根更容易遭受壓力。據(jù)中醫(yī)“飛經(jīng)走氣”的概念，本研究借助超聲定位棘突間隙，確定針刀刺入點(diǎn)并測(cè)量該點(diǎn)至黃韌帶的距離，不僅能準(zhǔn)確松解黃韌帶，還可經(jīng)椎間隙深刺至隱窩部位，行神經(jīng)觸激術(shù)。通過(guò)針尖銳性觸激使神經(jīng)產(chǎn)生“逃避”反應(yīng)脫離卡壓，亦通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)抑制痛覺(jué)上傳，“通關(guān)過(guò)節(jié)、催運(yùn)氣”，加速神經(jīng)水腫和炎癥的消退［14］。

3.4 火針的治療作用 從經(jīng)筋理論的角度，腰椎間盤(pán)突出導(dǎo)致腿部疼痛、感覺(jué)障礙及肌力下降等癥狀，導(dǎo)致下肢生物力學(xué)失常，有形之“筋結(jié)”的形成，必然會(huì)痹阻經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血失運(yùn)，日久則致使筋骨失養(yǎng)，肢體麻木，萎廢不用［15］?；疳樦小搬槨钡淖饔每芍苯訉⒕植寇浗M織損傷后因粘連、攣縮形成的筋結(jié)病變組織松解，使肌肉僵硬程度減輕、經(jīng)筋痙攣改善、疼痛得以消除［16］。“火”的作用則是借助“火熱之力”能激發(fā)經(jīng)氣，達(dá)到活血通絡(luò)、祛瘀止痛［5］的目的，正如《格致余論》中提到，“氣行脈外，血行脈內(nèi)……得熱則行速”?；疳橖c(diǎn)刺后等待滲液排出再行按壓，可使病變部位淤血排出，迅速緩解局部肌肉痙攣，減輕下肢癥狀。現(xiàn)代研究表明［17-18］，火針可抑制促炎因子表達(dá)，從而減輕病理性水腫、增生等，改善血液循環(huán)，刺激神經(jīng)干細(xì)胞增殖分化，為神經(jīng)元再生提供條件；還可以通過(guò)調(diào)節(jié)去甲腎上腺素、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的質(zhì)量濃度，起到鎮(zhèn)痛作用。

近年來(lái)超聲技術(shù)發(fā)展迅速，高頻超聲可以清晰顯示腰椎病變節(jié)段的鄰近組織。傳統(tǒng)針刀是通過(guò)醫(yī)生手指探尋壓痛點(diǎn)，再結(jié)合體表解剖確定治療點(diǎn)。操作時(shí)，針刀刺入椎間隙，需要深入椎管內(nèi)部，僅依靠醫(yī)生針感和患者反應(yīng)判斷針下所處組織和深度，要求醫(yī)生有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，否則容易造成損傷，而可視化針刀可以借助超聲，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地觀察進(jìn)針深度以及松解的范圍和程度［19］，使操作更為精準(zhǔn)，避免額外破壞血管和神經(jīng)，提高治療安全性。

從研究結(jié)果來(lái)看，VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分和血清CRP含量在兩組患者治療后較治療前有所下降，表明兩種治療方法使患者疼痛和活動(dòng)功能改善的同時(shí)，可使炎性因子水平降低；兩組患者治療后突出節(jié)段的多裂肌和腹橫肌的厚度均較治療前有所增加，說(shuō)明兩組治療均可增加患者腰腹部深層肌肉肌力，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，而可視化針刀療效更優(yōu)。綜合而言，超聲可視化針刀聯(lián)合火針組療效更優(yōu)，安全性良好。