劉旭, 劉嬌, 陳路, 胡余昌, 劉宇飛

淺表CD34陽性纖維母細胞腫瘤(superficial CD34-positive fibroblastic tumor,SCPFT)是一種罕見的軟組織交界性腫瘤,最早由Carter等[1]于2014年首次報道,不久后由Hofvander等[2]和Puls等[3]發(fā)現(xiàn)該腫瘤存在PRDM10基因重排,直到2020年,第5版WHO骨與軟組織腫瘤分類的問世,才將此腫瘤正式收錄在成纖維細胞/肌成纖維細胞性腫瘤中[4],對其生物學行為定義為中間性(偶有轉(zhuǎn)移),該腫瘤具有局部侵襲性,可向真皮、皮下組織和筋膜深層浸潤[5]。以往的病理醫(yī)師及學者們把此病診斷為低度惡性纖維組織細胞瘤或低級別肉瘤(非特指)[6]。近年來,關(guān)于此腫瘤的文章報道有所增加,但大部分文章都是病例報道,很少有對該疾病的整體歸納,截至2023年9月,全球文獻報道約150例。我們對該疾病的認識仍然存在很多局限性,本文通過回顧國內(nèi)外已報道文獻,從病因、臨床表現(xiàn)、影像學、病理、治療及預后等方面進行歸納和總結(jié),希望對臨床醫(yī)師提供系統(tǒng)性的認識和參考,避免漏診和誤診。

1 病因

目前,SCPFT的病因不明,腫瘤的起源為成纖維細胞增生,有學者認為與日光照射沒有直接關(guān)系[7],但均無證據(jù)。

2 臨床表現(xiàn)

多數(shù)患者常因發(fā)現(xiàn)包塊數(shù)年后漸進增大伴疼痛就診。SCPFT發(fā)生部位表淺,通常表現(xiàn)為皮下組織內(nèi)、筋膜上存在的無痛性腫塊,與肌肉組織無粘連,表皮膨隆,無明顯瘙癢感,大部分皮膚沒有破潰,少數(shù)存在潰瘍或感染的表現(xiàn)。據(jù)文獻報道,皮膚表面顏色為黃色、白色或深棕色[1,8]。腫瘤生長幾天至十幾年,大多數(shù)生長數(shù)月至數(shù)年,發(fā)病年齡廣,報道顯示,最小年齡8歲,最大年齡85歲,平均年齡40歲左右,成人更多見,男性略多于女性,最常發(fā)生于下肢大腿[9],占大多數(shù),其次為上肢和背部,極少發(fā)生于頸部、胸部、腋窩、腹壁、乳房或外陰[1,8-11]。腫瘤直徑0.8 ～10.0 cm[12],一般不超過5.0 cm[13-14]。無特殊全身表現(xiàn)、實驗室異常指標及家族遺傳傾向。

3 影像學

超聲顯示為皮下低回聲邊界清楚的腫瘤[15],易與血管瘤和脂肪瘤混淆;CT平掃顯示腫瘤位于皮下脂肪組織,輪廓分明,呈低或中等密度,增強CT顯示腫瘤彌漫性均勻弱強化[16];核磁共振(MRI)T1加權(quán)成像顯示腫塊內(nèi)低信號強度,邊界相對清楚,T2加權(quán)成像顯示高信號強度,部分病例具有分葉狀結(jié)構(gòu)[17];PET-CT攝取增強,最大標準攝取值(SUV)為2.570[18]。

4 大體

SCPFT質(zhì)地中等偏硬,切面呈均勻的米黃色至棕褐色[19],罕見純白色[20],部分學者描述為結(jié)節(jié)狀魚肉樣或分葉狀外觀[18],邊界較清,腫瘤周圍被纖維脂肪包繞,偶可緊貼肌肉生長,但未見長入肌肉內(nèi)表現(xiàn)。部分瘤組織可見到局灶的包膜或沒有明確的包膜。

5 診斷

SCPFT通過臨床很難直接診斷,癥狀不典型,沒有明確的實驗室指標異常提示,加之臨床醫(yī)師對此病的認識不夠,大多數(shù)會誤診為脂肪瘤或纖維瘤等。合并潰瘍的患者,誤診為軟組織感染及瘢痕增生,甚至是皮膚鱗狀細胞癌。病理為該病唯一確診的依據(jù)。細胞學穿刺標本,鏡下主要由梭形細胞組成,單個或成簇排列,混雜散在的大而多形的細胞,核染色質(zhì)細膩到空泡狀,部分細胞核輪廓不規(guī)則,形狀奇特,核仁清晰,核分裂罕見[21],胞漿豐富呈顆粒狀至“玻璃樣”特征,背景是膠原化的間質(zhì)碎片散在少量的炎性細胞[22]。盡管這些細胞形態(tài)具有足夠的特征性,但由于取材組織的局限性,仍然需要和很多軟組織肉瘤進行區(qū)別。手術(shù)完整切除的腫瘤,顯微鏡下是彌漫增生的梭形細胞中混雜異型性顯著的多形性細胞。梭形細胞可以是稀疏的不具有異型或具有輕度異性的長桿狀細胞,胞質(zhì)不明顯,核小,核染色質(zhì)細膩,核仁不清,也可以是密集的胖梭形細胞,核偏大,核染色質(zhì)深,核仁可見;明顯異型的細胞表現(xiàn)為多形性核或怪異的核,可以是短梭形、不規(guī)則形、胖梭形或類圓形,這種細胞不彌漫,也不呈巢團狀,散在于形態(tài)相對較溫和的梭形細胞之間,核染色質(zhì)深,核仁明顯,部分胞質(zhì)透亮,核偏位,似脂肪母細胞樣,偶可見核內(nèi)包涵體;盡管這個腫瘤顯示出令人擔憂的核特征,但是未見核分裂像或極少見核分裂像,一般≤1/50 HPF,最高≤5/50 HPF[1],沒有非典型核分裂像或病理性核分裂像。存在組織細胞/泡沫細胞和淋巴細胞浸潤,偶可見到漿細胞、中性粒細胞及嗜酸性粒細胞。約20%的病例可以見到豐富的嗜酸性玻璃樣/顆粒狀細胞質(zhì),類似于顆粒細胞瘤樣改變;部分病例可見到局限性明顯擴張的血管間隙伴纖維蛋白樣物質(zhì)沉積或含鐵血黃素沉積,類似于多形性透明變性血管擴張性腫瘤;少見的情況下,腫瘤內(nèi)可見局灶的黏液樣變及骨化[23];通常無壞死。

免疫組化是非常重要的參考依據(jù),該腫瘤細胞質(zhì)和膜彌漫表達CD34,其次,據(jù)文獻報道,瘤細胞還會表達Vimentin、WT1(52%病例核陽性)和CADM3(95%病例胞質(zhì)陽性)。有學者指出WT1陽性的病例均存在PRDM10基因重排,提示二者可能存在一定聯(lián)系[9]。CADM3叫做細胞黏附分子3,以往研究發(fā)現(xiàn),CADM3主要分布在神經(jīng)元細胞膜上,對神經(jīng)元軸突的形成具有重要作用,也被稱作Necl1/TSLL1/SynCAM3[24]。該抗體目前并沒有廣泛應用于臨床診斷,常表達于施萬細胞及其起源的腫瘤(如顆粒細胞瘤)、部分神經(jīng)分化的腫瘤(如神經(jīng)鞘瘤)及SCPFT,其他類型軟組織腫瘤中一般不會出現(xiàn)強而彌漫的表達。多形性脂肪肉瘤、黏液纖維肉瘤、多形性未分化肉瘤和黏液炎性纖維母細胞肉瘤可出現(xiàn)局灶的弱表達,但不會彌漫的表達,未來該指標可能會有更多的研究報道。最近Sugita等[25]認為所有SCPFT存在cyclin D1的彌漫核表達。該抗體為細胞周期蛋白,并非具有明顯的特異性。腫瘤局灶或散在表達CKpan(70%病例細胞質(zhì)陽性),局灶表達Desmin、SMA或CD68[26]。Ki-67增殖指數(shù)<1%,最高為5%,部分文獻報道復發(fā)病例Ki-67增殖指數(shù)最高為15%[11]。不表達P53、CD31、ERG、S100、SOX-10、HMB45、Melan A、INI1、Fli-1、H-caldemon、βcatenin、CD99、STAT6、ALK。

分子方面,目前認為約42%的患者存在PRDM10-STT基因重排,這與PRDM10基因突變(通常為MED12-PRDM10融合和CITED2-PRDM10融合)的軟組織腫瘤存在部分重疊。有學者還發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例可存在MED12-PRDM10融合[27]。最近很多學者提出將PRDM10-STT基因重排的腫瘤與SCPFT視為同一種腫瘤[9,11,28],因為二者不僅在基因改變方面相似,而且存在相似的形態(tài)學特點及免疫組織化學表達,隨著研究的不斷深入,后續(xù)可能將二者合并為一種腫瘤。

6 鑒別診斷

見表1。

表1 淺表CD34陽性纖維母細胞腫瘤與其他軟組織腫瘤鑒別表

7 治療及預后

主要采取手術(shù)擴大切除,保證切緣陰性,部分學者提出Mohs顯微手術(shù),保證最小化的切緣陰性[5]。多數(shù)患者初次治療僅采取了腫瘤的局部切除,后續(xù)又進行了擴大切除或密切隨訪。大部分患者預后良好,無疾病的復發(fā)。個別報道病例出現(xiàn)復發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1,8-9,21,29-30],復發(fā)和轉(zhuǎn)移發(fā)生率約10%。對于復發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者,行病變的再次擴大切除術(shù),沒有加做放、化療的文獻報道。

8 小結(jié)

SCPFT是CD34陽性家族中一個新發(fā)現(xiàn)的實體梭形細胞軟組織腫瘤。這種腫瘤很難與其他多形性軟組織腫瘤區(qū)分。目前,我們還是受限于此病的罕見性和認識的不足,未來需要更多的臨床數(shù)據(jù)進行研究,準確的識別它,特別是與高度惡性的真性肉瘤區(qū)別開,具有重要的臨床價值,避免誤診或過度治療。