陶紅清 張 進 唐 秋 林軼蓉△ 劉仁杰

(1.江蘇省靖江市中醫(yī)院心血管病科,江蘇 靖江 214500;2.江蘇省靖江市季市鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,江蘇 靖江 214500 )

心力衰竭是心臟疾病終末期的表現(xiàn),依據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF),可分為射血分數(shù)保留心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)、射血分數(shù)中間值心力衰竭(HFmrEF)和射血分數(shù)降低心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)[1]。最新流行病學調(diào)查顯示,我國約有890萬心力衰竭患者[2],其中有近50%為HFpEF患者,這一比例在65歲以上的人群中可達70%[3]。HFpEF患者通常表現(xiàn)為心悸氣短、咳嗽喘促、水腫乏力等癥狀,隨著病情進展,可能引起殘疾或死亡,對患者危害嚴重。中醫(yī)學認為,HFpEF的根本病機為本虛標實,本虛以陽氣虧虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛為主;標實以血瘀為主,常兼痰濁、水飲。治以益氣養(yǎng)陰、活血通脈、溫陽利水為大法[4]。近些年,多個研究證明中醫(yī)藥參與HFpEF治療能改善患者癥狀和預后[5-6]。扶正養(yǎng)心合劑具有益氣養(yǎng)陰、溫陽利水、活血強心效果,可應用于辨證屬氣虛、陰虛、血瘀水停的HFpEF患者。2021年10月至2022年10月,我們在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上應用扶正養(yǎng)心合劑治療HFpEF氣虛血瘀、氣陰兩虛證 46例,并與常規(guī)藥物治療46例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部92例均為江蘇省靖江市中醫(yī)院心血管病科住院患者,按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組46例,男26例,女20例;年齡48～78歲,平均(63.61±8.64)歲;病程1～12.5年,平均(4.88±3.26)年。對照組46例,男25例,女21例;年齡48～80歲,平均(66.41±8.96)歲;病程1.5～15年,平均(5.83±4.07)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[1],具有心悸氣短、咳嗽喘促、乏力納差、下肢水腫等癥狀,超聲心動圖提示LVEF≥50%,腦鈉肽(BNP)升高。中醫(yī)診斷參照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[7],符合氣虛血瘀、氣陰兩虛證,以胸悶氣喘、心悸、水腫為主癥,伴神疲乏力、自汗盜汗、唇甲淡紫等兼癥,舌暗紅或紫暗,脈沉細或細數(shù)。

1.2.2 納入標準 美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級[1]Ⅱ～Ⅳ級,血流動力學穩(wěn)定;性別不限,年齡40～80歲;具備正常認知,且依從性良好者;本研究經(jīng)江蘇省靖江市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過,所有患者及其家屬均知曉本次研究,并自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 嚴重水電解質(zhì)紊亂,血流動力學不穩(wěn)定者;合并有腎臟、肝臟、造血系統(tǒng)、風濕免疫系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病者;過敏性體質(zhì)或?qū)ο嚓P(guān)藥物過敏者;長期酗酒或有藥物依賴者;伴認知功能障礙或精神疾病史者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)藥物治療[8]。托拉塞米片(江蘇蘇中藥業(yè)集團股份有限公司,國藥準字H20050525)5～10 mg,每日1次口服。培哚普利叔丁胺片[施維雅(天津)制藥有限公司,國藥準字H20034053]2～4 mg,每日1次口服;不能耐受者選氯沙坦鉀片(浙江華海藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20070264)50～100 mg,每日1次口服。酒石酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司,國藥準字H20140780)23.75～47.5 mg,每日1～2次口服。螺內(nèi)酯片(杭州民生藥業(yè)有限公司,國藥準字H33020070)20 mg,每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合扶正養(yǎng)心合劑。藥物組成:山藥150 g,黨參120 g,黃芪120 g,生地黃120 g,白術(shù)120 g,茯苓120 g,葛根120 g,當歸90 g,桂枝90 g,赤芍90 g,川芎60 g,防風60 g,麥冬60 g,甘草60 g,牛膝60 g,神曲60 g,五味子30 g,柴胡30 g,桔梗30 g,陳皮30 g,干姜30 g,阿膠30 g。瘀血明顯加桃仁、紅花、三七活血化瘀;陰虛明顯加山茱萸、黃精、百合加強滋陰填精功效;陽虛明顯加仙茅、巴戟天、附子。上藥由江蘇省靖江市中醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一煎制,取汁,濃縮,黃酒燉化阿膠后加入藥汁收膏約500 mL,冷藏備用。每次取20 mL加入100 mL溫開水中沖服,每日2次。

1.3.3 療程 2組均4周為1個療程,連續(xù)治療2個療程。

1.4 觀察指標及方法 ①中醫(yī)證候積分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]和《中醫(yī)常見證診斷標準(上)》[10],胸悶、心悸、喘促、乏力、水腫5項主癥,分值范圍0～3分,無癥狀:0分;輕度:1分;中度:2分;重度:3分。自汗盜汗、唇甲淡紫2項次癥,舌紫暗、脈細2項舌脈,分值范圍0～2分,輕度:0分;中度:1分;重度:2分。②心功能指標。采用GE Vivid3型彩色多普勒超聲心動儀測量2組患者治療前后的LVEF值。采集2組患者治療前后清晨空腹靜脈血5 mL,用電化學發(fā)光法測定BNP水平。對2組患者治療前后6 min步行試驗(6MWT)距離進行測量。③不良事件觀察。記錄2組患者治療期間發(fā)生心血管不良事件(MACE)及藥物不良反應情況。

1.5 療效標準 顯效:臨床癥狀明顯改善,或心功能提升2級及以上;有效:臨床癥狀基本緩解,或心功能提升1級;無效:臨床癥狀仍嚴重,或心功能未見改善;惡化:心功能惡化1級或1級以上[9]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率84.8%(39/46),對照組總有效率69.6%(32/46),治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項評分均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組胸悶、喘促、乏力、水腫評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分,

2.3 2組治療前后心功能指標比較 2組治療后LVEF、6MWT距離均較本組治療前升高(P<0.05),BNP較本組治療前降低(P<0.05),比較差異均有統(tǒng)計學意義;治療后治療組LVEF、6MWT距離均高于對照組(P<0.05),BNP低于對照組(P<0.05),比較差異均有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 2組治療前后心功能指標比較

2.4 2組不良反應發(fā)生情況比較 治療組46例,面部潮紅1例,惡心1例,低鉀2例,低血壓1例,不良反應發(fā)生率10.87%(5/46),調(diào)整藥物劑量后不良反應減輕或消失。對照組46例,頭痛1例,肌肉痛2例,低鉀5例,低血壓1例,不良反應發(fā)生率19.57%(9/46),調(diào)整藥物劑量后不良反應減輕或消失,其中2例低鉀患者在調(diào)整藥物后仍低鉀,給予長期口服氯化鉀緩釋片治療。2組不良反應發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

現(xiàn)階段,由于人們生活壓力大,不良習慣較多,加之社會老齡化程度增加,多種因素導致心力衰竭人數(shù)逐年增加,嚴重影響患者生活質(zhì)量[11]。雖然目前認為HFpEF是心力衰竭的前期階段,但此類患者以老年人為主,體質(zhì)相對較差,更易受損傷而致殘、致死。有報道顯示,心力衰竭患者的LVEF每下降10%,全因死亡率增加39%[12]。因此,對HFpEF患者采取積極有效的治療措施,改善患者LVEF,對改善患者的生活質(zhì)量及主要終點(心血管性死亡、心臟驟停和心力衰竭入院等)非常重要。臨床對于HFpEF患者的藥物治療,主要選取“金三角”藥物(腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑)以及利尿劑等,通過改善水液代謝,緩解水腫癥狀,促進血流動力學恢復。但對于慢性心力衰竭的某些問題如利尿劑抵抗、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭反復住院、生活質(zhì)量下降等尚缺乏理想對策[13]。

中醫(yī)學認為,慢性心力衰竭發(fā)病與年老體衰、勞倦過度、七情內(nèi)傷、感受外邪有關(guān),根據(jù)臨床特點歸屬于“水飲”“喘證”“胸痹”“心悸”等范疇。心主血脈,亦為五臟六腑之大主,統(tǒng)一身氣血,其物質(zhì)基礎(chǔ)則是心血、心陰的濡養(yǎng)?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩啤澳晁氖?而陰氣自半也,起居衰矣”,隨著年老體衰,會出現(xiàn)氣血津液相對不足。一旦心氣衰敗,則氣血不通,陰陽難濟,水津不布,痰瘀內(nèi)生?，F(xiàn)代醫(yī)家認為,HFpEF患者氣虛、陰虛、陽虛為致病之本,瘀血、痰濁、水飲為致病之標,其病位在心,肝、腎、脾、肺等臟皆受損,以益氣養(yǎng)陰溫陽為本,兼顧活血利水。扶正養(yǎng)心合劑由張仲景經(jīng)典名方薯蕷丸加減而來,包含四君子湯、四物湯、苓桂術(shù)甘湯、血府逐瘀湯等方義,具有益氣養(yǎng)陰、溫陽化飲、活血養(yǎng)心功效。方中重用山藥健脾補虛;黨參、白術(shù)、茯苓、干姜、甘草、神曲益氣調(diào)中,四君子湯合桂枝又有溫陽化飲功效,黃芪、防風合用益氣固表;生地黃、當歸、赤芍、川芎、麥冬、阿膠滋陰養(yǎng)血,與補氣藥配伍氣血并調(diào),扶正補虛;五味子補腎寧心,與黨參、麥冬共奏益氣養(yǎng)陰之效;陳皮健胃消食,與神曲合用寓消于補,振奮生化之源;葛根生津止渴,通經(jīng)活絡(luò),與桔梗載藥上行;牛膝活血利水,柴胡理氣解郁,二味補而不滯,又與葛根、桔梗升降配伍。諸藥合用,共奏益氣養(yǎng)陰、溫陽化水、活血養(yǎng)心之效。

目前,雖然國內(nèi)提出了新的HFpEF細化分型[14],但BNP作為反映心力衰竭嚴重程度的重要指標,已得到學術(shù)界認可。有研究表明,BNP水平越高,心力衰竭程度越嚴重,患者生活質(zhì)量越差[15]。LVEF作為心功能的重要評價指標,能反映心功能水平,也是區(qū)分心力衰竭類型的直接參考指標。6MWT是評估患者運動耐量的指標,臨床廣泛用于評價心力衰竭改善情況,運動耐量降低間接提示心功能減退,患者生活質(zhì)量也隨之降低。本研究結(jié)果顯示,2組治療后LVEF、6MWT距離均較本組治療前升高(P<0.05),BNP較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組LVEF、6MWT距離均高于對照組(P<0.05),BNP低于對照組(P<0.05)。表明扶正養(yǎng)心合劑能改善心力衰竭癥狀,促進心功能恢復,提升運動耐量,改善患者預后。本研究結(jié)果還顯示,治療組總有效率84.8%(39/46),對照組總有效率69.6%(32/46),治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組治療后中醫(yī)證候各項評分均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組胸悶、喘促、乏力、水腫評分均低于對照組(P<0.05)。

綜上所述,扶正養(yǎng)心合劑輔助治療HFpEF氣虛血瘀、氣陰兩虛證,能改善患者心力衰竭癥狀,促進心功能恢復,提升運動耐量,療效顯著,安全性較高,值得臨床推廣應用。