金 瑩,張詩茂,王露穎,宿 宓,吳藤嵐,羅 丹

(電子科技大學醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院,成都 610091)

李斯特菌屬革蘭氏陽性菌,其中單核細胞增生性李斯特菌可引起人類感染[1],為食源性條件致病菌,通過污染的食物感染人類。人群普遍易感,但發(fā)病癥狀及嚴重程度與宿主免疫狀態(tài)相關,孕婦、新生兒及老年人等免疫力低人群為高發(fā)人群,感染可引起嚴重的臨床癥狀[2]。孕婦感染可能出現(xiàn)流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)及早產(chǎn),新生兒感染可能出現(xiàn)敗血癥、腦膜炎等。本文回顧分析20例妊娠期李斯特菌感染孕婦的臨床資料,分析其診治過程,以期增加臨床醫(yī)生對李斯特菌病的認識,盡可能改善母兒結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年1月至2021年12月在成都市婦女兒童中心醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩并診斷李斯特菌感染的孕婦20例。

1.2 診斷標準 妊娠期李斯特菌病:孕婦無菌部位(血液、胎膜、腦脊液)采集的標本中檢出李斯特菌;或從非無菌部位(陰道分泌物、咽部分泌物等)采集的標本中檢出李斯特菌,同時胎盤病理改變符合急性絨毛膜羊膜炎;或新生兒出生3天內(nèi)出現(xiàn)李斯特菌敗血癥。伴或不伴有發(fā)熱、腹痛、腹瀉等癥狀。新生兒李斯特菌病:新生兒出現(xiàn)敗血癥臨床表現(xiàn),血液、腦脊液或其他無菌腔液檢出李斯特菌。

1.3 分析指標 回顧分析20例患者的一般情況、起病情況、分娩情況、圍產(chǎn)兒結(jié)局、實驗室及病理結(jié)果、治療及預后。分析其新生兒的產(chǎn)時情況、治療情況及預后。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 20例患者年齡19～41歲,中位年齡30歲,孕次1～4次,產(chǎn)次0～1次。

2.2 起病及分娩情況 20例患者的發(fā)病孕周28+1～39+5周,起病至就診間隔時間為1h至2d,55.5%(11/20)的患者出現(xiàn)癥狀1d內(nèi)就診。就診的癥狀包括:腹痛、發(fā)熱、胎動異常、上呼吸道感染樣癥狀,分別占60.0%(12/20)、60.0%(12/20)、40.0%(8/20)、10.0%(2/20)。6例出現(xiàn)高熱,占30.0%(6/20),最高體溫39.9℃。3例患者入院前有不潔飲食史。除1例入院時為死胎外,其余19例孕婦中15例入院后出現(xiàn)胎心電子監(jiān)護異常或胎兒窘迫征象,1例放棄宮內(nèi)胎兒,入院后胎死宮內(nèi)。患者起病至分娩間隔5h至3d,分娩孕周28+1～39+5周,17例早產(chǎn),3例足月產(chǎn)。35.0%(7/20)為陰道分娩,65.0%(13/20)為剖宮產(chǎn)。70.0%(14/20)發(fā)現(xiàn)羊水糞染,15.0%(3/20)發(fā)現(xiàn)血性羊水。18例活產(chǎn)新生兒中,44.4%(8/18)出現(xiàn)新生兒窒息,其中輕度窒息與重度窒息各占22.2%(4/18)?；颊叩钠鸩〖胺置淝闆r,見表1。

表1 20例妊娠期李斯特菌感染孕婦的起病及分娩情況

2.3 檢查及治療情況 20例患者的胎盤病理檢查均見急性絨毛膜羊膜炎,其中1例見臍動脈血栓形成,2例見絨毛間隙膿腫。19例患者血培養(yǎng)或羊水培養(yǎng)見李斯特菌,1例患者未行血培養(yǎng)及羊水培養(yǎng),因新生兒血培養(yǎng)李斯特菌陽性從而診斷妊娠期李斯特菌病。18例自入院起即使用抗生素治療,13例初始治療為一代頭孢,3例為二代頭孢,2例為三代頭孢。18例調(diào)整為青霉素類藥物,2例入院未使用抗生素者因細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果時已出院,血象及體溫正常,給予三代頭孢口服治療。所有產(chǎn)婦均預后良好?；颊叩膶嶒炇覚z查及治療情況,見表2。

表2 20例妊娠期李斯特菌感染孕婦的檢查及治療情況

2.4 新生兒情況 18例活產(chǎn)新生兒均在出生后1d內(nèi)出現(xiàn)癥狀。17例血培養(yǎng)檢出李斯特菌,診斷李斯特菌病,占94.4%(17/18)。1例新生兒兩次行血培養(yǎng)陰性,僅診斷新生兒肺炎。6例新生兒因病情嚴重家長放棄治療,12例新生兒經(jīng)治療后好轉(zhuǎn),住院時間14～49d。11例患兒的初始治療涵蓋了青霉素類藥物,7例患兒的初始治療為三代頭孢菌素單藥。新生兒的治療及預后情況,見表3。

表3 18例新生兒的治療及預后情況

3 討 論

目前關于李斯特菌的報道大多見于歐美,亞洲發(fā)病率較低的原因是沒有完善的監(jiān)測體系。在法國和美國,李斯特菌病是強制性法定報告疾病,并建立了相應的監(jiān)測系統(tǒng)[3]。據(jù)報道,美國李斯特菌病的發(fā)病率約為(0.3～0.71)/10萬,病死率可達30%[4]。我國尚未將李斯特菌納入傳染病監(jiān)測系統(tǒng),但文獻上可見來自不同單位的病例報道。北京協(xié)和醫(yī)院王煥玲等[5]統(tǒng)計了2011年至2017年間我國大陸地區(qū)的李斯特菌感染情況,病例總數(shù)562例。文獻顯示,我國孕婦李斯特菌感染率約為0.012%～0.03%[6-9]。本研究統(tǒng)計本單位過去5年的妊娠期李斯特菌病例,發(fā)生率為0.023%(20/85953),猜測李斯特菌感染的實際情況可能大于現(xiàn)有報道。

李斯特菌感染初期表現(xiàn)無特異性,包括上呼吸道感染、發(fā)熱、肌肉痛、腹瀉等[10],胎兒窘迫通常發(fā)生在母體出現(xiàn)感染癥狀后的1～14d[11]。也有文獻報道,約30%的妊娠期李斯特菌病患者無明顯癥狀[12]。不潔飲食史可能為誘因,本研究僅3例有病程記載的不潔飲食史,猜測原因可能與李斯特菌病的診斷存在延后有關,首診醫(yī)生針對性詢問病史存在一定困難。李斯特菌引起宮內(nèi)感染時,可出現(xiàn)胎動減少、腹痛等癥狀,通常為孕婦就診的主訴癥狀。本研究中,孕婦就診的前三位癥狀為腹痛、發(fā)熱及胎動異常。本文對早產(chǎn)、發(fā)熱的孕婦行胎盤病理檢查及羊水培養(yǎng),對孕婦體溫≥38.5℃者行血培養(yǎng),有1例孕36+1周因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)者僅行胎盤病理檢查,未行羊水培養(yǎng)及血培養(yǎng),最后根據(jù)新生兒血培養(yǎng)結(jié)果診斷孕婦李斯特菌感染?？梢妼τ诓幻髟蛟绠a(chǎn)、發(fā)熱及胎兒窘迫的孕婦行胎盤病理檢查及羊水培養(yǎng)、血培養(yǎng)有助于李斯特菌感染的甄別。

李斯特菌通過直接侵入和感染細胞的方式穿透胎盤屏障[1],可導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息、新生兒敗血癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等嚴重不良結(jié)局[6],胎兒及新生兒死亡率可高達30%。王煥玲等[5]報道,圍產(chǎn)期李斯特菌病自然流產(chǎn)及新生兒死亡率為32.68%。有學者認為,李斯特菌感染的妊娠結(jié)局與孕周及癥狀相關,孕周越小受影響越嚴重,孕婦癥狀出現(xiàn)越早、程度越嚴重,胎兒活產(chǎn)率越低[6]。本研究中患者均為晚孕期,考慮可能與部分中孕期感染性流產(chǎn)、死胎孕婦未行李斯特菌相關檢查有關。Li等[7]報道孕中期感染發(fā)生胎兒及新生兒病死率為100%,妊娠晚期為14.3%。本文20例患者中,胎兒及新生兒病死率為40.0%(8/20)。

李斯特菌是導致西方人群新生兒化膿性腦膜炎的第3位致病菌,僅次于B族鏈球菌及大腸埃希菌[10]。新生兒李斯特菌病的發(fā)病率約為(8～8.6)/10萬,死亡率約為20%～60%[11,13]。與母體癥狀相比,患兒病情通常更嚴重。新生兒李斯特菌病的主要表現(xiàn)為敗血癥、呼吸窘迫或肺炎和腦膜炎[11,14]。本研究17例新生兒診斷李斯特菌病,均診斷敗血癥、呼吸窘迫或肺炎,8例診斷化膿性腦膜炎,與文獻報道相符。

根據(jù)出生后癥狀出現(xiàn)的時間,新生兒李斯特菌病分為早發(fā)型(生后第0～6天)和晚發(fā)型(生后第7～28天)。早發(fā)型多見于早產(chǎn)兒,感染來源為細菌的垂直傳播[15]。臨床表現(xiàn)包括呼吸窘迫(氣促、呻吟、呼吸暫停)、發(fā)熱、皮疹、黃疸或嗜睡等。晚發(fā)型常見于無癥狀母親所生的足月兒,多為獲得性感染,感染高危因素是患病產(chǎn)婦與新生兒的密切接觸[16-17],常見表現(xiàn)為敗血癥和腦膜炎[18]。本研究中17例患兒均為早發(fā)型感染,其中早產(chǎn)15例,足月2例。

李斯特菌對頭孢菌素天然耐藥,其治療首選青霉素類抗菌藥,青霉素過敏者可使用甲氧芐啶/磺胺甲唑,青霉素、磺胺均過敏者可選用美羅培南[9]。對妊娠期李斯特菌病孕婦,及早給予足量的覆蓋李斯特菌的抗生素治療,可在一定程度上改善新生兒結(jié)局[16]。袁婷婷等[19]報道1例孕16周感染李斯特菌的孕婦,采用阿莫西林克拉維酸鉀治療2周,妊娠至40周分娩,母兒結(jié)局良好。本研究中所有孕婦的初始治療均為經(jīng)驗性用藥,以一代頭孢為主,未覆蓋李斯特菌。18例產(chǎn)后調(diào)整為青霉素類藥物,2例未進行初始治療,后根據(jù)培養(yǎng)或胎盤病理結(jié)果加用口服藥物治療,所有產(chǎn)婦均預后良好。因此也有人認為,即使沒有經(jīng)過任何治療,大部分妊娠期李斯特菌感染的孕婦在產(chǎn)后恢復正常[6]。

新生兒李斯特菌病的治療首選氨芐西林,可根據(jù)病情變化更換抗生素[20]。本研究中11例患兒的初始治療涵蓋了青霉素類藥物。根據(jù)患兒病情變化調(diào)整抗生素,甚至有患兒經(jīng)兩次抗生素升級至美羅培南,最長住院時間49d,可見李斯特菌對新生兒病情影響大。

綜上,李斯特菌感染并不罕見,但病例報道有限,漏診原因與其發(fā)病特點有關,部分患者無典型癥狀,部分患者疾病進展快,就診時可能已發(fā)生流產(chǎn)或死胎,分娩時未能采集標本進行細菌學檢測。由于妊娠用藥的特殊性,妊娠期發(fā)熱或懷疑感染的患者,首選抗菌藥物一般為頭孢菌素,而李斯特菌對頭孢類天然耐藥,可能導致疾病延誤,錯過最佳治療時機。因而,妊娠期婦女出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、胎動異常等可疑李斯特菌病癥狀時,應盡早行血液、羊水培養(yǎng)、胎盤病理等檢查,排查確診,采用覆蓋李斯特菌的抗生素治療。