曹健華 周大勇 史玉虎 韋 彪

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生,安徽 合肥 230012;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,安徽 合肥 230031;3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,安徽 合肥 230031)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以持續(xù)性氣流受阻為主要臨床特征的呼吸系統(tǒng)疾病,且不完全可逆性氣流受阻常呈進(jìn)行性發(fā)展,對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)功能及身體健康造成嚴(yán)重?fù)p傷[1-2]。COPD急性加重期(AECOPD)是COPD的急性期表現(xiàn),短期內(nèi)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)痰量增加且痰變膿性、咳嗽及氣喘癥狀加重等急性癥狀,且隨著病情進(jìn)展可誘發(fā)呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥,是造成COPD患者死亡的主要因素[3-4]。現(xiàn)階段研究認(rèn)為,病原菌急性感染后導(dǎo)致氣道痙攣、排痰障礙等是誘發(fā)AECOPD并導(dǎo)致患者病情加重的主要病因,西醫(yī)治療通常以解除氣管痙攣、抗感染等對(duì)癥治療為主,該方案短期內(nèi)可有效緩解患者的臨床癥狀,降低患者的死亡率[5-6]。但AECOPD患者存在病情反復(fù)現(xiàn)象,且伴隨發(fā)病頻率及發(fā)病次數(shù)的增加,患者的病情愈加嚴(yán)重,多數(shù)患者預(yù)后不佳[7-8]。因此積極改善患者的肺部功能更有助于提升臨床療效,改善患者預(yù)后。AECOPD屬中醫(yī)學(xué)“喘證”“咳嗽”“肺脹”等范疇,主因正氣不足而邪氣入侵,肺傷氣滯,痰飲滯留致氣道不暢,治以止咳平喘、清熱祛痰、補(bǔ)肺養(yǎng)陰[9-11]。本研究采用滋陰養(yǎng)肺湯合桑白皮湯治療AECOPD痰熱郁肺證患者39例,并與西醫(yī)常規(guī)治療39例對(duì)照,觀察對(duì)患者中醫(yī)證候、炎癥、免疫及肺功能的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2020年9月至2022年3月收治的AECOPD患者78例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組39例,男23例,女16例;年齡47～81歲,平均(59.18±5.44)歲;病程27個(gè)月～9年,平均(5.41±0.99)年。對(duì)照組39例,男20例,女19例;年齡47～79歲,平均(59.51±5.82)歲;病程24個(gè)月～9年,平均(5.33±1.15)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[12]。中醫(yī)診斷參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》[13],痰熱郁肺證診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[14],主癥:痰黃而稠,咳嗽氣促,口干舌燥;次癥:小便黃赤,大便干燥。舌脈:舌紅,苔黃,脈弦數(shù)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合臨床西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證分型;②年齡>18歲;③依從性良好;④患者家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情書;⑤通過(guò)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論審批。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肺部惡性腫瘤;②合并嚴(yán)重心腦血管疾病;③為痰蒙清竅、脾腎陽(yáng)虛等其他證型;④機(jī)械通氣治療期;⑤對(duì)本研究湯劑或藥物成分過(guò)敏,或發(fā)現(xiàn)既往過(guò)敏史;⑥自行退出研究或中途轉(zhuǎn)院。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療?；颊呷朐汉笥枰晕?、祛痰劑、支氣管擴(kuò)張劑、抗生素等藥物對(duì)癥治療。病情穩(wěn)定后予布地奈德福莫特羅粉吸入劑(AstraZeneca AB,國(guó)藥準(zhǔn)字H20140458)2吸,每日1次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予滋陰養(yǎng)肺湯合桑白皮湯治療。藥物組成:茯苓、黃芪、桑白皮各15 g,百合、麥冬、紫蘇子、杏仁、黃連、梔子、知母、浙貝母、黨參、款冬花各10 g,甘草6 g。每日1劑,水煎2次,取汁400 mL,早、晚分服。

1.3.3 療程 2組均持續(xù)治療2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 中醫(yī)證候評(píng)分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[14]于治療前后根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分,主癥痰黃而稠、咳嗽氣促、口干舌燥分為0分(無(wú))、2分(輕度)、4分(中度)、6分(重度);次癥小便黃赤、大便干燥、舌紅苔黃、脈弦數(shù)分為0分(無(wú))、1分(輕度)、2分(中度)、3分(重度)。總得分越高提示中醫(yī)癥狀愈加嚴(yán)重。

1.4.2 血清指標(biāo) 治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法分別檢測(cè)患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)和白細(xì)胞介素17(IL-17)水平,免疫比濁法檢測(cè)免疫球蛋白A(IgA)、IgM水平。MMP-9試劑盒購(gòu)自武漢賽培生物科技有限公司,IL-17試劑盒購(gòu)自武漢菲恩生物科技有限公司,IgA、IgM試劑盒均購(gòu)自武漢默沙克生物科技有限公司。

1.4.3 肺功能指標(biāo) 分別于患者治療前后采用日本美能AS-507型肺功能檢查儀對(duì)患者的肺功能指標(biāo)進(jìn)行檢查,包括第1 s用力呼氣容積(FEV1)及FEV1占用力肺活量(FVC)百分比(FEV1/FVC)。

1.4.4 不良反應(yīng)情況 觀察并記錄2組治療期間不良反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療后中醫(yī)主癥及次癥均消失或明顯改善,中醫(yī)證候評(píng)分較治療前降幅≥70%;好轉(zhuǎn):治療后中醫(yī)主癥及次癥均明顯改善,70%>中醫(yī)證候評(píng)分較治療前降幅≥30%;無(wú)效:治療后中醫(yī)主癥及次癥未見(jiàn)明顯改善或加重,中醫(yī)證候評(píng)分較治療前降幅<30%[14]。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組治療后主癥、次癥評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分,

2.2 2組治療前后血清炎癥指標(biāo)水平比較 2組治療后血清MMP-9、IL-17水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血清炎癥指標(biāo)水平比較

2.3 2組治療前后血清免疫指標(biāo)水平比較 2組治療后血清IgA、IgM水平均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組治療后均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后血清免疫指標(biāo)水平比較

2.4 2組治療前后肺功能指標(biāo)水平比較 2組治療后FEV1、FEV1/FVC均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組治療后均高于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后肺功能指標(biāo)水平比較

2.5 2組臨床療效比較 治療組總有效率97.44%(38/39),對(duì)照組總有效率82.05%(32/39),治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組臨床療效比較 例(%)

2.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 2組均未出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

AECOPD是臨床呼吸內(nèi)科常見(jiàn)的危急重癥,病情進(jìn)展急驟且多變,據(jù)AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)(2017)報(bào)道自2016年我國(guó)AECOPD患者已超過(guò)293萬(wàn)人,且發(fā)病率及死亡率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì),成為威脅患者生命安全的重大疾病[15]?，F(xiàn)代病理學(xué)研究認(rèn)為AECOPD的發(fā)病主要由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等細(xì)菌感染引起,可增強(qiáng)肺部及支氣管炎癥反應(yīng)程度,誘導(dǎo)機(jī)體免疫功能紊亂,導(dǎo)致病情加重且遷延難愈[16]。目前西醫(yī)治療主張對(duì)癥施藥,臨床實(shí)踐中多予以吸氧、排痰、擴(kuò)張支氣管、抗感染等治療方案,短期臨床療效雖良好,但部分患者肺功能及免疫功能恢復(fù)緩慢,28天、90天死亡率及再入院率均居高不下,成為困擾臨床學(xué)者的難題[17]。

AECOPD屬中醫(yī)學(xué)“喘證”“咳嗽”“肺脹”“痰飲”范疇,病機(jī)為外感風(fēng)邪而肺氣不暢,痰飲留滯,肺氣宣降失司,表現(xiàn)為咳喘。《諸病源候論》中言“肺虛為微寒所傷則咳嗽,咳則氣還于肺間則肺脹……壅否不能宣暢,咳逆短乏氣也”,同樣提出肺脹為邪氣襲肺,肺失宣降。痰熱郁肺證是AECOPD的常見(jiàn)證型,痰濁內(nèi)蘊(yùn)化熱,痰熱壅肺則痰黃不易咯出;肺氣上逆則氣促;熱傷津液,肺不布津則為口干、小便黃赤;《靈樞·本輸》中言“肺合大腸,腸者,傳導(dǎo)之腑”,表明肺與大腸相表里,肺氣損則大腸運(yùn)化失司,大便干燥;舌紅、苔黃、脈弦數(shù)均為內(nèi)熱,實(shí)為痰熱郁肺證之表象。故痰熱郁肺證AECOPD治療應(yīng)以清肺排痰為主,滋陰養(yǎng)肺為輔,方可糾正本虛標(biāo)實(shí)之患。

本研究滋陰養(yǎng)肺湯合桑白皮方中黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng),固表止汗,溫脾補(bǔ)腎,生津養(yǎng)血;茯苓可健脾利水;桑白皮瀉肺平喘,利水消腫;百合養(yǎng)陰潤(rùn)肺,清心安神;麥冬清肺潤(rùn)燥,益胃生津,清心除煩;紫蘇子降氣平喘,潤(rùn)腸通便;杏仁止咳平喘,潤(rùn)腸通便;黃連清熱燥濕,瀉火解毒,《本草求真》中言“此物大瀉心火實(shí)熱”;梔子清熱利濕;知母清熱瀉火,滋陰潤(rùn)燥;浙貝母清熱散結(jié),化痰止咳,《綱目拾遺》中言“浙貝母可解毒利痰,開(kāi)宣肺氣,凡肺家?jiàn)A風(fēng)火有痰者宜此”,提示浙貝母具化痰宣肺的效果;黨參補(bǔ)中益氣;款冬花潤(rùn)肺下氣,化痰止咳;甘草補(bǔ)脾和胃,益氣復(fù)脈,鎮(zhèn)咳平喘。諸藥合用,共奏清熱化痰、滋陰潤(rùn)肺之功。

本研究結(jié)果顯示,治療組治療后中醫(yī)證候主癥評(píng)分及次癥評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05);臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);FEV1、FEV1/FVC水平均高于對(duì)照組(P<0.05),表明滋陰養(yǎng)肺湯合桑白皮湯應(yīng)用于痰熱郁肺證AECOPD患者治療中,在改善患者肺功能方面的療效顯著。

慢性炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致AECOPD患者肺損傷的重要病理因素[18]。MMP-9是基質(zhì)金屬蛋白酶家族中的一員,可分解肺部及呼吸道內(nèi)的結(jié)構(gòu)復(fù)合物。隨著血清MMP-9表達(dá)水平升高患者呼吸道損傷程度愈嚴(yán)重。IL-17是一類主要由T淋巴細(xì)胞亞群CD4+細(xì)胞分泌的白細(xì)胞介素,可促進(jìn)輔助性T細(xì)胞Th17細(xì)胞的轉(zhuǎn)化及中性粒細(xì)胞的表達(dá),加劇呼吸道局部的炎癥反應(yīng),損傷呼吸系統(tǒng)[19]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后血清MMP-9、IL-17水平低于對(duì)照組(P<0.05),提示滋陰養(yǎng)肺湯合桑白皮湯應(yīng)用于痰熱郁肺證AECOPD患者治療中,有助于抑制患者呼吸道炎癥反應(yīng),降低炎性損傷。免疫功能在維持患者呼吸系統(tǒng)功能穩(wěn)定中具有重要的作用。IgA是機(jī)體黏膜防御系統(tǒng)的主要成分,具有免疫屏障作用。IgM可激活補(bǔ)體,且具有抗菌作用[20]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后IgA、IgM水平均高于對(duì)照組(P<0.05),提示滋陰養(yǎng)肺湯合桑白皮湯應(yīng)用于痰熱郁肺證AECOPD患者治療中,更有助于促進(jìn)患者的免疫功能恢復(fù)。

綜上所述,滋陰養(yǎng)肺湯合桑白皮湯應(yīng)用于痰熱郁肺證AECOPD患者治療中,更有助于提升臨床療效,促進(jìn)肺功能恢復(fù),且可能與抑制機(jī)體炎癥反應(yīng),促進(jìn)免疫功能恢復(fù)有關(guān)。本研究同樣存在不足之處,研究時(shí)間較短,未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究,治療后復(fù)發(fā)情況尚缺乏論證,后續(xù)研究中仍需進(jìn)一步完善大樣本隨機(jī)對(duì)照研究,延長(zhǎng)研究時(shí)間,進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)論。