薛佳 李冰 蔣晨曦 王偉 湯日波 龍德勇 董建增 姚艷

目的：探討二尖瓣瓣環(huán)鈣化（MAC）與心房顫動射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性。

方法：納入2019年1月1日至2020年12月31日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科行射頻導(dǎo)管消融術(shù)的心房顫動患者785例，根據(jù)術(shù)后有無心房顫動復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。采用單因素Cox回歸模型分析與心房顫動復(fù)發(fā)相關(guān)的危險因素，采用多因素Cox回歸模型評估MAC對心房顫動復(fù)發(fā)的影響。

結(jié)果：平均隨訪（16±10） 個月，心房顫動射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)患者190例（24.2%），未復(fù)發(fā)患者595例（75.8%）。與未復(fù)發(fā)組比，復(fù)發(fā)組患者年齡更大，非陣發(fā)性心房顫動的比例更高，超聲心動圖中MAC和中/重度二尖瓣反流的比例更高，左心房前后徑（LAD）更大，CHA2DS2-VASc得分更高（P均＜0.001）。單因素分析表明，MAC與射頻導(dǎo)管消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)具有明確的相關(guān)性（HR=2.530，95%CI：1.639～3.907，P＜0.001）。在校正年齡和性別后，MAC與射頻導(dǎo)管消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)風(fēng)險增加仍具有顯著相關(guān)性（HR=1.52，95%CI：1.14～2.17，P＜0.001）。對年齡、性別、非陣發(fā)性心房顫動、高血壓、糖尿病、LAD、中重度二尖瓣反流、CHA2DS2-VASc評分進行多因素校正后，MAC與心房顫動復(fù)發(fā)風(fēng)險增加仍有關(guān)（HR=1.48，95%CI：1.13～1.95，P=0.001）。

結(jié)論：MAC與心房顫動消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險增加顯著相關(guān)。

二尖瓣瓣環(huán)鈣化（MAC）是二尖瓣環(huán)的一種慢性、退行性病變，與冠心病、心房顫動、心力衰竭、缺血性腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)[1]。早期Framingham研究顯示，MAC在自然人群中發(fā)生率為2.8%，在老年人群中發(fā)生率＞10%[2]。近年的一項大樣本橫斷面研究顯示，22.4%的自然人群存在MAC，以60～75歲的男性為主[3]。

MAC和心房顫動發(fā)生之間存在顯著相關(guān)性，其相關(guān)性獨立于傳統(tǒng)危險因素，如年齡、性別、高血壓、糖尿病等[4]。動脈粥樣硬化多種族（MESA）研究發(fā)現(xiàn)，MAC能預(yù)測心房顫動的發(fā)生[5]，隨著MAC嚴(yán)重程度進展，心房顫動發(fā)生風(fēng)險也會增加[6]。一項大樣本心房顫動隊列顯示，MAC與心房顫動患者的心血管發(fā)病率、心血管死亡率和全因死亡率增加有關(guān)[7]。目前，MAC對心房顫動射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響尚未闡明。本研究旨在探討射頻導(dǎo)管消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)是否與MAC有關(guān)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2019年1月1日至2020年12月31日首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科行射頻導(dǎo)管消融術(shù)的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動患者875例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有藥物治療無效或希望行射頻導(dǎo)管消融術(shù)的心房顫動患者，術(shù)前均接受常規(guī)的經(jīng)胸超聲心動圖或經(jīng)食道超聲心動圖。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有甲狀腺功能亢進癥、先天性心臟病、嚴(yán)重貧血、風(fēng)濕性心臟病、既往已行心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)或外科消融術(shù)的患者。排除54例既往行心房顫動射頻導(dǎo)管消融術(shù)患者，36例缺乏隨訪數(shù)據(jù)患者，最終納入785例患者。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批號：2023121X）。所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 數(shù)據(jù)收集

1.2.1 基線資料收集

從醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中收集患者基本信息，包括性別、年齡、體重指數(shù)、心房顫動類型和持續(xù)時間，既往病史（包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭、缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、吸煙史），術(shù)前超聲心動圖參數(shù)[包括有無MAC、二尖瓣反流程度、左心房前后徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)]，CHA2DS2-VASc評分，手術(shù)時間，透視時間，消融時間，手術(shù)術(shù)式（包括雙側(cè)肺靜脈隔離、雙側(cè)肺靜脈隔離+二尖瓣峽部、左心房頂部、三尖瓣峽部線性消融、術(shù)中電復(fù)律），血生化檢查（包括血肌酐、估算腎小球濾過率、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇），以及用藥信息。

MAC診斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動圖觀察到二尖瓣瓣環(huán)處的強回聲結(jié)構(gòu)，部分累及到二尖瓣前后葉[8]。

1.2.2 術(shù)后隨訪資料收集

所有患者出院前均接受常規(guī)心電圖檢測，在射頻導(dǎo)管消融術(shù)后第1、2、3、6、12、18、24、30個月進行24小時動態(tài)心電圖檢測，每3個月電話詢問患者一般情況，觀察有無心房顫動復(fù)發(fā)等信息。心房顫動復(fù)發(fā)定義為術(shù)后3個月后持續(xù)時間大于30 s的房性心動過速、心房撲動和心房顫動[9]。

1.2.3 電生理檢查和心房顫動射頻導(dǎo)管消融術(shù)

所有患者入院行心臟電生理檢查及三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下心房顫動射頻導(dǎo)管消融術(shù)。局麻后穿刺雙側(cè)股靜脈置入鞘管，經(jīng)右側(cè)股靜脈置入SOUNDSTAR超聲導(dǎo)管于右心房，三維超聲心動圖下重建卵圓窩、左心房、左右肺靜脈等結(jié)構(gòu)，多角度探查左心耳未見血栓，心包未見積液。在X線引導(dǎo)下，經(jīng)左股靜脈置入一根10極診斷導(dǎo)管于冠狀竇內(nèi)，將右側(cè)短鞘更換為長鞘，在三維超聲心動圖結(jié)合X線指導(dǎo)下穿刺房間隔，成功后將長鞘置于左心房。通過長鞘將標(biāo)測導(dǎo)管放置于左心房對左心房及雙肺靜脈建模，消融導(dǎo)管對陣發(fā)性心房顫動行雙側(cè)環(huán)肺靜脈消融，對持續(xù)性心房顫動患者，根據(jù)術(shù)中表現(xiàn)決定是否加做左心房頂部線、底部線、二尖瓣峽部、三尖瓣峽部消融等。消融導(dǎo)管在35 W的功率下（灌注流速17 ml/min）行環(huán)肺靜脈消融。手術(shù)過程中，激活全血凝固時間維持在300～350 s。手術(shù)終點定義為恢復(fù)竇性心律和環(huán)肺靜脈電隔離，起搏標(biāo)測驗證達雙向阻滯。對術(shù)中未恢復(fù)竇性心律的患者，酌情行電復(fù)律術(shù)。

若無禁忌證，術(shù)后常規(guī)服用抗心律失常藥物（胺碘酮或普羅帕酮），若術(shù)后3 個月空白期無心房顫動復(fù)發(fā)，停用抗心律失常藥。根據(jù)CHA2DS2-VASc評分評估術(shù)后3個月是否繼續(xù)應(yīng)用口服抗凝藥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；分類變量以頻數(shù)（%）表示，采用卡方檢驗。采用單因素Cox回歸模型分析與心房顫動復(fù)發(fā)相關(guān)的危險因素，采用多因素Cox回歸模型評估MAC對心房顫動復(fù)發(fā)的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 射頻導(dǎo)管消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組的基線資料比較（表1）

表1 射頻導(dǎo)管消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組的基線資料比較（±s）

表1 射頻導(dǎo)管消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組的基線資料比較（±s）

注：MAC：二尖瓣瓣環(huán)鈣化；LAD：左心房前后徑；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；eGFR：估算腎小球濾過率；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。

年齡 (歲)64±862±870±9＜0.001女性[例 (%)]282 (35.9)206 (34.6)76 (40.0)0.179體重指數(shù) (kg/m2)27±627±528±60.078陣發(fā)性心房顫動[例 (%)]451 (57.5)351 (59.0)100 (52.6)0.132持續(xù)性心房顫動[例 (%)]259 (33.0)204 (34.3)55 (28.9)0.013長程持續(xù)性心房顫動[例 (%)]75 (9.6)40 (6.7)35 (18.4)＜0.001心房顫動病史持續(xù)時間 (月)42±2442±2043±300.083入院時服用Ⅰ/Ⅲ類抗心律失常藥[例 (%)]198 (25.2)146 (24.5)52 (27.4)0.445既往史[例 (%)]高血壓424 (54.0)325 (54.6)99 (52.1)0.216糖尿病165 (21.0)123 (20.7)42 (22.1)0.673冠心病251 (32.0)186 (31.3)65 (34.2)0.448慢性心力衰竭126 (16.1)94 (15.8)32 (16.8)0.691缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作80 (10.2)60 (10.1)20 (10.5)0.861吸煙220 (28.0)163 (27.4)57 (30.0)0.486超聲心動圖參數(shù)MAC[例 (%)]102 (13.0)60 (10.1)42 (22.1)＜0.001中/重度二尖瓣反流[例 (%)]80 (10.2)49 (8.2)31 (16.3)0.001 LAD (mm) 39±638±543±7＜0.001 LVEDD (mm) 49±949±1048±90.306 LVEF (%) 60±1060±1061±110.257手術(shù)時間 (min)157±40155±39162±410.387透視時間 (min)29±927±933±100.385消融時間 (min)95±2494±2299±250.493雙側(cè)肺靜脈隔離[例 (%)]451 (57.5)351 (59.0)100 (52.6)0.132雙側(cè)肺靜脈隔離+二尖瓣峽部、左心房頂部、三尖瓣峽部線性消融[例 (%)]334 (42.5)244 (41.0)90 (47.4)0.274術(shù)中電復(fù)律[例 (%)]71 (9.0)50 (8.4)21 (11.1)0.256 CHA2DS2-VASc評分 (分) 2.3±1.42.2±1.42.8±1.6＜0.001血肌酐 (μmol/L)75±1275±1274±110.087 eGFR[ml/ (min·1.73 m2)]76±1376±1378±140.061總膽固醇 (mmol/L) 4.1±0.74.1±0.74.2±0.80.356 LDL-C (mmol/L) 2.6±0.62.6±0.62.5±0.60.074出院時服用Ⅰ/Ⅲ類抗心律失常藥[例 (%)]644 (82.0)484 (81.3)160 (84.2)0.388

785例患者中，女性282例（35.9%），714例（91.0%）患者在術(shù)中恢復(fù)竇性心律，71例（9.0%）患者通過加做同步電復(fù)律恢復(fù)竇性心律。術(shù)后平均隨訪（16±10）個月期間，190例（24.2%）復(fù)發(fā)心房顫動，595例（75.8%）未復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)組MAC患病率為22.1%，未復(fù)發(fā)組MAC患病率為10.1%。與未復(fù)發(fā)組比，心房顫動復(fù)發(fā)患者年齡更大，長程持續(xù)性心房顫動的發(fā)生率更高，超聲心動圖參數(shù)中MAC和中/重度二尖瓣反流的發(fā)生率更高，LAD更大，CHA2DS2-VASc得分更高（P均＜0.01）。

2.2 射頻導(dǎo)管消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)危險因素的單因素Cox回歸分析（表2）

表2 射頻導(dǎo)管消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)危險因素的單因素Cox回歸分析（n=785）

單因素Cox回歸分析顯示，年齡、非陣發(fā)性心房顫動、LAD、MAC、中/重度二尖瓣反流、CHA2DS2-VASc評分與心房顫動患者射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)（P均＜0.05）。

2.3 MAC與心房顫動復(fù)發(fā)相關(guān)性的多因素Cox回歸分析（表3）

表3 MAC與心房顫動復(fù)發(fā)相關(guān)性的多因素Cox回歸分析（n=785）

多因素Cox回歸分析顯示，在校正年齡和性別后，MAC與心房顫動復(fù)發(fā)顯著相關(guān)（HR=1.52，95%CI：1.14～2.17，P＜0.001）。在對年齡、性別、非陣發(fā)性心房顫動、LAD進行校正后，MAC與心房顫動復(fù)發(fā)仍具有顯著相關(guān)性（HR=1.43，95%CI：1.09～1.87，P=0.008）。同時對年齡、性別、非陣發(fā)性心房顫動、高血壓、糖尿病、LAD、中/重度二尖瓣反流、CHA2DS2-VASc評分進行多因素校正后的Cox回歸分析中，MAC與心房顫動復(fù)發(fā)風(fēng)險增加仍有關(guān)（HR=1.48，95%CI：1.13～1.95，P=0.001）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，MAC與心房顫動患者射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險增加有關(guān)，且獨立于年齡、性別、非陣發(fā)性心房顫動、高血壓、糖尿病、LAD、中/重度二尖瓣反流、CHA2DS2-VASc評分等傳統(tǒng)心房顫動發(fā)生的危險因素。

心房顫動射頻導(dǎo)管消融術(shù)已成為有癥狀的、藥物無效的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動患者的一線治療方案。盡管射頻導(dǎo)管消融術(shù)的治療效果明確，但術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)仍是巨大挑戰(zhàn)。射頻導(dǎo)管消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)已被證實受多因素影響，包括年齡、心房顫動的病程、左心房大小等[10]，發(fā)現(xiàn)新的可靠的心房顫動復(fù)發(fā)預(yù)測因子具有重要的臨床意義[11]。

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)MAC是心房顫動發(fā)生的預(yù)測因子。Framingham研究發(fā)現(xiàn)，存在MAC的研究對象比無MAC的研究對象更有可能發(fā)生心房顫動，在校正了混雜因素后兩者仍具有強相關(guān)性[4]。MESA研究發(fā)現(xiàn)，合并MAC的患者其心房顫動發(fā)病率幾乎是未合并MAC者的4倍[5]。通過測量MAC每年的變化程度進一步發(fā)現(xiàn)，MAC進展患者的心房顫動風(fēng)險增加了50%，證明了MAC嚴(yán)重程度的進展與心房顫動發(fā)生具有相關(guān)性[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，MAC與心房顫動射頻導(dǎo)管消融術(shù)后結(jié)局相關(guān)，為臨床預(yù)測心房顫動復(fù)發(fā)提供了參考。

MAC與心房顫動射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)之間可能存在多種病理生理機制。二尖瓣的鈣化可能沉積在靠近希氏束及其分支的室間隔膜部，從而延緩心房內(nèi)和心房間的電傳導(dǎo)，構(gòu)成折返性心房顫動發(fā)生的機制[12]。MAC多伴有更大的LAD，MAC合并的中/重度二尖瓣反流可能導(dǎo)致左心房增大，進而導(dǎo)致心房顫動發(fā)生[8]。在Framingham研究中，校正了心房顫動的傳統(tǒng)危險因素、急性心肌梗死和慢性心力衰竭后MAC和心房顫動仍具有顯著相關(guān)性，而對基線LAD進行校正后，兩者的相關(guān)性不具有統(tǒng)計學(xué)意義。因此推測MAC可能通過引起左心房擴大，從而導(dǎo)致心房顫動的發(fā)生風(fēng)險增加[4]。此外，炎癥反應(yīng)也可能在MAC中發(fā)揮作用。炎癥介質(zhì)參與心房結(jié)構(gòu)和電重構(gòu)，包括心房纖維化、縫隙連接異常和細胞內(nèi)鈣處理異常，導(dǎo)致心房顫動發(fā)生[13]。

因此，MAC與射頻導(dǎo)管消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)具有顯著相關(guān)性，有望進一步對心房顫動射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)進行危險分層。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突