國(guó)家心血管病中心 國(guó)家心血管病專(zhuān)家委員會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)《中華心力衰竭和心肌病雜志》編輯委員會(huì) 《中國(guó)循環(huán)雜志》編輯委員會(huì)

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，已經(jīng)成為影響居民健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。近年來(lái)，心力衰竭的診斷、治療、預(yù)防和管理等方面都取得了重大的進(jìn)展。本指南將結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，介紹心力衰竭的定義、分類(lèi)、分期、評(píng)估、診斷、預(yù)防、治療及管理，以及心力衰竭的醫(yī)療質(zhì)量控制等，以期為提高我國(guó)心力衰竭綜合管理水平提供指導(dǎo)。

近年來(lái)，全球在心力衰竭（心衰）臨床和研究方面取得了諸多進(jìn)步。為了在國(guó)內(nèi)推廣心衰領(lǐng)域最新診療成果，提高我國(guó)心衰和心肌病的診治和管理水平，改善我國(guó)心衰和心肌病患者的預(yù)后，由國(guó)家心血管病中心立項(xiàng)發(fā)起，國(guó)家心血管病專(zhuān)家委員會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、《中華心力衰竭和心肌病雜志》編輯委員會(huì)、《中國(guó)循環(huán)雜志》編輯委員會(huì)，組織國(guó)內(nèi)從事心衰研究的專(zhuān)家，總結(jié)分析了國(guó)內(nèi)外的最新研究證據(jù)，撰寫(xiě)了《國(guó)家心力衰竭指南2023》，其中完整版發(fā)表在《中華心力衰竭和心肌病雜志》，精簡(jiǎn)版發(fā)表在《中國(guó)循環(huán)雜志》。

本指南采用國(guó)際通用方式對(duì)診療措施標(biāo)明相應(yīng)的推薦類(lèi)別（表1）和證據(jù)水平（表2）。

表1 推薦類(lèi)別分類(lèi)、定義及相關(guān)術(shù)語(yǔ)

1 心力衰竭的定義、分類(lèi)和分期

心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征。定義包含三個(gè)方面：（1）心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常導(dǎo)致心室充盈（舒張功能）和（或）射血能力（收縮功能）受損；（2）產(chǎn)生相應(yīng)的心衰相關(guān)的臨床癥狀和（或）體征；（3）通常伴有利鈉肽水平升高，和（或）影像學(xué)檢查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液動(dòng)力學(xué)檢查提示心室充盈壓升高的客觀證據(jù)[1-4]。

根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間和速度可以分為慢性心衰（chronic heart failure，CHF）和急性心衰（acute heart failure，AHF）。AHF有兩種形式：一種是慢性心衰的癥狀或體征突然惡化或急性加重，稱(chēng)為“急性失代償性心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）”，是AHF的主要形式之一，約占80%～90%；另一種是既往有或無(wú)基礎(chǔ)心臟病患者由于基礎(chǔ)心臟病加重或急性心臟病變出現(xiàn)，抑或非心臟因素導(dǎo)致的首次發(fā)作，稱(chēng)為“新發(fā)的急性心力衰竭”，約占10%～20%。

根據(jù)患者初次評(píng)估時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平，心衰可以分為三種基本類(lèi)型：“射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection，HFrEF）”、“射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）”和“射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）”[4-5]。HFpEF可以進(jìn)一步分為“射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（heart failure with normal ejection fraction，HFnEF）”和“射血分?jǐn)?shù)高于正常值的心力衰竭（heart failure with supra-normal ejection fraction，HFsnEF）”[5-7]。此外，還有幾種特殊類(lèi)型：“射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）”和“射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力衰竭（heart failure with recovered ejection fraction，HFrecEF）”[4-5,8]、“射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭（heart failure with decreased ejection fraction，HFdecEF）”、“改善的射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（improved heart failure with preserved ejection fraction，HFpimpEF）”，具體定義見(jiàn)圖1。

圖1 心力衰竭的分類(lèi)

根據(jù)心衰的發(fā)生發(fā)展過(guò)程可以分為4期：A期為心衰風(fēng)險(xiǎn)期，B期為心衰前期，C期為癥狀性心衰期，D期為晚期心衰（表3）[3]。

表3 心力衰竭分期（階段）[3]

2 心力衰竭的評(píng)估和診斷

2.1 臨床評(píng)估

（1）病史：評(píng)估重點(diǎn)是明確心衰的危險(xiǎn)因素，查找發(fā)生的可能病因，尋找加重的可能誘因（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2） 家族史：對(duì)可疑家族性/遺傳性心肌病導(dǎo)致心衰患者，應(yīng)開(kāi)展包括至少3代親屬的家族史采集（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）臨床表現(xiàn)：主要為體循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血和（或）心輸出量降低（低灌注）引起的癥狀和體征。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）心臟生物標(biāo)志物檢測(cè)：心臟生物標(biāo)志物在心衰高危人群的篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度評(píng)估（危險(xiǎn)分層）及預(yù)后判斷、治療效果評(píng)價(jià)及指導(dǎo)治療等方面均有重要作用（表4）[9-11]，具體可參考《心力衰竭生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[11]。

表4 心臟生物標(biāo)志物在心力衰竭評(píng)估中的推薦級(jí)別和證據(jù)水平

（2）基因檢測(cè)：對(duì)于可疑遺傳性心肌病家系，推薦先證者開(kāi)展基因檢測(cè)，明確遺傳基礎(chǔ)。對(duì)于攜帶致病基因變異（符合“致病”或“很可能致病”標(biāo)準(zhǔn)[12]）的患者，推薦一級(jí)親屬開(kāi)展級(jí)聯(lián)性的基因檢測(cè)和（或） 臨床評(píng)估（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）[13]。

2.3 無(wú)創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查

心電圖和（或）動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）檢查：標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查有助于心衰病因診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)），Holter檢查可以協(xié)助診斷心律失常類(lèi)型（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

超聲心動(dòng)圖檢查：是心衰患者首選的心臟影像學(xué)檢查方法[14-15]，可用于：（1）心衰的診斷和鑒別診斷（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于疑診心衰患者，首選經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查，評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能，協(xié)助診斷心衰和分類(lèi)。（2）心衰病情嚴(yán)重程度評(píng)估及預(yù)后判斷（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）心衰的治療效果評(píng)價(jià)（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）：根據(jù)心衰患者治療后LVEF及心腔大小的變化，可以評(píng)估心衰的治療效果。

肺部超聲檢查：有助于急性呼吸困難發(fā)作患者鑒別診斷（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)），還可以評(píng)估病情嚴(yán)重程度及治療效果（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）[16]。

X線(xiàn)胸片檢查：可以提供關(guān)于肺淤血/肺水腫、心臟擴(kuò)大、胸腔積液等信息，有助于心衰診斷和鑒別診斷及病情嚴(yán)重程度評(píng)估等（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

心臟磁共振成像（CMR）檢查[17]：（1）作為超聲心動(dòng)圖檢查的重要補(bǔ)充，進(jìn)一步評(píng)估心臟的形態(tài)、功能及心肌組織特點(diǎn)（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）；尤其是右心衰竭患者，推薦進(jìn)行CMR檢查，可以準(zhǔn)確評(píng)估右心室結(jié)構(gòu)和功能改變（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）[18]。（2）協(xié)助診斷特定心衰病因（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)），如致心律失常性右心室心肌病、心臟淀粉樣變、心臟結(jié)節(jié)病、血色病等。（3） 評(píng)估心肌纖維化特點(diǎn)及程度，協(xié)助心衰病因的診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

冠狀動(dòng)脈CT血管成像或造影檢查：對(duì)于心衰患者，如果存在缺血性心臟病危險(xiǎn)因素，應(yīng)該考慮冠狀動(dòng)脈CT血管成像或造影檢查，協(xié)助心衰病因診斷（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

核醫(yī)學(xué)檢查：缺血性心臟病合并心衰擬行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的患者，可以考慮心肌核素顯像，評(píng)價(jià)心肌缺血和活性，指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建策略（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

對(duì)于疑診轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白型心臟淀粉樣變患者，推薦應(yīng)用99Tcm標(biāo)記的焦磷酸鹽進(jìn)行心臟顯像，有助于這種疾病的診斷和鑒別診斷（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）[19]。

2.4 有創(chuàng)性檢查及血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

（1）心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）：對(duì)于經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后仍快速進(jìn)展的心衰或心室功能不全惡化，伴或不伴有惡性心律失常和（或）心臟傳導(dǎo)阻滯，其他無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查評(píng)估不能明確診斷時(shí)，應(yīng)該考慮在有經(jīng)驗(yàn)中心進(jìn)行EMB檢查，有助于特定心衰病因的診斷（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）[20]。

（2）有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：主要用于血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重并且治療效果不理想的心衰患者（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）或計(jì)劃行心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持（MCS）的晚期心衰患者（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）[21]。

2.5 遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)評(píng)估

對(duì)于近1年內(nèi)有心衰住院病史或近1個(gè)月內(nèi)利鈉肽水平升高的患者，可以考慮遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)指導(dǎo)調(diào)整藥物治療，有助于減少后續(xù)心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）[22]。

2.6 運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估

（1）6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）：能夠評(píng)價(jià)心衰患者的整體活動(dòng)能力和功能儲(chǔ)備，與心衰患者的預(yù)后相關(guān)[23]。推薦心衰患者初次診斷及隨訪(fǎng)時(shí)定期復(fù)查6MWT，評(píng)估患者活動(dòng)耐量（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（2）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）：是目前評(píng)估心肺整體代謝功能和運(yùn)動(dòng)耐量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，有助于心衰患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)價(jià)[24]。對(duì)于計(jì)劃心臟移植的晚期心衰患者，推薦進(jìn)行CPET評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2.7 生活質(zhì)量評(píng)估

生活質(zhì)量是心衰患者綜合評(píng)估的重要方面之一，應(yīng)該考慮在患者初始評(píng)估及隨訪(fǎng)過(guò)程中定期開(kāi)展（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)），主要評(píng)估量表包括明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表（MLHFQ）和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表（KCCQ）[25]。

2.8 容量狀態(tài)評(píng)估

容量管理是心衰管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，容量管理的前提是準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)。心衰患者的容量狀態(tài)復(fù)雜，而且動(dòng)態(tài)變化[26]。容量評(píng)估步驟如下：首先，根據(jù)患者癥狀、體征、體質(zhì)量、尿量、液體凈平衡，初步判斷容量狀態(tài)；其次，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如利鈉肽水平）、X線(xiàn)胸片及超聲心動(dòng)圖檢查，進(jìn)一步評(píng)估容量狀態(tài)；最后，如果上述常規(guī)評(píng)估不能明確容量狀態(tài)或治療效果不佳，應(yīng)該考慮有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查?？傊扑]心衰患者在初始評(píng)估、定期隨訪(fǎng)及病情惡化時(shí)及時(shí)評(píng)估容量狀態(tài)，指導(dǎo)治療方案調(diào)整（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2.9 診斷流程

心衰的診斷流程見(jiàn)圖2。

圖2 心力衰竭的診斷流程

3 心力衰竭的預(yù)防

3.1 針對(duì)心衰A期患者的一級(jí)預(yù)防

主要通過(guò)控制心衰的危險(xiǎn)因素和保持健康的生活方式，如合理膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、減少久坐、保持正常體重、控酒戒煙，減少或延緩心衰的發(fā)生（表5）[27-35]。

表5 心力衰竭A期患者一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)[27-35]

3.2 針對(duì)心衰B期患者的治療

適用于心衰A期的推薦意見(jiàn)也適用于心衰B期患者。同時(shí)推薦采取強(qiáng)化生活方式管理及相應(yīng)藥物治療，延緩癥狀性心衰的發(fā)生（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)），見(jiàn)表6[36-38]。

表6 心力衰竭B期患者的治療推薦[36-38]

4 HFrEF的治療

4.1 藥物治療

（1） 利尿劑：利尿劑是HFrEF患者標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的部分，合理使用利尿劑是心衰藥物治療的基礎(chǔ)[26,39-40]。對(duì)于伴有容量超負(fù)荷證據(jù)的心衰患者均推薦使用利尿劑，減輕容量超負(fù)荷，改善心衰癥狀（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。首選袢利尿劑，包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）[26]。托伐普坦是精氨酸血管加壓素V2受體拮抗劑，適用于心衰伴頑固性水腫或低鈉血癥或腎功能損害的患者。

（2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑：包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）三種。ACEI是被臨床研究證實(shí)能降低HFrEF患者死亡率的第一類(lèi)藥物，可以顯著降低HFrEF患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)及心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，不同種類(lèi)ACEI藥物具有“類(lèi)效應(yīng)”。不能耐受ACEI的患者，ARB治療也可以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。PARADIGM-HF研究[41]顯示，與依那普利比較，沙庫(kù)巴曲/纈沙坦治療可以顯著降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。但是，LIFE研究[42]顯示，與纈沙坦比較，沙庫(kù)巴曲/纈沙坦治療嚴(yán)重HFrEF（NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)）患者，并不能顯著降低N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平，且高血鉀風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，與患者對(duì)沙庫(kù)巴曲/纈沙坦（即使是低劑量） 的耐受性差有關(guān)。適應(yīng)證見(jiàn)表7。

表7 HFrEF患者應(yīng)用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑推薦意見(jiàn)

（3）β受體阻滯劑：HFrEF患者在利尿劑和ACEI治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用比索洛爾或琥珀酸美托洛爾緩釋片或卡維地洛這3種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的β受體阻滯劑，可以顯著降低全因死亡、心衰住院及心臟性猝死（SCD）風(fēng)險(xiǎn)。不同β受體阻滯劑在改善慢性HFrEF預(yù)后方面不具有“類(lèi)效應(yīng)”。

（4）鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）：在ACEI和β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用MRA可以降低HFrEF患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)、心衰住院風(fēng)險(xiǎn)及SCD風(fēng)險(xiǎn)。

（5） 鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）：DAPA-HF研究[43]及EMPEROR-Reduced研究[44]顯示，HFrEE患者在指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）基礎(chǔ)上聯(lián)合達(dá)格列凈或恩格列凈治療，可以顯著降低心衰惡化或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。

（6）竇房結(jié)起搏電流通道抑制劑伊伐布雷定：竇性心律（心率≥70次/min）的HFrEF患者給予伊伐布雷定治療，可以顯著降低心衰惡化住院的風(fēng)險(xiǎn)。

（7）口服洋地黃類(lèi)藥物地高辛：LVEF≤45%的心衰患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用地高辛，可以顯著降低心衰惡化住院風(fēng)險(xiǎn)。

（8） 口服可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶刺激劑維立西呱：VICTORIA研究[45]顯示，對(duì)于有癥狀（NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)）、近期發(fā)生過(guò)心衰加重事件、LVEF＜45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。

（9）聯(lián)合用藥：目前研究顯示，可以顯著降低慢性HFrEF患者全因或心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的GDMT主要包括ARNI/ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、MRA及SGLT2i四類(lèi)藥物，稱(chēng)為“新四聯(lián)（quadruple）”[46]。推薦患者在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且無(wú)禁忌證情況下，盡早、小劑量、同時(shí)啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）；如果患者不能耐受“新四聯(lián)”藥物同時(shí)啟動(dòng)，可以根據(jù)患者個(gè)體情況和藥物特點(diǎn)個(gè)體化選擇1～2種藥物先啟動(dòng)，然后根據(jù)患者的耐受情況，在4～6周內(nèi)序貫啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物[47-48]。啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物治療后應(yīng)根據(jù)血壓、心率等生命體征及腎功能、血鉀等指標(biāo)，評(píng)估患者的耐受性，滴定劑量至靶劑量或最大耐受劑量（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

關(guān)于HFrEF患者藥物治療推薦見(jiàn)表8。

表8 HFrEF患者藥物治療的推薦匯總

4.2 心血管植入型電子器械治療

心血管植入型電子器械包括埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、心臟再同步化治療（CRT）及心肌收縮力調(diào)節(jié)器（CCM）等，均強(qiáng)調(diào)病因治療和給予必要的3～6個(gè)月的GDMT。具體推薦意見(jiàn)見(jiàn)表9、10。

表9 HFrEF患者應(yīng)用ICD的推薦意見(jiàn)匯總

表10 HFrEF患者應(yīng)用CRT推薦意見(jiàn)匯總

4.3 治療流程

HFrEF患者的治療流程詳見(jiàn)圖3。

圖3 慢性心力衰竭的治療流程

5 HFmrEF

目前，關(guān)于HFmrEF患者藥物治療數(shù)據(jù)主要來(lái)自既往臨床研究的事后分析、亞組分析或薈萃分析結(jié)果，多與HFrEF患者類(lèi)似（表11）[49]。MPERORPreserved研究[50]和DELIVER研究[51]結(jié)果顯示，在GDMT基礎(chǔ)上應(yīng)用恩格列凈（10 mg/d）或達(dá)格列凈（10 mg/d）治療，可以顯著降低患者心血管死亡或心衰住院的主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于慢性HFmrEF患者的主要藥物治療推薦見(jiàn)圖3。

表11 HFmrEF患者的藥物治療推薦匯總

6 HFpEF

6.1 人群特點(diǎn)

與HFrEF患者比較，通常HFpEF患者年齡更大，女性更常見(jiàn)，大多有或既往有高血壓，常缺乏體力活動(dòng)，合并肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病、心房顫動(dòng)（房顫）及慢性腎臟病（CKD）的比例相對(duì)較高，缺血性心臟病的比例相對(duì)較低[52]。

6.2 診斷與評(píng)估

6.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）具有HFpEF患者的流行病學(xué)和人群特征；（2）存在心衰的癥狀和（或）體征；（3）心臟影像學(xué)檢查（主要指TTE檢查）提示LVEF≥50%；（4）存在與左心室舒張功能不全和（或）左心室充盈壓升高一致的心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常的客觀證據(jù)，包括利鈉肽水平升高等[53-54]。

6.2.2 評(píng)估方法

（1）心臟生物標(biāo)志物檢測(cè)：檢測(cè)利鈉肽水平可以協(xié)助診斷HFpEF及危險(xiǎn)分層。（2）TTE：在HFpEF患者評(píng)估中處于核心地位，主要用于評(píng)估與左心室舒張功能不全和（或）左心室充盈壓升高相關(guān)的心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常[55]。（3）有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)檢查：部分HFpEF患者靜息狀態(tài)下左心室充盈壓正常，即肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＜15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），運(yùn)動(dòng)后PCWP才明顯升高（≥25 mmHg）[56]。因此，對(duì)于臨床表現(xiàn)、心臟生物標(biāo)志物及TTE檢查不能明確HFpEF診斷時(shí)，需通過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)+有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查評(píng)估。目前認(rèn)為這是診斷或排除HFpEF的“金標(biāo)準(zhǔn)”[53-54]。

6.2.3 診斷評(píng)分系統(tǒng)

美國(guó)學(xué)者根據(jù)臨床研究開(kāi)發(fā)了H2FPEF評(píng)分系統(tǒng)（得分0～9分）[57]，歐洲學(xué)者基于專(zhuān)家共識(shí)開(kāi)發(fā)了HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)（得分0～6分）[58]，用于協(xié)助診斷HFpEF，H2FPEF評(píng)分≥6分或HFA-PEFF評(píng)分≥5分提示HFpEF高度可能，兩個(gè)評(píng)分各自小于2分，需要尋找其他心臟/非心臟問(wèn)題。

6.2.4 診斷流程

HFpEF的診斷流程見(jiàn)圖4。

圖4 HFpEF的診斷流程

6.3 藥物治療

（1）SGLT2i：EMPEROR-Preserved研究[50]和DELIVER研究[51]結(jié)果顯示，應(yīng)用SGLT2i恩格列凈（10 mg/d）或達(dá)格列凈（10 mg/d）可以顯著降低HFpEF患者心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)。薈萃分析顯示，SGLT2i可以顯著降低HFmrEF和HFpEF患者的心血管死亡或心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，不論LVEF水平如何[59]。

（2）利尿劑：一直以來(lái)，利尿劑是治療HFpEF患者的一線(xiàn)藥物，可以減輕容量超負(fù)荷和淤血狀態(tài)[1-3]。一般首選袢利尿劑，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼。

（3）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑：PARAGON-HF研究亞組分析顯示，對(duì)于LVEF＜57%的HFpEF患者應(yīng)用沙庫(kù)巴曲/纈沙坦治療可以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)[60]。TOPCAT研究事后分析顯示，對(duì)LVEF＜55%的HFpEF患者應(yīng)用螺內(nèi)酯治療可以顯著降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)[61]。根據(jù)上述結(jié)果，美國(guó)FDA先后批準(zhǔn)了沙庫(kù)巴曲/纈沙坦和螺內(nèi)酯分別用于治療LVEF＜57%和LVEF＜55%的HFpEF患者。

（4）胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑：STEP-HFpEF研究[62]顯示，對(duì)于合并肥胖（體重指數(shù)≥30 kg/m2）、NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)的HFpEF（LVEF≥45%）患者，GLP-1受體激動(dòng)劑司美格魯肽治療可以顯著減輕患者的癥狀和活動(dòng)受限，提高活動(dòng)耐量，體重下降更明顯。

對(duì)于目前HFpEF患者的藥物治療推薦意見(jiàn)見(jiàn)表12及圖3。

表12 HFpEF患者的藥物治療推薦意見(jiàn)匯總

7 HFimpEF和HFrecEF

7.1 診斷術(shù)語(yǔ)及診斷標(biāo)準(zhǔn)演變

2020年《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》科學(xué)專(zhuān)家組提出HFrecEF的工作定義，包括以下三點(diǎn)：（1）既往LVEF＜40%；（2）LVEF較基線(xiàn)提高≥10%；（3）第二次測(cè)量LVEF＞40%[8]。

2021年《心力衰竭的通用定義和分類(lèi)》[4]中采用了HFimpEF這個(gè)診斷術(shù)語(yǔ)，診斷標(biāo)準(zhǔn)為基線(xiàn)LVEF≤40%，第二次測(cè)量LVEF＞40%且較基線(xiàn)絕對(duì)值提高≥10%。2022年美國(guó)心衰管理指南[3]中也采用HFimpEF這個(gè)診斷術(shù)語(yǔ)，診斷標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化為既往LVEF≤40%，目前LVEF＞40%。

目前關(guān)于HFimpEF和HFrecEF尚缺乏統(tǒng)一的診斷術(shù)語(yǔ)和標(biāo)準(zhǔn)[63]。本指南同時(shí)采用HFimpEF和HFrecEF兩個(gè)診斷名詞并提出不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)（圖1）。

7.2 流行病學(xué)特征

目前文獻(xiàn)報(bào)道的HFimpEF或HFrecEF的發(fā)生率多在20%～50%之間[64-65]。HFimpEF或HFrecEF患者預(yù)后明顯改善，全因死亡、心血管死亡及心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率波動(dòng)在10%～55%之間[65]。TRED-HF研究[66]顯示，“完全恢復(fù)”擴(kuò)張型心肌病（DCM）患者在停用GDMT后6個(gè)月內(nèi)有36%～44%復(fù)發(fā)。

7.3 患者管理

HFimpEF或HFrecEF只是代表心臟功能或結(jié)構(gòu)達(dá)到一定程度緩解，并不是真正意義上的治愈或者完全正常化。HFimpEF或HFrecEF的管理意見(jiàn)（表13）包括：（1）繼續(xù)生活方式管理：避免大量飲水、過(guò)度輸液、酗酒等誘因，避免心衰復(fù)發(fā)（Ⅲ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于圍生期心肌?。≒PCM）女性，即使LVEF恢復(fù)正常，也應(yīng)避免再次妊娠（Ⅲ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）[67]。（2）維持藥物治療：即使無(wú)心衰癥狀，也推薦繼續(xù)應(yīng)用“新四聯(lián)”藥物，減少心衰復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

表13 HFimpEF或HFrecEF患者的管理推薦意見(jiàn)匯總

8 急性心力衰竭

8.1 定義、診斷與臨床分類(lèi)

AHF是指心衰的癥狀和（或）體征迅速發(fā)生或急性加重，通常伴有循環(huán)中利鈉肽水平升高，常危及生命，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，通常需要緊急住院或急診就診。

AHF的診斷通常包括三方面：（1）AHF的病因和（或）誘因；（2）新發(fā)生的或惡化的心衰癥狀和（或）體征；（3）心臟影像學(xué)檢查異?；蜓c肽水平升高（圖5）。

根據(jù)AHF發(fā)作時(shí)患者是否存在淤血的臨床表現(xiàn)（包括夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、肺淤血、頸靜脈充盈或怒張、淤血性肝腫大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、外周/下肢水腫、胸腔積液、腹腔積液等）分為“干”和“濕”，以及低灌注的臨床表現(xiàn)（包括四肢皮膚濕冷、蒼白或發(fā)紺，尿量顯著減少，意識(shí)模糊，動(dòng)脈乳酸水平升高等）分為“冷”和“暖”，將患者分為“干暖型”、“濕暖型”、“干冷型”和“濕冷型”4種臨床類(lèi)型，這4種臨床類(lèi)型分別占6%～10%、70%～76%、17%～20%及0.4%～0.9%（＜1%）[68-69]。

8.2 治療和管理

（1）初始評(píng)估與緊急處理。對(duì)疑似AHF的患者，在首次醫(yī)學(xué)接觸的緊急階段（＜1 h），首要措施是緊急評(píng)估循環(huán)、呼吸和意識(shí)狀態(tài)，早期識(shí)別心原性休克（CS）和急性呼吸衰竭，及時(shí)給予循環(huán)支持和呼吸支持，同時(shí)盡快采取綜合評(píng)估措施，迅速識(shí)別致死性的急性病因和（或）誘因，即CHAMPRICT[包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（C：acute Coronary syndrome，ACS）、高血壓危象（H：Hypertensive crisis）、嚴(yán)重心律失常（A：Arrhythmia）、急性機(jī)械性病因（M：Mechanic causes）、急性肺栓塞（P：acute Pulmonary embolism）、急性腎功能衰竭（R：acute Renal failure）、急性感染（I：acute Infection）、急性心肌炎（C：acute myoCarditis）及急性心包填塞（T：acute pericardial Tamponade）]，并啟動(dòng)相應(yīng)的緊急治療措施（圖6）。

圖6 急性心力衰竭的初始評(píng)估與緊急處理

（2）一般處理：包括無(wú)創(chuàng)性心電監(jiān)測(cè)、建立靜脈通路、調(diào)整體位及出入量管理等。對(duì)于HFrEF患者住院患者，除非存在禁忌證，均建議繼續(xù)接受GDMT，在住院期間盡可能優(yōu)化劑量（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）[70]。對(duì)于存在嚴(yán)重低血壓患者，應(yīng)該考慮適當(dāng)減少RAS抑制劑劑量（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（3） 氧療和呼吸支持：①適應(yīng)證：無(wú)低氧血癥患者不常規(guī)給予氧療。氧療主要適用于明顯呼吸困難伴外周血氧飽和度（SpO2）＜90%或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg的患者（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。②氧療方式：常規(guī)氧療方法包括鼻導(dǎo)管吸氧及面罩吸氧。當(dāng)效果不滿(mǎn)意或伴有呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/min、SpO2＜90%），應(yīng)該考慮盡早使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）以改善患者呼吸窘迫，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣使用（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）[71]。上述治療后病情仍惡化，應(yīng)及時(shí)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（4）利尿和減容治療：伴有容量超負(fù)荷證據(jù)的AHF患者均推薦應(yīng)用利尿劑治療（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）[26,39-40]。推薦盡早使用，可以盡快改善癥狀，縮短住院時(shí)間（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）[72]。首選靜脈應(yīng)用袢利尿劑（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。持續(xù)靜脈泵入或間斷靜脈注射均可采用，有效性、安全性無(wú)顯著差異[73]。對(duì)常規(guī)利尿劑治療效果欠佳，合并低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，應(yīng)該考慮托伐普坦治療（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）[74]，可以與袢利尿劑合用，有協(xié)同利尿作用。新近研究顯示，ADHF患者在常規(guī)袢利尿劑基礎(chǔ)上聯(lián)合乙酰唑胺[75]或氫氯噻嗪[76]，雖然可以提高利尿反應(yīng)，但是不能顯著降低死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)于AHF患者伴有嚴(yán)重的容量超負(fù)荷表現(xiàn)且常規(guī)利尿治療效果不佳或存在利尿劑抵抗且不伴有嚴(yán)重腎功能不全時(shí)，可以考慮超濾治療（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）[77]。

（5）血管擴(kuò)張劑：血管擴(kuò)張劑治療AHF在降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)和心衰再入院風(fēng)險(xiǎn)方面尚缺乏充分證據(jù)[78]。主要適用于AHF早期階段，尤其是伴有血壓升高的患者。收縮壓＞110 mmHg的AHF患者可以考慮使用血管擴(kuò)張劑，減輕充血，改善癥狀（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）；收縮壓在90～110 mmHg的患者，酌情謹(jǐn)慎使用，臨床密切觀察；收縮壓＜90 mmHg或存在癥狀性低血壓的患者，避免使用。常用的血管擴(kuò)張劑包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉和重組人利鈉肽。

（6）正性肌力藥：對(duì)于低血壓（收縮壓＜90 mmHg）伴有低灌注表現(xiàn)，對(duì)常規(guī)藥物治療效果不佳的AHF患者，可以考慮應(yīng)用正性肌力藥物，以改善周?chē)嘧?，維持終末器官功能（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）[79]。對(duì)于血壓水平正常，無(wú)組織低灌注證據(jù)的患者，不推薦常規(guī)使用正性肌力藥（Ⅲ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。當(dāng)器官灌注恢復(fù)或（和）循環(huán)淤血減輕時(shí)應(yīng)該盡快停用正性肌力藥。常用藥物包括兒茶酚胺類(lèi)（多巴胺、多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶-3抑制劑（米力農(nóng)）、鈣離子增敏劑（左西孟旦）、洋地黃類(lèi)藥物（西地蘭、地高辛注射液）等。

（7）血管收縮藥或升壓藥：血管收縮藥主要指對(duì)外周動(dòng)脈有收縮作用的藥物，主要包括去甲腎上腺素和腎上腺素，適用于應(yīng)用正性肌力藥后仍出現(xiàn)CS或合并明顯低血壓狀態(tài)的AHF患者（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。研究顯示，CS患者使用去甲腎上腺素的有效性和安全性?xún)?yōu)于多巴胺[80]和腎上腺素[81]，因此推薦首選去甲腎上腺素（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（8）阿片類(lèi)藥物：既往嗎啡一直是治療急性左心衰竭/急性肺水腫發(fā)作的經(jīng)典藥物。但近期分析結(jié)果提示，應(yīng)用嗎啡的AHF患者機(jī)械通氣比例增多，在ICU時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)可能更高[82]。因此，AHF患者不推薦常規(guī)使用嗎啡（Ⅲ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)），除非發(fā)作時(shí)伴有嚴(yán)重的或難治性的疼痛或焦慮、煩躁不安。

8.3 心原性休克的診斷和治療

8.3.1 定義

CS是一種復(fù)雜的臨床綜合征，由于原發(fā)性心臟疾病和（或）功能異常引起的心輸出量降低或不足導(dǎo)致嚴(yán)重的終末器官低灌注和缺氧狀態(tài)，常導(dǎo)致多器官衰竭和死亡[83-84]。

8.3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

在血容量充足情況下出現(xiàn)：（1）持續(xù)性低血壓：收縮壓＜90 mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）＜60 mmHg，持續(xù)＞30 min，或需要升壓藥等循環(huán)支持才能夠維持收縮壓≥90 mmHg或MAP≥60 mmHg；（2）血液動(dòng)力學(xué)障礙：Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測(cè)量PCWP＞15 mmHg且心臟指數(shù)＜2.2 L/（min·m2）；（3）同時(shí)伴有以下至少一項(xiàng)組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)異常：①意識(shí)狀態(tài)改變；②肢端或皮膚發(fā)冷、出汗（濕冷）、蒼白或發(fā)紺或網(wǎng)狀青斑；③尿量明顯減少[尿量＜0.5 ml/（kg·h）或＜30 ml/h]；④動(dòng)脈血乳酸水平升高（＞2.0 mmol/L）[83-84]。

8.3.3 臨床分期

CS過(guò)程可以分為5期[85]：A（At risk）期，稱(chēng)為危險(xiǎn)期；B期（Beginning），稱(chēng)為CS開(kāi)始期；C （Classic）期，稱(chēng)為典型期；D（Deteriorating） 期，稱(chēng)為惡化期；E（Extremis）期，稱(chēng)為極端期或終末期。

8.3.4 病因

大致可以分為兩大類(lèi)：（1）ACS，尤其是急性心肌梗死（AMI），是導(dǎo)致CS最常見(jiàn)病因。（2）其他非AMI相關(guān)的CS，包括暴發(fā)性心肌炎、嚴(yán)重瓣膜性心臟病或人工瓣膜功能異常等。

8.3.5 病因治療

對(duì)于ACS導(dǎo)致CS患者，推薦早期侵入式血運(yùn)重建策略（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）[86]，可以選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）[87]。選擇PCI時(shí)推薦僅干預(yù)冠狀動(dòng)脈的“罪犯病變”，對(duì)于其他病變采取分階段血運(yùn)重建方式，不推薦同期干預(yù)多支冠狀動(dòng)脈病變（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）[88]。

8.3.6 血管活性藥物治療

（1）正性肌力藥：CS患者應(yīng)該考慮使用正性肌力藥，維持臟器功能（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）血管收縮藥：CS患者使用正性肌力藥后仍有低血壓，可以考慮使用血管收縮藥（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)），首選去甲腎上腺素。

8.3.7 MCS

MCS是合并CS的AHF患者重要治療措施之一，可以進(jìn)一步改善CS患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[89-90]。（1）短期MCS：對(duì)于優(yōu)化藥物治療仍然不能維持終末器官灌注的難治性CS患者，應(yīng)該考慮短期MCS改善患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持重要臟器灌注（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。①主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：AMI相關(guān)的CS患者不推薦常規(guī)使用IABP（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）[91]。但是對(duì)于AMI合并急性二尖瓣反流或室間隔穿孔等機(jī)械并發(fā)癥患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用IABP（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。②體外膜氧合（ECMO）：通常采用靜脈-動(dòng)脈ECMO（VA-ECMO），適用于心衰合并呼吸衰竭患者，可以同時(shí)提供左、右心室輔助[92]。對(duì)于難治性CS合并呼吸衰竭，常規(guī)治療效果不佳或血液動(dòng)力學(xué)惡化時(shí)可以考慮在有經(jīng)驗(yàn)中心使用VA-ECMO（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）中長(zhǎng)期MCS：指使用心室輔助裝置，如左心室輔助裝置。對(duì)于應(yīng)用短期MCS后仍不能維持組織灌注或依賴(lài)短期MCS的難治性CS患者，綜合評(píng)估后可以考慮有經(jīng)驗(yàn)中心應(yīng)用長(zhǎng)期MCS（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

8.4 治療流程

AHF患者的治療流程見(jiàn)圖7。

圖7 急性心力衰竭的治療流程

9 心臟康復(fù)

心臟康復(fù)可以顯著改善CHF患者的心功能狀態(tài)，活動(dòng)耐量及生活質(zhì)量[93]。推薦把心臟康復(fù)納入心衰患者的綜合管理，對(duì)于所有病情穩(wěn)定，能夠運(yùn)動(dòng)的心衰患者，都應(yīng)該推薦進(jìn)行心臟康復(fù)（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

主要包括以下10項(xiàng)：（1）患者心功能狀態(tài)、身體活動(dòng)能力和耐受性的基線(xiàn)評(píng)估；（2）心衰及其合并癥的個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；（3）個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方；（4）運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)（包括遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)）；（5）患者及家屬的健康教育、醫(yī)患溝通互動(dòng)；（6）飲食和營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)；（7）實(shí)施戒煙計(jì)劃；（8）適當(dāng)?shù)男睦碓u(píng)估和治療；（9）個(gè)體化康復(fù)進(jìn)程和整體計(jì)劃目標(biāo)的監(jiān)督；（10）用藥綜合評(píng)估和管理，包括劑量及依從性[94-95]。

10 心力衰竭惡化

心衰惡化（worsening of heart failure，WHF）是指CHF患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間臨床穩(wěn)定期并且接受穩(wěn)定抗心衰治療后，出現(xiàn)心衰癥狀和（或）體征加重，需要強(qiáng)化抗心衰治療[96-98]。目前認(rèn)為，WHF在臨床本質(zhì)上就是ADHF，包括3種臨床情景：（1）住院進(jìn)行緊急評(píng)估，接受靜脈藥物治療或其他特殊治療。（2）急診就診接受靜脈藥物治療（包括靜脈利尿劑）短期（1～3 d）后出院，并酌情口服利尿劑和增加GDMT劑量。（3） 門(mén)診強(qiáng)化抗心衰藥物治療，包括靜脈應(yīng)用利尿劑，或增加口服利尿劑劑量。

對(duì)于WHF患者的處理，可以參考AHF（尤其ADHF） 的處理措施（圖7）。

11 晚期心力衰竭

11.1 定義

晚期心衰是指給予GDMT、器械或外科治療后，患者仍存在進(jìn)行性和（或）持續(xù)性嚴(yán)重心衰癥狀，伴有嚴(yán)重體力活動(dòng)受限，需要采取進(jìn)一步更高級(jí)的干預(yù)措施，以改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命[99]。

11.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

晚期心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須同時(shí)滿(mǎn)足4點(diǎn)，見(jiàn)表14[99]。

表14 晚期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[99]

11.3 治療和管理

（1）及時(shí)轉(zhuǎn)診：晚期心衰又稱(chēng)難治性心衰，一旦臨床診斷，建議轉(zhuǎn)診到有治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行更嚴(yán)格的治療（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）[100]。

（2）藥物治療：首先優(yōu)化GDMT；其次，應(yīng)該考慮間斷應(yīng)用正性肌力藥（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）[101]，改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，改善心功能和心衰癥狀。首選左西孟旦，也可以應(yīng)用米力農(nóng)。如果仍有持續(xù)性低血壓，也可以考慮使用血管收縮藥，首選去甲腎上腺素（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（3） MCS：①對(duì)于優(yōu)化藥物治療仍不能維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或依賴(lài)靜脈持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物的晚期心衰患者，應(yīng)該考慮短期MCS，維持終末器官灌注（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。②對(duì)于依賴(lài)靜脈持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物或短期MCS晚期心衰患者，如果經(jīng)過(guò)評(píng)估不適合心臟移植或存在禁忌證，應(yīng)該考慮在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心應(yīng)用長(zhǎng)期MCS（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)），改善癥狀，延長(zhǎng)生存期[102]。

（4）心臟移植：目前仍然是無(wú)禁忌證的晚期心衰患者治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)于優(yōu)化藥物治療或器械治療或外科治療后仍有持續(xù)癥狀的晚期心衰患者，推薦轉(zhuǎn)診至在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行詳盡的心臟移植前評(píng)估（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）[103]。

12 右心衰竭

12.1 定義與病因

右心衰竭是指由于右心系統(tǒng)心肌結(jié)構(gòu)或功能異常，右心室前負(fù)荷（容量負(fù)荷）或后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）過(guò)重導(dǎo)致右心室射血（收縮）功能或充盈（舒張）功能受損，伴有體循環(huán)淤血的一種復(fù)雜的臨床綜合征[104-105]。

病因主要包括右心室受累的原發(fā)性心肌病、右心室心肌缺血和心肌梗死或心肌炎、外科心臟術(shù)后、各種引起右心室容量負(fù)荷增加的疾?。ㄈ缦忍煨孕呐K病、瓣膜性心臟?。┘坝倚氖覊毫ω?fù)荷增加的疾?。ㄈ绮煌?lèi)型肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、肺動(dòng)脈瓣狹窄等）[104-105]。

12.2 評(píng)估與診斷

評(píng)估主要包括病史、體格檢查、心臟生物標(biāo)志物檢測(cè)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、CMR檢查及肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）檢查。

診斷包括以下幾點(diǎn)：（1）存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因；（2）存在右心衰竭相關(guān)的癥狀和（或）體征；（3）存在右心結(jié)構(gòu)和（或）功能異常及心腔內(nèi)壓力升高證據(jù)。主要來(lái)自心臟影像學(xué)檢查，首選TTE檢查；而CMR檢查是評(píng)估右心結(jié)構(gòu)和功能的重要方法[18]；PAC檢查是評(píng)估心腔內(nèi)壓力和肺動(dòng)脈高壓（PH）的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

12.3 治療

治療原則：積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)疾病，減輕右心室前后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，維持竇性節(jié)律及心臟收縮同步性。同時(shí)，積極糾正導(dǎo)致右心衰竭發(fā)作的誘發(fā)因素。

治療措施：（1）優(yōu)化前負(fù)荷：容量管理是右心衰竭治療的關(guān)鍵。如果患者存在容量超負(fù)荷，推薦靜脈應(yīng)用袢利尿劑，降低心臟前負(fù)荷（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）；如果合并低鈉血癥或腎功能惡化傾向，可以考慮聯(lián)合托伐普坦治療（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）降低后負(fù)荷：對(duì)于PH引起的右心衰竭，推薦應(yīng)用靶向藥物治療（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）增強(qiáng)心肌收縮力：對(duì)右心衰竭合并低血壓、組織低灌注或CS患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用正性肌力藥物（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)），包括左西孟旦、米力農(nóng)、多巴酚丁胺等；可以考慮聯(lián)合血管收縮藥（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)），如去甲腎上腺素。

13 心力衰竭病因或合并癥

13.1 心血管病因或合并癥

13.1.1 高血壓

高血壓是導(dǎo)致心衰發(fā)生和發(fā)展的主要病因，綜合全面地評(píng)估患者年齡及心衰表型有助于制定個(gè)性化的血壓控制目標(biāo)。目標(biāo)血壓為＜130/80 mmHg。（1）合并HFrEF：推薦先應(yīng)用心衰GDMT（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。同時(shí)應(yīng)遵循高血壓指南，優(yōu)化血壓管理，如果血壓不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合使用氨氯地平（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）或非洛地平（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）；禁用中樞作用藥物及非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（Ⅲ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）；除非合并前列腺增生，不推薦使用α受體阻滯劑。（2）合并HFmrEF：原則上與HFrEF合并高血壓患者治療一致，ARNI/AECI/ARB、β受體阻滯劑及MRA均可應(yīng)用（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。推薦SGLT2i用于合并高血壓的HFmrEF患者（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）合并HFpEF：無(wú)禁忌證時(shí)推薦使用SGLT2i以降低心衰再入院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。應(yīng)該考慮ARNI和MRA治療（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于ARNI不耐受者，應(yīng)該考慮使用ARB（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

13.1.2 心律失常

（1）房顫/心房撲動(dòng)（房撲）：①識(shí)別和糾正病因和誘因；②抗凝治療：建議使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評(píng)分評(píng)估栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)；③心室率控制：根據(jù)RACE Ⅱ研究的結(jié)果，建議心衰合并房顫/房撲患者心室率控制以減少運(yùn)動(dòng)和靜息時(shí)癥狀為目的，心率可以控制在60～100次/min，不超過(guò)110次/min[106]；④節(jié)律控制：對(duì)于心衰合并房顫/房撲，接受GDMT后仍有癥狀的患者，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心綜合評(píng)估后進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)。合并房顫/房撲的診治流程和管理措施見(jiàn)圖8，推薦意見(jiàn)匯總見(jiàn)表15。

圖8 心力衰竭合并心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)的診治流程

（2）室性心律失常。室性心律失常與心衰可以互為因果，由室性心律失常導(dǎo)致的心衰是心律失常性心肌病的一種常見(jiàn)類(lèi)型。心衰合并室性心律失常的管理首先應(yīng)該積極尋找并糾正潛在的誘發(fā)因素（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）及優(yōu)化GDMT。β受體阻滯劑能夠降低HFrEF患者的SCD風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。胺碘酮雖然對(duì)控制室性心律失常有效，但并不能降低SCD或總死亡風(fēng)險(xiǎn)。AHF患者出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（室速）或室性顫動(dòng)（室顫）時(shí)，首選電復(fù)律或電除顫，復(fù)律或除顫后推薦靜脈使用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)），還可以加用β受體阻滯劑，尤其適用于伴“交感電風(fēng)暴”的患者。以上藥物無(wú)效時(shí)，可以考慮應(yīng)用利多卡因（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。癥狀性或持續(xù)性室速、室顫的患者，推薦植入ICD以預(yù)防SCD （Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。已植入ICD的患者，經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍有癥狀性室性心律失常發(fā)生或反復(fù)放電時(shí)，應(yīng)該考慮胺碘酮（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）和（或）導(dǎo)管消融術(shù)（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。頻發(fā)室性期前收縮會(huì)引起可逆性的收縮功能障礙。

（3） 緩慢性心律失常。心衰患者的起搏治療適應(yīng)證與無(wú)心衰者相同，但在常規(guī)植入起搏器之前，應(yīng)考慮是否有ICD或CRT/心臟再同步化治療除顫起搏器（CRT-D）植入指征。目前，His束起搏或左束支起搏等生理性起搏方式已經(jīng)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。

13.1.3 冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）

CAD是心衰最常見(jiàn)的病因。（1）藥物治療：HFrEF合并CAD的患者首選藥物為β受體阻滯劑（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）；若β受體阻滯劑不能耐受或已達(dá)最大劑量情況下竇性心律仍≥70次/min，應(yīng)考慮加用伊伐布雷定（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。有心絞痛癥狀且血壓水平允許時(shí)應(yīng)該考慮加用短效（Ⅱa類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）或者長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)），也可以考慮尼可地爾（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）等。對(duì)于HFrEF合并慢性冠狀動(dòng)脈綜合征（CCS）的患者，β受體阻滯劑聯(lián)合曲美他嗪（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）有助于進(jìn)一步改善左心室功能和運(yùn)動(dòng)耐力。氨氯地平、非洛地平、雷諾嗪等對(duì)緩解心絞痛亦有效。維拉帕米和地爾硫草卓可增加心衰相關(guān)不良事件，故禁用于HFrEF患者（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于HFpEF合并CAD患者，可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用上述藥物以緩解心絞痛，但尚無(wú)證據(jù)證實(shí)其對(duì)臨床結(jié)局的改善作用。（2）血運(yùn)重建治療：心衰合并CAD患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療獲益的證據(jù)有限。STICH研究[107]表明對(duì)于HFrEF合并CCS的患者，若冠狀動(dòng)脈解剖適合血運(yùn)重建，在仔細(xì)評(píng)估冠狀動(dòng)脈解剖、合并癥、預(yù)期壽命和患者個(gè)人意愿后，可以考慮行血運(yùn)重建治療以改善患者的預(yù)后（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于適合手術(shù)的CAD患者，特別是糖尿病和多支病變患者，應(yīng)該考慮首選CABG作為血運(yùn)重建策略[108]（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)仔細(xì)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、冠狀動(dòng)脈解剖和合并癥后，也可考慮將PCI作為CABG的替代方案（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

13.1.4 瓣膜性心臟病

瓣膜性心臟病是導(dǎo)致心衰發(fā)生和惡化的常見(jiàn)病因，治療推薦意見(jiàn)匯總見(jiàn)表16。（1）主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）[109]：診斷AS首選超聲心動(dòng)圖檢查，通過(guò)平均跨瓣壓差、峰值跨瓣流速和瓣口面積等指標(biāo)評(píng)估AS的嚴(yán)重程度。①癥狀性重度AS：經(jīng)仔細(xì)評(píng)估和明確診斷后建議采用經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）或外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）進(jìn)行干預(yù)，以緩解癥狀和降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[109]。藥物治療不能改善AS的自然病程。不適合或等待SAVR或TAVR的心衰患者針對(duì)心衰予以治療。血管擴(kuò)張劑有低血壓風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)血壓。診治流程見(jiàn)圖9。②無(wú)癥狀性重度AS：非藥物干預(yù)治療的指征需權(quán)衡個(gè)體獲益與風(fēng)險(xiǎn)[109]。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)可以作為SAVR或TAVR的過(guò)渡治療，用于AHF發(fā)作且癥狀嚴(yán)重者；也可作為心功能恢復(fù)的過(guò)渡治療，或作為晚期心衰的終末治療。（2）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全/反流（AR）：重度AR會(huì)導(dǎo)致進(jìn)行性左心室擴(kuò)張，繼而出現(xiàn)心功能障礙、心衰和結(jié)局惡化。藥物治療可以改善嚴(yán)重AR患者的心衰癥狀，尤其是RAS抑制劑，但β受體阻滯劑會(huì)延長(zhǎng)心臟舒張期并可能加重AR，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。對(duì)于有心衰癥狀的重度AR患者，無(wú)論LVEF如何，均建議進(jìn)行SAVR；若手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高或存在手術(shù)禁忌證時(shí)，也可以考慮TAVR。中度以上AR患者應(yīng)避免應(yīng)用IABP。（3）二尖瓣關(guān)閉不全/反流（MR）：①原發(fā)性MR：當(dāng)嚴(yán)重原發(fā)性MR引起心衰時(shí)，建議手術(shù)治療；當(dāng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高或存在禁忌證時(shí)，可以考慮經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)。②繼發(fā)性MR（SMR）[110]：大多由左心室病變引起，也可由左心房擴(kuò)大導(dǎo)致瓣環(huán)擴(kuò)張引起，其嚴(yán)重程度需要在3～6個(gè)月的優(yōu)化GDMT和（或）CRT病情穩(wěn)定后再行評(píng)估，部分由左心室功能障礙引起的SMR可明顯改善，從而免于二尖瓣干預(yù)[110]。具有嚴(yán)重SMR的心衰患者預(yù)后較差，其診治流程見(jiàn)圖10。（4）三尖瓣關(guān)閉不全/反流（TR）：多繼發(fā)于右心室功能障礙、肺動(dòng)脈高壓和心衰，嚴(yán)重程度受右心室功能和肺動(dòng)脈壓力影響。繼發(fā)性TR的管理主要針對(duì)病因進(jìn)行治療。心衰合并TR患者的治療包括應(yīng)用利尿劑和神經(jīng)激素拮抗劑等藥物，外科手術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入等。經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療可以改善TR的程度和癥狀，且并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低，將來(lái)可能會(huì)成為T(mén)R患者的潛在治療選擇。

圖9 癥狀性重度主動(dòng)脈瓣狹窄的診治流程

圖10 嚴(yán)重繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全的診治流程

表16 心力衰竭合并瓣膜性心臟病的推薦意見(jiàn)

13.1.5 PH

左心疾病相關(guān)的PH（PH-LHD）屬于PH分類(lèi)中的第二大類(lèi)，是最常見(jiàn)的類(lèi)型。根據(jù)肺血管阻力（PVR）可將PH-LHD進(jìn)一步分為單純性毛細(xì)血管后PH或混合性毛細(xì)血管前后PH。大約40%～72%的HFrEF和36%～83%的HFpEF患者合并PH-LHD。PH-LHD以治療原發(fā)左心疾病為主。不推薦此類(lèi)患者常規(guī)使用靶向藥物。

13.1.6 腦卒中

心衰合并腦卒中患者的死亡率高于無(wú)腦卒中患者。對(duì)于心衰合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較高且無(wú)大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮使用低劑量利伐沙班。心衰合并血栓栓塞或高血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況考慮抗凝治療。

13.2 非心血管病因或并發(fā)癥

13.2.1 2型糖尿病

2型糖尿病是心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與無(wú)糖尿病心衰患者相比，2型糖尿病合并心衰患者的預(yù)后更差。不同降糖藥物對(duì)心衰的作用不同，應(yīng)優(yōu)先考慮能夠減少心衰相關(guān)事件且安全性良好的藥物[111]，推薦意見(jiàn)見(jiàn)表17。

表17 心力衰竭合并2型糖尿病的推薦意見(jiàn)

13.2.2 慢性腎臟病

心衰與CKD常同時(shí)存在，促使彼此惡化加重功能惡化，在啟動(dòng)RAS抑制劑或SGLT2i時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性eGFR降低和血肌酐升高，但不影響對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后和腎功能的獲益[112]。因此，在初始啟用上述藥物時(shí)，不應(yīng)該因腎功能短暫惡化而中斷用藥。（1）SGLT2i：研究證實(shí)達(dá)格列凈和恩格列凈可以顯著降低eGFR ＞ 20～25 ml/（min·1.73 m2）的CKD患者的腎臟病進(jìn)展及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)等，且無(wú)論是否合并糖尿病獲益一致。（2）MRA：可用于eGFR＞30 ml/（min·1.73 m2），血鉀≤5.0 mmol/L，且發(fā)生血肌酐顯著升高和高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，但在用藥期間需密切監(jiān)測(cè)血鉀。對(duì)于eGFR≥25 ml/（min·1.73 m2），且血鉀≤5.0 mmol/L的癥狀性心衰患者，因男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)不能耐受螺內(nèi)酯時(shí)，可以考慮使用非奈利酮。（3）RAS抑制劑：對(duì)未接受透析的CKD合并嚴(yán)重蛋白尿患者，不論是否合并高血壓，均推薦使用ACEI或ARB（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（4）β受體阻滯劑：使用不受腎功能影響，在eGFR＞30 ml/（min·1.73 m2）患者中可以顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，但重度CKD患者中獲益證據(jù)有限。（5）維立西呱：VICTORIA研究[45]顯示，維立西呱可用于eGFR＞15 ml/（min·1.73 m2）的HFrEF患者，降低主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)的作用不受腎功能影響且藥物本身對(duì)腎功能無(wú)影響。（6）利尿劑：AHF時(shí)利尿劑的使用可能會(huì)導(dǎo)致血肌酐的短暫輕度升高，在患者無(wú)明顯充血情況下與結(jié)局無(wú)關(guān)。（7）鉀離子結(jié)合劑（環(huán)硅酸鋯鈉ZS-9和Patiromer）：適用于心衰合并CKD患者高鉀血癥的治療和維持，對(duì)于使用RAS抑制劑和MRA的患者可有效降低血鉀水平。CKD患者心衰相關(guān)GDMT治療選擇見(jiàn)圖11。

圖11 CKD患者心力衰竭相關(guān)指南指導(dǎo)的藥物治療

13.2.3 鐵缺乏和貧血

鐵缺乏在心衰患者中很常見(jiàn)，推薦心衰患者定期進(jìn)行鐵缺乏和貧血的篩查，包括血常規(guī)、血清鐵蛋白濃度和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。FAIR-HF研究[113]及CONFIRM-HF研究[114]顯示，靜脈注射羧基麥芽糖鐵（FCM）可以改善合并鐵缺乏的慢性HFrEF（LVEF≤45%）患者的心衰癥狀、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，并可能降低心衰惡化住院風(fēng)險(xiǎn)。在AFFIRM-AHF研究[115]中，LVEF＜50%且合并鐵缺乏的AHF住院患者，F(xiàn)CM降低了首次心衰住院或心血管死亡和總心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，且安全性良好。IRONMAN研究[116]敏感度分析顯示靜脈補(bǔ)充異麥芽糖酐鐵使心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。最新發(fā)表的HEART-FID研究[117]結(jié)果顯示，與安慰劑比較，F(xiàn)CM不能顯著降低HFrEF患者12個(gè)月內(nèi)全因死亡或心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于合并鐵缺乏的有癥狀的HFrEF和HFmrEF患者，推薦靜脈補(bǔ)充鐵劑，以緩解心衰癥狀，改善生活質(zhì)量（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)），應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用FCM或異麥芽糖酐鐵，減少心衰住院（Ⅱa類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。不推薦使用口服鐵劑治療心衰患者的鐵缺乏。心衰伴貧血患者，促紅細(xì)胞生成素刺激因子會(huì)增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，且不降低心衰死亡風(fēng)險(xiǎn)，若無(wú)其他適應(yīng)證，不推薦使用（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

13.2.4 甲狀腺功能異常

甲狀腺功能減退癥（甲減）和甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）均會(huì)增加心衰風(fēng)險(xiǎn)。所有心衰患者均應(yīng)評(píng)估甲狀腺功能。甲狀腺激素替代治療在心衰合并亞臨床甲減患者中的療效尚不明確，目前認(rèn)為，當(dāng)促甲狀腺激素＞10 mIU/L，特別是年齡＜70歲的人群，需接受甲狀腺激素替代治療。

13.2.5 肥胖

在心衰合并肥胖患者中，存在“肥胖悖論”，即超重或輕中度肥胖心衰患者預(yù)后要好于消瘦或體重過(guò)輕的心衰患者，但是這一現(xiàn)象可能受其他因素影響。在評(píng)估肥胖時(shí)，建議在體重指數(shù)基礎(chǔ)上再測(cè)量腰圍或腰臀比，尤其是女性患者。治療方面，肥胖HFpEF患者通過(guò)限制熱量攝入、增加運(yùn)動(dòng)、減輕體重以改善生活質(zhì)量，提高運(yùn)動(dòng)耐量。

13.2.6 虛弱、肌少癥和惡液質(zhì)

心衰和虛弱互相影響。心衰患者虛弱的患病率高達(dá)45%，比非心衰患者高6倍。心衰合并虛弱患者的功能受損更嚴(yán)重、生活質(zhì)量更差，虛弱與心衰死亡、住院以及住院時(shí)間較長(zhǎng)等預(yù)后相關(guān)。臨床上可以通過(guò)多維度篩查和評(píng)估，早期識(shí)別虛弱患者，并加強(qiáng)心衰合并虛弱患者的多學(xué)科管理，注重教育、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、合并癥治療和隨訪(fǎng)等，從而減少虛弱對(duì)心衰的影響。REHAB-HF試驗(yàn)[118]中，基線(xiàn)虛弱的ADHF患者對(duì)機(jī)體康復(fù)干預(yù)的反應(yīng)較虛弱前期的患者更為顯著。肌少癥主要表現(xiàn)為全身肌量減少、肌肉質(zhì)量低、肌力下降、肌肉功能減退等。研究顯示，約20%～50%的心衰患者合并肌少癥，肌少癥與心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量降低、虛弱和惡病質(zhì)的發(fā)生及不良預(yù)后相關(guān)。推薦對(duì)心衰患者早期進(jìn)行肌少癥篩查。治療包括抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)支持。5%～15%的心衰患者合并惡液質(zhì)，與功能能力降低和生存率降低相關(guān)。主要臨床特征是在12個(gè)月內(nèi)（或更短）無(wú)水腫的情況下體重減輕＞5%，伴或不伴脂肪量減少的肌肉損失，可能與虛弱并存，需除外其他非心臟原因。

13.2.7 高尿酸血癥和痛風(fēng)

高尿酸血癥與心衰患者癥狀和預(yù)后均密切相關(guān)，心衰患者合并高尿酸血癥者高達(dá)50%，利尿劑的使用可引起或加重高尿酸血癥。目前尚無(wú)證據(jù)表明降尿酸治療可以改善心衰患者的癥狀或預(yù)后。CARES研究[119]提示，對(duì)于無(wú)禁忌證的心衰患者，可以考慮首選別嘌呤醇，但部分患者應(yīng)用別嘌呤醇后可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。當(dāng)心衰患者急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，建議首選秋水仙堿，但在嚴(yán)重腎功能不全患者中應(yīng)慎用，透析患者則禁用。非甾體類(lèi)抗炎藥會(huì)惡化腎功能并導(dǎo)致ADHF，故不推薦使用。

13.2.8 電解質(zhì)紊亂

心衰患者常合并電解質(zhì)紊亂/離子異常，與不良預(yù)后密切相關(guān)，并影響藥物治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和管理心衰患者合并的離子異常，維持電解質(zhì)平衡，具有重要的臨床意義。（1）鉀離子異常：血鉀水平與死亡率呈U型曲線(xiàn)關(guān)系，在4.0～5.0 mmol/L的理想范圍內(nèi)時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)最低[120]。①低鉀血癥（血鉀＜3.5 mmol/L）：常由利尿劑引起，可以導(dǎo)致致死性室性心律失常并增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于正常低值血鉀（3.5～＜4.0 mmol/L）患者也需要適量補(bǔ)鉀。治療措施包括口服鉀補(bǔ)充劑、RAS抑制劑、保鉀利尿劑等。同時(shí)要注意補(bǔ)鎂，因低鉀常伴有低鎂，同時(shí)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂（如門(mén)冬氨酸鉀鎂）可以降低心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且機(jī)制協(xié)同互補(bǔ)。②高鉀血癥（血鉀＞5.5 mmol/L）：血鉀＞5.0～5.5 mmol/L為正常高值血鉀。CKD和使用RAAS阻滯劑的患者容易引起高鉀血癥。高鉀血癥是導(dǎo)致患者減量、停用甚至不使用RAAS阻滯劑的主要原因之一，削弱了這些藥物帶來(lái)的生存獲益。新型鉀結(jié)合劑，適用于伴或不伴有CKD心衰患者的高鉀血癥的治療和維持，可用于RAS抑制劑或MRA導(dǎo)致的高鉀血癥，提高其耐受劑量。（2）鈉離子異常：心衰患者血鈉在140～145 mmol/L時(shí)，5年死亡風(fēng)險(xiǎn)較低。低鈉或高鈉血癥均與心衰患者不良預(yù)后相關(guān)。①低鈉血癥（血鈉＜135 mmol/L）：心衰主要合并稀釋性的低鈉血癥，EVEREST研究[121]結(jié)果顯示，托伐普坦能快速有效降低體重，意向性亞組分析顯示對(duì)心衰伴有低鈉（血鈉＜130 mmol/L）患者可降低心血管死亡率。②高鈉血癥（血鈉＞145 mmol/L）：根據(jù)細(xì)胞外容量狀態(tài)選擇補(bǔ)液或利尿等不同的方式，嚴(yán)重者采用血液凈化治療。（3） 鎂離子異常（＜0.75 mmol/L或＞1.25 mmol/L）：多見(jiàn)于心功能惡化的心衰患者，可能與復(fù)雜的室性心律失常及死亡率增加有關(guān)[122]。治療應(yīng)首先尋找和處理可能的病因，然后首選口服鎂劑（如門(mén)冬氨酸鉀鎂）。

13.2.9 睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）

SAS在心衰患者中十分常見(jiàn)，與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)。中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是心衰患者中常見(jiàn)的類(lèi)型，兩者可以同時(shí)發(fā)生，但治療方法不同。HFpEF患者中OSA更常見(jiàn)，而HFrEF患者中CSA更常見(jiàn)。白天嗜睡心衰患者或可疑SAS時(shí)，應(yīng)該考慮進(jìn)行多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)以明確診斷和分型（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于心衰合并OSA患者，應(yīng)該考慮持續(xù)正壓氣道通氣治療（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。不推薦在HFrEF患者中使用自適應(yīng)伺服通氣（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）[123]。

13.2.10 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

心衰與COPD的癥狀有重疊，鑒別診斷存在一定困難。心臟選擇性β1受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾在COPD或哮喘患者中均不應(yīng)視為絕對(duì)禁忌。對(duì)于高心血管風(fēng)險(xiǎn)的COPD患者，吸入糖皮質(zhì)激素和β腎上腺素能激動(dòng)劑不影響心血管預(yù)后。

13.2.11 焦慮和抑郁

焦慮和抑郁在心衰患者中很常見(jiàn)，嚴(yán)重抑郁與心衰患者再住院率和死亡率增加相關(guān)。SADHARTCHF研究[124]和MOOD-HF研究[125]分別證實(shí)了舍曲林和艾司西酞普蘭的安全性，但在改善癥狀和預(yù)后方面與安慰劑相比均無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)。由于三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物可以導(dǎo)致低血壓、心功能惡化和心律失常，心衰患者應(yīng)避免使用。

13.2.12 認(rèn)知障礙

心衰合并認(rèn)知障礙患者的治療依從性更差，自我管理能力和疾病意識(shí)更低，認(rèn)知障礙也是心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)和再住院風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[126]?？梢圆捎煤?jiǎn)易精神狀態(tài)檢查、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表篩查心衰合并認(rèn)知障礙患者，根據(jù)心衰患者認(rèn)知功能水平，提供個(gè)性化的出院后管理計(jì)劃。

13.2.13 自身免疫性疾病

系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的心衰風(fēng)險(xiǎn)增高，分別是一般人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的7.26倍、3.15倍和1.39倍[127]。心衰類(lèi)型均以HFmrEF和HFpEF為主。包括糖皮質(zhì)激素、氯喹/羥氯喹在內(nèi)常規(guī)藥物治療均可能增加心衰風(fēng)險(xiǎn)，即使是較低劑量的糖皮質(zhì)激素。治療方面，應(yīng)該避免心臟毒性藥物的應(yīng)用，強(qiáng)化原發(fā)免疫疾病的治療。

14 特殊心力衰竭人群的管理

14.1 腫瘤

常見(jiàn)引起腫瘤治療相關(guān)心功能不全（CTRCD）的藥物包括蒽環(huán)類(lèi)藥物、抗人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2單克隆抗體。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）可以引起心肌損傷和心肌炎，嚴(yán)重者可引起心功能不全，ICI也可引起非炎癥性心衰；其他如嵌合抗原受體T細(xì)胞和腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞治療等也可引起CTRCD，診斷、監(jiān)測(cè)和治療推薦參見(jiàn)表18[128-129]。

表18 腫瘤治療相關(guān)心肌損傷臨床處理建議

14.2 女性心衰患者管理

與男性相比，女性心衰患者的流行病學(xué)、病因、疾病特點(diǎn)、藥物療效及預(yù)后存在特殊性。有過(guò)早絕經(jīng)史的女性發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)增加。由于心臟的結(jié)構(gòu)、功能、代謝、血管老化和免疫系統(tǒng)生物學(xué)的性別差異，女性發(fā)生HFpEF的風(fēng)險(xiǎn)比男性高2.8倍。90%應(yīng)激性心肌病發(fā)生于女性。使用化療藥物或飲酒的女性發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)更高。HFrEF女性對(duì)ACEI、ARB和β受體阻滯劑的治療更敏感，但發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)為男性的1.5～1.7倍。SGLT2i對(duì)女性心血管結(jié)局的改善與男性一致，但SGLT2i增加女性生殖器感染的風(fēng)險(xiǎn)較男性高（10% vs.2.6%）。血清地高辛濃度＞1.2 ng/ml時(shí)女性患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)高于男性。

14.3 妊娠與心衰

PPCM指既往無(wú)心肌病患者在妊娠晚期至產(chǎn)后數(shù)個(gè)月內(nèi)發(fā)生心衰，LVEF＜45%，且排除了其他原因?qū)е碌男乃67]。PPCM預(yù)后好于其他HFrEF，心功能恢復(fù)率在不同的研究中在23%～78%不等。

妊娠期禁忌使用的藥物：ACEI、ARB、ARNI、MRA、伊伐布雷定、SGLT2i和維立西呱（Ⅲ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）?？梢允褂玫乃幬铮害?高選擇性的β受體阻滯劑 （如美托洛爾）、地高辛、呋塞米、肼苯噠嗪、口服硝酸鹽和甲基多巴。因有氰化物中毒風(fēng)險(xiǎn)不宜使用硝普鈉，腎上腺素能藥物也可能有害。急性PPCM且LVEF＜35%使用溴隱亭可能有效，但增加血栓栓塞事件（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)），應(yīng)停止哺乳并使用預(yù)防性或治療性抗凝[67]。

產(chǎn)后能否哺乳有爭(zhēng)議，應(yīng)個(gè)體化處理。哺乳期禁忌使用的藥物包括SGLT2i、ARB、ARNI、伊伐布雷定、維立西呱、曲美他嗪、直接口服抗凝藥（DOAC）[67]?？剐乃ニ幬镏辽賾?yīng)使用至心功能完全恢復(fù)后的12～24個(gè)月，GDMT可能需要長(zhǎng)期使用，但證據(jù)不足。妊娠期和產(chǎn)后早期血栓栓塞發(fā)生率增加，圍生期LVEF＜30%的AHF患者可以考慮進(jìn)行抗凝治療，特別是在產(chǎn)后高凝狀態(tài)最明顯的前6～8周，但療效和安全性尚不明確（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)），避免使用DOAC[67]。妊娠前已有嚴(yán)重的癥狀性心衰、LVEF中度至重度降低、左心室流出道梗阻和（或）PH的患者應(yīng)避免妊娠。

14.4 老年心衰患者管理

心衰的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。對(duì)于老年心衰患者的管理，當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍然較為缺乏。老年心衰患者的診治和管理有如下特殊性：（1）老年患者避免發(fā)生電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。（2）綜合評(píng)估和多學(xué)科管理方式進(jìn)行及時(shí)識(shí)別和有效糾正虛弱、抑郁、認(rèn)知障礙等；（3） 簡(jiǎn)化和優(yōu)化藥物種類(lèi)、劑量，監(jiān)測(cè)藥物長(zhǎng)期副作用；（4） 重視合并癥的管理；（5） 重視對(duì)患者及其家庭的隨訪(fǎng)和支持。

14.5 兒童心衰管理

與成年心衰患者相比，兒童心衰的機(jī)制和治療方面的研究進(jìn)展相對(duì)滯后。兒童心衰主要由先天性心臟病及心肌病引起[130]。在兒童心肌病中，以DCM最為多見(jiàn)（約占50%），肥厚型心肌病次之（約占35%～50%），限制型心肌病相對(duì)少見(jiàn)（不足5%）[130]。除各種病因的特征性表現(xiàn)外，兒童心衰的一般癥狀和體征包括生長(zhǎng)發(fā)育不良、呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力下降，其診斷主要基于臨床癥狀和體征，并結(jié)合運(yùn)動(dòng)測(cè)試、影像學(xué)和生物標(biāo)志物等檢查結(jié)果。目前基于循證資料的管理策略十分有限，兒童患者的管理取決于心衰病因和年齡，只能借鑒成人的研究進(jìn)行推論。

14.6 高原特發(fā)心血管病

高原特發(fā)心血管病主要包括急性高原肺水腫（HAPE）和慢性高原心臟病。HAPE的診斷目前采用2018版路易斯湖評(píng)分，總分≥3分合并頭痛即可診斷[131]。最關(guān)鍵的治療措施是改善缺氧，包括轉(zhuǎn)運(yùn)到低海拔地區(qū)和吸氧（使SpO2＞90%）。藥物治療包括使用糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。慢性高原心臟病是由慢性低壓低氧引起的PH，伴或不伴右心衰竭的心臟病，確診后應(yīng)盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至平原地區(qū)，主要治療措施包括改善缺氧、控制呼吸道感染、糾正右心衰竭。PH的靶向藥物是否可用于治療高原缺氧性PH缺乏大樣本臨床研究結(jié)果。

15 心力衰竭的醫(yī)療質(zhì)量控制

（1）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估：全球范圍內(nèi)心衰已經(jīng)成為重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，導(dǎo)致巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療花費(fèi)，主要與心衰患者再住院率高有關(guān)。在我國(guó)，雖然近年來(lái)心衰的診療水平有所提升，患者臨床結(jié)局有所改善，但在心衰規(guī)范化診療和管理上仍存在一些問(wèn)題。研究顯示，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估，有助于了解不同地區(qū)或機(jī)構(gòu)在心衰診療方面的差異，具有重要的臨床意義[132]。

（2）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系：醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)（疾病診斷、治療及監(jiān)測(cè)等）、結(jié)局指標(biāo)及患者體驗(yàn)指標(biāo)等[133]。在《2020中國(guó)心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告》[134]中，制定了我國(guó)首個(gè)心衰醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系（第一版），該指標(biāo)體系包括過(guò)程指標(biāo)（心衰的診斷、藥物治療及器械治療）和結(jié)局指標(biāo)（包括院內(nèi)結(jié)局及院外結(jié)局等）。

（3）心衰醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)：我國(guó)近年來(lái)心衰的診療水平雖有所提升，臨床實(shí)踐中仍然存在診療不足及治療不當(dāng)現(xiàn)象，不同等級(jí)醫(yī)院差距較大，與美國(guó)比較仍有一定差距。心衰患者總體住院結(jié)局指標(biāo)尚可，但地區(qū)和醫(yī)院間的差異仍較顯著，且仍面臨30 d再住院率相對(duì)較高的問(wèn)題[134-135]。未來(lái)將進(jìn)一步貫徹《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕1號(hào)）和《國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》的要求，國(guó)家心血管系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心心衰工作組擬開(kāi)展“國(guó)家心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制和質(zhì)量提升項(xiàng)目”，建立健全國(guó)心衰醫(yī)療質(zhì)量控制組織體系，促進(jìn)心衰診療過(guò)程規(guī)范化，提高心衰及其相關(guān)疾病的臨床診療能力，提升區(qū)域間心衰診療同質(zhì)化水平。還需要根據(jù)最新心衰指南推薦意見(jiàn)及時(shí)更新心衰質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系，堅(jiān)持推進(jìn)以目標(biāo)為導(dǎo)向的質(zhì)量改進(jìn)工作，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員心衰診療規(guī)范培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高對(duì)指南的依從性，同時(shí)定期開(kāi)展心衰醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估，發(fā)現(xiàn)不足，及時(shí)改進(jìn)，盡早實(shí)現(xiàn)我國(guó)心衰診治的規(guī)范化、精準(zhǔn)化和同質(zhì)化，改善住院患者的院內(nèi)結(jié)局，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

指南顧問(wèn)專(zhuān)家（按姓氏漢語(yǔ)拼音首字母排序）： 陳可冀（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院），陳義漢（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院），高潤(rùn)霖（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），黃峻（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），胡盛壽（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），韓雅玲（中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），馬長(zhǎng)生（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），王建安（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），張抒揚(yáng)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），鄭哲（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

指南指導(dǎo)專(zhuān)家（按姓氏漢語(yǔ)拼音首字母排序）：蔡軍（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），杜杰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），李為民（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），廖玉華（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），馬愛(ài)群（西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院），潘湘斌（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），商洪才（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院），吳宗貴（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院），楊杰孚（北京醫(yī)院），楊偉憲（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

指南核心專(zhuān)家：程翔（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），董建增（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），高傳玉（阜外華中心血管病醫(yī)院），黃曉紅（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），馬根山（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院），毛靜遠(yuǎn)（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院），許頂立（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），余靜（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院），張?。ㄖ袊?guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張萍（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院），張宇輝（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），周勝華（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），鄒云增（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）

指南撰寫(xiě)專(zhuān)家組：

組長(zhǎng)：張?。ㄖ袊?guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

副組長(zhǎng)：張宇輝（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），周蕾（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

專(zhuān)家組成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音首字母排序）：卜軍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），陳還珍（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院），杜昕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），黃燕（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），李殿富（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），劉慧慧（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），劉盛（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），劉瑩（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），馬根山（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院），馬曉昌（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院），田莊（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），王江（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院），王漣（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院），王現(xiàn)強(qiáng)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），謝涌泉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），許頂立（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），余靜（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院），翟玫（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張?。ㄖ袊?guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張瑤（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），張宇輝（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），周蕾（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），周勝華（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），鄒長(zhǎng)虹（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），鄒亮（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

指南專(zhuān)家組（按姓氏漢語(yǔ)拼音首字母排序）：艾力曼·馬合木提（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），白玲（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），陳寶霞（北京大學(xué)第三醫(yī)院），陳還珍（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院），陳海波（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），陳牧雷（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院），陳維（上海市第四人民醫(yī)院），崔煒（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），董蔚（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院），董吁鋼（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），方理剛（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），馮津萍（天津市胸科醫(yī)院），郭曉綱（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），郭延松（福建省立醫(yī)院），韓慧媛（山西省心血管病醫(yī)院），韓薇（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院），韓秀敏（中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），韓學(xué)斌（山西省心血管病醫(yī)院），何勝虎（蘇北人民醫(yī)院），洪華山（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院），胡曉晟（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），黃潔（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），黃凱（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），季曉平（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），姜述斌（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院），姜馨（陜西省人民醫(yī)院），金瑋（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），孔洪（四川省人民醫(yī)院），黎勵(lì)文（廣東省人民醫(yī)院），李勇（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），李?lèi)偅ü枮I醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），梁延春（中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），劉斌（吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院），劉晨（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），劉梅林（北京大學(xué)第一醫(yī)院），劉彤（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），盧宏泉（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），陸敏杰（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），羅素新（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），駱雷鳴（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院），呂渭輝（廣東省中醫(yī)院），馬學(xué)平（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），彭輝（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院），卿平（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），任鴻坤（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院），任景怡（中日友好醫(yī)院），沈滌非（武漢大學(xué)人民醫(yī)院），宋春莉（吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院），宋昱（泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院），宋治遠(yuǎn)（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院），孫健（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院），孫藝紅（中日友好醫(yī)院），孫志軍（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院），唐惠芳（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院），陶蓉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），佟倩（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院），童嘉毅（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院），王昆（青島大學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院），王永霞（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院），王宇石（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院），王振華（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），王祖祿（中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），鄔真力（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院），夏云龍（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），項(xiàng)美香（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），謝萍（甘肅省人民醫(yī)院），徐標(biāo)（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院），徐大春（上海市第十人民醫(yī)院），楊萍（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院），楊志明（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院），姚亞麗（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），袁璟（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），曾慶春（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），張浩（上海兒童醫(yī)學(xué)中心），張靜（阜外華中心血管病醫(yī)院），張良（安徽省胸科醫(yī)院），張慶（四川大學(xué)華西醫(yī)院），張玉玲（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院），張宇清（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），趙燕（云南省第一人民醫(yī)院），鄭昭芬（湖南省人民醫(yī)院），周京敏（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），周瓊（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），周洲（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），朱天剛（北京大學(xué)人民醫(yī)院），朱振輝（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

指南撰寫(xiě)秘書(shū)組

組長(zhǎng)：張宇輝（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

成員：鄒長(zhǎng)虹（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），劉慧慧（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

利益沖突：專(zhuān)家組所有成員均聲明不存在利益沖突