趙雙艷 王光恩 劉建偉 馬 博

(河北省邯鄲市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科,河北 邯鄲 056000)

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征(asthma-COPD overlap syndrome,ACOS)是指以持續(xù)性氣流受限為特點(diǎn),同時(shí)具有哮喘及慢性阻塞性肺疾病(以下簡(jiǎn)稱慢阻肺)相關(guān)臨床特征的一類疾病,該病與單純的哮喘或慢阻肺相比病情更為嚴(yán)重,急性加重的次數(shù)更頻繁,對(duì)患者肺功能的損害更明顯[1-3]。2018年6月至2021年6月,我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合內(nèi)服治療老年ACOS 46例,并與西醫(yī)常規(guī)治療46例對(duì)照,觀察臨床療效及對(duì)肺功能、炎癥因子和免疫功能的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部92例均為我院呼吸內(nèi)科住院患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組46例,男33例,女13例;年齡61～86歲,平均(70.83±8.11)歲;病程5～11年,平均(7.03±2.06)年。對(duì)照組46例,男31例,女15例;年齡62～85歲,平均(71.19±8.32)歲;病程5～12年,平均(7.11±1.85)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷主要標(biāo)準(zhǔn):①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)后第1 s用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)<80%,FEV1/用力肺活量(FVC)<70%或最大呼氣流量(PEF)日間變異在20%以上;②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果顯示FEV1增加百分比>15%,FEV1增加>400 mL。次要標(biāo)準(zhǔn):①2次及以上支氣管舒張?jiān)囼?yàn)顯示FEV1增加百分比>12%,FEV1增加>200 mL;②有慢阻肺或哮喘病史。符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可確診[4]。中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中喘病腎氣虧虛、痰瘀互結(jié)型診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);近3個(gè)月內(nèi)未接受全身糖皮質(zhì)激素治療;患者神志清醒,可配合治療;本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò),患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)治療藥物過(guò)敏者;需用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療者;治療部位皮膚破損無(wú)法進(jìn)行離子導(dǎo)入治療者;合并其他呼吸系統(tǒng)疾病者;惡性腫瘤患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。主要包括低流量吸氧、康復(fù)鍛煉,根據(jù)病情給予止咳化痰、解痙平喘藥物。予孟魯司特鈉片(魯南貝特制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20083372)10 mg,每日1次口服,治療8周。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合內(nèi)服治療。中藥離子導(dǎo)入采用自制膏藥,藥物組成:芥子、延胡索、細(xì)辛、甘遂、丁香、肉桂,上藥按照比例混勻后以姜汁調(diào)成膏狀,在雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞貼敷后以電極片固定,連接離子導(dǎo)入儀,強(qiáng)度控制在30～40 Hz,導(dǎo)入時(shí)間為30 min。每日1次,連續(xù)治療10天。內(nèi)服中藥藥物組成:熟地黃30 g,巴戟天30 g,山茱萸20 g,黃芪20 g,茯苓20 g,陳皮15 g,半夏15 g,桑白皮15 g,鹿角膠12 g,龜甲12 g,黑豆12 g,核桃仁12 g,瓜蔞12 g,當(dāng)歸12 g,蜈蚣9 g,全蝎9 g,甘草9 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服,連續(xù)服用8周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中喘病腎氣虧虛、痰瘀互結(jié)證的主癥(平素喘息,動(dòng)則加重,腰酸腿軟,腦轉(zhuǎn)耳鳴)分別記0～6分,次癥(下肢欠溫,夜尿頻多,舌質(zhì)淡,脈沉細(xì))分別記0～3分,評(píng)分越高說(shuō)明中醫(yī)證候越嚴(yán)重。②治療前后應(yīng)用肺功能儀(AS-507型,日本美能公司)檢測(cè)2組患者肺功能指標(biāo)FEV1%pred、FVC,計(jì)算FEV1/FVC值。③治療前后檢測(cè)2組患者炎癥因子腫瘤壞死因子α(TNF-α)及白細(xì)胞介素6(IL-6),免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+水平。④比較2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:哮喘得到控制,哮鳴音基本消失,肺功能檢測(cè)結(jié)果顯示正常;有效:咳嗽、喘息等癥狀明顯緩解,肺功能檢查結(jié)果顯示明顯改善,患者生活基本自理;無(wú)效:臨床癥狀未見(jiàn)改善甚至加重[5]。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率91.30%(42/46),對(duì)照組總有效率76.09%(35/46),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療組46例,治療前中醫(yī)證候評(píng)分(20.06±7.11)分,治療后中醫(yī)證候評(píng)分(11.85±3.92)分;對(duì)照組46例,治療前中醫(yī)證候評(píng)分(19.38±6.25)分,治療后中醫(yī)證候評(píng)分(14.02±4.15)分。2組治療后中醫(yī)證候評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較 2組治療后FEV1%pred、FEV1/FVC均較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組FEV1%pred、FEV1/FVC均高于對(duì)照組(P<0.05),比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.4 2組治療前后炎癥因子水平比較 2組治療后TNF-α、IL-6均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組TNF-α、IL-6均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后炎癥因子水平比較

2.5 2組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 2組治療后CD3+、CD4+水平均較本組治療前升高(P<0.05),CD8+水平較本組治療前降低(P<0.05),比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后治療組CD3+、CD4+水平均高于對(duì)照組(P<0.05),CD8+水平低于對(duì)照組(P<0.05),比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組46例,心悸2例,胃腸道不適1例,排尿困難1例,皮疹1例,不良反應(yīng)發(fā)生率10.87%(5/46)。對(duì)照組46例,皮疹1例,心悸1例,胃腸道不適2例,不良反應(yīng)發(fā)生率8.70%(4/46)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

有研究認(rèn)為,哮喘與慢阻肺的發(fā)病機(jī)制與病因不盡相同,哮喘是以嗜酸性粒細(xì)胞為主的Th2型炎性反應(yīng),慢阻肺則是以中性粒細(xì)胞為主,多種細(xì)胞共同參與的Th1型炎性反應(yīng)[6]。近年來(lái)研究證實(shí),哮喘或慢阻肺患者在長(zhǎng)期吸煙、環(huán)境污染、過(guò)敏等因素作用下可使炎癥形式出現(xiàn)互相轉(zhuǎn)化而引起ACOS的出現(xiàn)[7]。ACOS與單純的哮喘、慢阻肺相比肺功能更差,病情也更重,病死率也更高[8]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,ACOS屬中醫(yī)學(xué)肺脹、喘證等范疇,為本虛標(biāo)實(shí)之證,病位在肺,與腎氣虛損關(guān)系密切。肺主氣,司呼吸,肺氣宣肅有序則呼吸正常,肺失斂降則病喘,上逆則病咳,因此咳喘為肺系疾病最常見(jiàn)的表現(xiàn)[9]。ACOS患者病程較長(zhǎng),久病必正虛,加上該病在老年體弱者中高發(fā),其正氣更易虧虛。腎主納氣,肺所吸入的清氣必須下達(dá)歸于腎,并由腎攝納才可保證呼吸運(yùn)動(dòng)的平穩(wěn),腎失攝納則可致氣不歸根,也可使肺氣上浮而使宣降失常出現(xiàn)咳喘[10]。此外,痰濁、瘀血在ACOS的發(fā)生發(fā)展中也有著重要的作用,因此ACOS患者存在虛、痰、瘀為患,病情復(fù)雜,辨證多為腎氣虧虛、痰瘀互結(jié)證,治療上應(yīng)以補(bǔ)腎化痰、祛瘀通絡(luò)為主。本研究采用中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合內(nèi)服進(jìn)行治療,離子導(dǎo)入藥物根據(jù)《張氏醫(yī)通》中白芥子涂法加減而成,方中芥子溫肺化痰,祛瘀通絡(luò);延胡索活血利氣;甘遂祛痰平喘;細(xì)辛溫肺化飲;肉桂、丁香取其辛散之性,引藥透膚入穴。諸藥配合,有止咳化痰、納氣平喘、活血化瘀之功。選取肺俞、腎俞、脾俞作為治療穴位行離子導(dǎo)入治療,加速將藥物導(dǎo)入體內(nèi)穴位,直達(dá)病所,增強(qiáng)療效[11]。中藥內(nèi)服方中熟地黃補(bǔ)腎陰,益精填髓,巴戟天補(bǔ)腎助陽(yáng),二者共為君藥。鹿角膠、龜甲為血肉有情之品,鹿角膠使腎陽(yáng)暢旺,龜甲滋補(bǔ)腎陰,山茱萸、黃芪補(bǔ)氣健脾,陳皮、茯苓、半夏、桑白皮、瓜蔞均有清肺化痰之功,上述諸藥共為臣藥,增強(qiáng)君藥止咳化痰、補(bǔ)腎納氣平喘之功。黑豆、核桃仁滋陰補(bǔ)腎,當(dāng)歸活血化瘀通絡(luò),蜈蚣、全蝎取其走竄之性,通絡(luò)解痙,均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥,為使藥。諸藥配合,共奏補(bǔ)腎陰、壯腎陽(yáng)、化痰止咳、祛瘀通絡(luò)之效,使患者肺氣之宣肅、腎氣之?dāng)z納得以恢復(fù),呼吸運(yùn)動(dòng)得以恢復(fù)平穩(wěn)。本研究結(jié)果顯示,2組治療后中醫(yī)證候評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后FEV1%pred、FEV1/FVC均較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組FEV1%pred、FEV1/FVC均高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合內(nèi)服治療老年ACOS,能改善患者中醫(yī)證候、肺功能,且治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),與其他研究者結(jié)論一致[12]。

ACOS發(fā)病與氣道炎性反應(yīng)密切相關(guān), TNF-α、IL-6等炎癥因子均被證實(shí)可引起支氣管黏膜上皮細(xì)胞通透性改變而使其細(xì)胞功能出現(xiàn)障礙甚至凋亡,使氣道平滑肌功能改變,引起氣道重塑及氣流阻塞,最終導(dǎo)致肺循環(huán)阻力升高、肺功能受損[13]。在氣道慢性炎性反應(yīng)中,T淋巴細(xì)胞亞群也起著重要作用,T淋巴細(xì)胞亞群比例失衡是引發(fā)哮喘等呼吸道疾病的關(guān)鍵因素[14]。因此,ACOS的治療除改善臨床癥狀外,控制炎性反應(yīng)、改善患者免疫功能是從根本改善患者病情的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示,2組治療后TNF-α、IL-6均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組TNF-α、IL-6均低于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后CD3+、CD4+水平均較本組治療前升高(P<0.05),CD8+水平較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組CD3+、CD4+水平均高于對(duì)照組(P<0.05),CD8+水平低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合內(nèi)服治療老年ACOS,在改善患者炎癥因子水平及T淋巴細(xì)胞亞群比例方面作用優(yōu)于對(duì)照組,其作用機(jī)制可能與緩解炎性反應(yīng)、提高免疫功能有關(guān)?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),巴戟天具有較強(qiáng)的提高機(jī)體免疫力作用[15]。

綜上所述,常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合內(nèi)服治療ACOS,較單獨(dú)使用常規(guī)西醫(yī)治療更能提高患者臨床療效,改善中醫(yī)證候評(píng)分及肺功能,其作用機(jī)制可能與改善免疫功能、緩解炎性反應(yīng)有關(guān)。