王亮 高力明 黃晶 張奇

1 臨床資料

患者，男性，77歲，因“反復胸悶2年余”于外院檢查發(fā)現(xiàn)嚴重主動脈瓣狹窄伴流出道收縮期流速增快。為進一步診治，于2023年9月來我院就診。既往有嚴重慢性阻塞性肺?。–OPD），否認冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病史。已戒煙，偶飲酒。入院查體：血壓113/61 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率85次/min、心律齊，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及4/6級收縮期雜音，雙肺可聞及少許干啰音，腹平軟，雙下肢無水腫。心電圖提示，竇性心律，ST段異常（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4導聯(lián)水平壓低0.5～1.5 mm），T波改變（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置，V5～V6導聯(lián)雙向，r波上升不良）。實驗室檢查：肌酸激酶同工酶（CK-MB） 3.66 ng/ml，高敏肌鈣蛋白 0.021 ng/ml，肌紅蛋白29.73 ng/ml，N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP） 3 159 ng/L；血常規(guī)及肝腎功能相關指標未見明顯異常。經(jīng)胸超聲心動圖（TTE） 結果（圖1）提示：室間隔不均勻性顯著增厚，距離主動脈瓣2 cm為室間隔最厚處，厚度約20 mm，收縮期前向運動征陽性，收縮期峰值流速4.8 m/s，左心室流出道（LVOT）峰值壓差93 mmHg，平均壓差38 mmHg；主動脈瓣口面積0.9 cm2，峰值跨瓣壓差87 mmHg，平均跨瓣壓差53 mmHg；左心房增大、二尖瓣鈣化伴中度關閉不全、左心室室壁非均勻性增厚，最厚處約14 mm，左心室收縮功能正常[左心室射血分數(shù)（LVEF）65%）]。經(jīng)導管主動脈瓣置換術（TAVR）前心臟CT檢查（圖2）提示：三葉式主動脈瓣，重度鈣化涉及整個瓣環(huán)同時延伸到LVOT；左、右冠狀動脈高度可；入路鈣化扭曲。入院后診斷：瓣膜性心臟病，主動脈瓣重度狹窄、二尖瓣中度關閉不全；肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）；COPD。

圖1 入院后經(jīng)胸超聲心動圖檢查

圖2 入院后心臟CT檢查

多學科團隊討論后制定治療策略：患者高齡、肺功能差，心臟主動脈瓣環(huán)區(qū)域嚴重鈣化合并流出道梗阻，外科手術風險極高?？紤]患者合并室間隔肥厚、流出道梗阻，若直接行TAVR治療，在球囊擴張及瓣膜置入后即刻循環(huán)崩潰的概率極高。若出現(xiàn)循環(huán)崩潰后立即行HOCM室間隔血管介入干預，等后者發(fā)揮作用，時間上的延誤可能也會導致患者循環(huán)無法恢復。遂決定先行經(jīng)皮室間隔微粒球栓塞（PSEM）解除LVOT梗阻，病情穩(wěn)定后擇期行TAVR。

冠狀動脈造影提示各血管未見明顯狹窄。6 F EBU3.5指引導管對位后，床邊TTE配合下行間隔支微顆粒栓塞術。基線超聲心動圖檢查提示LVOT峰值壓差84 mmHg（心率83次/min），Runthrough導絲分次進入第一、第二間隔支血管，2.0 mm×8.0 mm OTW球囊（EmergeTM，波士頓科學）4 atm（1 atm=101.325 kPa） 擴張阻斷血流后在球囊中央腔注射超聲造影劑（注射用六氟化硫微泡）發(fā)現(xiàn)第一間隔支血管支配的心肌更接近流出道（圖3）。球囊阻斷同時超聲下觀察LVOT壓差變化（試封堵），封堵第一間隔支時壓差由84 mmHg下降為60 mmHg。綜合以上情況，決定對第一間隔支血管進行栓塞處理。于第一間隔支緩慢注射與造影劑混合的100～300 μm栓塞微粒球（MERITMEDICALTM，美國），指引導管內(nèi)間斷造影觀察左前降支及間隔支血流，間隔支血管不顯影后停止微粒球注射。TTE實時觀察壓力階差變化，栓塞術后即刻LVOT壓力階差降至15 mmHg。術后維持雙重抗血小板治療，應用低分子肝素抗凝治療48 h。動態(tài)評估心肌酶變化及行床邊超聲心動圖檢查。術后3 d床邊超聲心動圖檢查提示LVOT峰值壓差4.5 mmHg，主動脈瓣上峰值流速3.6 m/s、峰值跨瓣壓差53 mmHg，LVEF 52%。術后5 d超聲心動圖檢查提示LVOT峰值壓差8.6 mmHg，主動脈瓣上峰值流速4.1 mmHg，峰值跨瓣壓差68 mmHg，估測主動脈瓣瓣口面積0.9 cm2?？紤]隨著心臟栓塞損傷的修復及LVOT梗阻的解除，患者主動脈瓣狹窄所導致的跨瓣壓差將進一步增加并產(chǎn)生額外危害。因此決定需要針對主動脈瓣病變采取進一步的治療措施，于栓塞術后6 d行TAVR治療。

圖3 OTW球囊超選間隔支血管后注射聲學造影劑觀察血管支配區(qū)域

根據(jù)術前CT檢查信息，患者主動脈瓣環(huán)區(qū)域嚴重鈣化，向下延伸至二尖瓣前葉，結合栓塞術后流出道心肌疤痕組織不穩(wěn)定、髂動脈鈣化扭曲等因素，選用短瓣架、容易定位且對入路血管要求相對較小的SAPIEN 3球囊擴張瓣膜（愛德華，美國）。擬采用高位釋放，以最大限度減少對LVOT及二尖瓣前葉的影響?；颊咴陔s交手術室接受全身麻醉，以右側(cè)為主入路按標準方案進行TAVR治療。術前有創(chuàng)測壓提示左心室與主動脈峰值壓差77 mmHg，經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）評估主動脈瓣上峰值壓差79 mmHg。20 mm球囊預擴后置入23 mm SAPIEN 3瓣膜，以標準容積準備瓣膜球囊后再次擴張瓣膜。最終造影及超聲心動圖提示瓣膜位置、形態(tài)良好，深度合適，二尖瓣前葉嚴重鈣化區(qū)域存在少量瓣周漏。結合術前CT提示此處鈣化由主動脈瓣環(huán)延展至二尖瓣前葉區(qū)域，若強行擴張瓣膜則主動脈瓣環(huán)撕裂風險較高，少量主動脈瓣反流屬可接受范圍，且SAPIEN3瓣膜支架的裙邊設計有助于此類反流的遠期減輕，遂結束手術。術后有創(chuàng)壓力監(jiān)測左心室與主動脈峰值壓差減至2 mmHg，TEE評估壓差18 mmHg。

術后患者返回心臟重癥監(jiān)護病房，當日拔除氣管插管及臨時起搏，血壓、心率、心肌酶等各項指標穩(wěn)定。術后患者仍需間斷性使用雙水平氣道正壓通氣呼吸機輔助以減輕二氧化碳潴留問題，經(jīng)呼吸科會診調(diào)整相關參數(shù)后穩(wěn)定出院。

2 討論

隨著老齡化趨勢的進展和檢查手段的普及，同時合并主動脈瓣狹窄和HOCM的患者臨床檢出率正逐年增加。這部分患者，其心臟排血受到雙重障礙，LVOT梗阻和瓣膜梗阻之間存在復雜的相互作用，心臟病理改變更為復雜、預后更差。主動脈瓣重度狹窄患者，左心室壓力負荷增加，會導致心肌肥厚，但主動脈瓣狹窄所導致心肌肥厚多為均勻性，心肌肥厚的程度通常相對較輕（室壁厚度≤15 mm）[1]。本例患者經(jīng)超聲心動圖評估提示室間隔和左心室非均勻性增厚，室間隔最厚處為20 mm，左心室后壁最厚處為14 mm，所以考慮主動脈瓣狹窄合并HOCM。

對于狹窄及梗阻程度嚴重的患者，外科主動脈瓣置換聯(lián)合LVOT清理術通常為首選治療手段，但由于這部分患者通常為高齡、合并多種疾病等因素，外科手術風險較高。隨著介入治療技術的發(fā)展，有報道此類患者可行經(jīng)導管室間隔心肌化學消融（PTSMA）聯(lián)合TAVR治療[2-3]。

2020美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）瓣膜性心臟病管理指南指出[4]，HOCM是TAVR治療的禁忌證之一。原因是解除主動脈瓣狹窄后LVOT梗阻有加重的趨勢，并在TAVR術中容易出現(xiàn)循環(huán)崩潰。盡管有在TAVR后循環(huán)崩潰考慮LVOT梗阻加重緊急行無水酒精消融處理成功的病例報告，但對于已經(jīng)明確的HOCM合并嚴重主動脈瓣狹窄的患者，目前仍傾向于先期解決LVOT梗阻問題，再分次或同臺進行TAVR治療[2]。

盡管應用無水酒精的PTSMA是針對HOCM的傳統(tǒng)治療方法[5]，但無水酒精流動性高，注入后到達部位不可控?；颊呷绻嬖诠跔顒用}側(cè)支開放的狀態(tài)下更可能會使無水酒精滲入非靶血管，導致冠狀動脈痙攣、急性血栓形成、惡性心律失常等嚴重并發(fā)癥。本中心自2016年起應用微粒球作為栓塞介質(zhì)治療HOCM患者，取得了良好的治療效果和安全性[6]。與無水酒精相比，三丙烯酸聚合物構成的微粒球具有良好的收縮性、生物相容性、親水性和不可再吸收性等特點，臨床上已用于多種疾病的血管栓塞治療[7]。針對不同應用場景可選擇不同大小的微粒球，考慮冠狀動脈循環(huán)中前微動脈（pre-arterioles）直徑約為100～400 μm[8]，HOCM室間隔血管栓塞治療中可選擇100 μm以上直徑的微粒球即可在微動脈近端阻塞血管，同時不會進入毛細血管及靜脈循環(huán)。也有文獻表明，微粒球栓塞尤其有益于有第一、第二室間隔支適合栓塞的 HOCM 患者。如果室間隔厚度＞25 mm，且只有第一室間隔支適合栓塞的 HOCM 患者可能獲益較少[9]。

在既往大量病例的應用經(jīng)驗基礎上，本中心目前主要選用100～300 μm微粒球，可以在1.9 F微導管中進行注射。但進行這一治療中需要注意控制注射的速度和力量，避免微粒球反流進入左前降支血管造成額外的損害。本中心經(jīng)驗是抽出微粒球中的溶液用造影劑來替代，應用2 ml注射器緩慢輕推，全程在透視下觀察造影劑去向；左前降支血管同時置入保護導絲，必要時可行抽吸治療及微導管給藥；注射劑量以造影下間隔支被栓塞、不顯影為終點。確定治療的間隔支靶血管也是成功的主要決定因素，應用超聲造影劑超選注射，在超聲心動圖下觀察造影劑到達心肌是否處于流出道部位是很好的預判方法[10]；另外，應用OTW球囊試封堵有效的病例，往往在栓塞后會獲得良好的效果。

TAVR術目前在國內(nèi)外發(fā)展迅速，操作也趨于標準化[11]。針對不同病例特點，選用不同產(chǎn)品及制定釋放策略，也是成功的關鍵因素。本例患者是聯(lián)合應用微粒球栓塞間隔支治療HOCM和TAVR治療主動脈狹窄的病例。本病例選擇在完成HOCM治療后6 d行TAVR治療，是處于兼顧緊迫性和安全性的考慮?；颊邍乐刂鲃用}瓣狹窄，解除流出道梗阻后其主動脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)會更突出，治療上有緊迫性。但同時需要考慮栓塞治療后造成的心肌損傷，是否可以耐受TAVR治療。通常心肌梗死穩(wěn)定時間在7 d左右，在該例患者心肌酶CK-MB恢復基本正常后的第6天對其進行TAVR治療，最大限度上保證了治療的安全性。在TAVR瓣膜產(chǎn)品的選擇上，考慮該例患者室間隔肥厚且剛經(jīng)歷過損傷、瓣膜不宜進入左心室太深，同時其髂動脈扭曲鈣化，較小的輸送系統(tǒng)可帶來更好的操作可行性及安全性等因素，選擇了短瓣架的SAPIEN 3瓣膜，并采用高位釋放策略，盡可能地減少瓣膜支架對室間隔部位的刺激，最終獲得了良好的治療效果。

總之，本例患者的成功為臨床治療HOCM合并嚴重主動脈瓣狹窄患者提供了一個新的、可供借鑒和推廣的思路，但仍需長期臨床隨訪和更多的病例資料來進一步驗證該策略的效果。

本病例報告符合國家制定的涉及人的生物醫(yī)學研究倫理標準和世界醫(yī)學協(xié)會最新修訂的《赫爾辛基宣言》 的要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突