郭 健, 湯 瑾, 朱 亮, 錢風(fēng)華, 趙 雷, 錢義明

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院, 上海, 200437)

重癥肺炎發(fā)病率高、病情進(jìn)展快，患者可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、凝血等多系統(tǒng)功能障礙，是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者死亡的主要原因之一[1-2]。隨著人口老齡化進(jìn)程加快，冠心病、腦梗死、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病增多，重癥肺炎發(fā)病率明顯增高。抗感染是西醫(yī)重癥肺炎治療的重要措施，近年來中醫(yī)藥治療重癥肺炎的效果較好[3]。本研究觀察重癥肺炎患者急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng) Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分、氧合指數(shù)[pa(O2)/FiO2]、乳酸(Lac)、D-二聚體(D-D)水平與中醫(yī)證型的關(guān)系，旨在為中醫(yī)藥防治重癥肺炎提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2019年9月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的118例重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，其中男67例，女51例; 年齡37～93歲，平均(66.34±13.37)歲。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)(2016年版)》[4], 且至少符合以下1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn): 有創(chuàng)機(jī)械通氣，感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn): 呼吸頻率≥30次/min;pa(O2)/FiO2≤250 mmHg; 多肺葉浸潤; 意識(shí)障礙和/或定向障礙; 血尿素氮≥7.14 mmol/L; 收縮壓<90 mmHg, 需要積極液體復(fù)蘇。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南(2011版)》[5]。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者; 患者知情并簽署同意書; 能配合完成本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重或急性心腦血管疾病者; 合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者; 肺栓塞和深靜脈血栓形成者; 肺部腫瘤、肺結(jié)核引起的肺部感染患者; 中醫(yī)辨證資料不全者。

1.2 觀察指標(biāo)

入院24 h收集患者四診信息，由2名主治醫(yī)師及以上職稱中醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行辨證分型; 入院24 h內(nèi)記錄患者一般情況、生化檢查[包括血常規(guī)檢查, C反應(yīng)蛋白(CRP)水平檢測，血?dú)夥治黾案?、腎功能檢查]、臨床表現(xiàn)及APACHEⅡ評(píng)分，由本院檢驗(yàn)科醫(yī)師測定患者pa(O2)/FiO2、Lac、D-D水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)證型分布情況及APACHE Ⅱ評(píng)分比較

118例重癥肺炎患者中，痰熱壅肺證68例(57.63%), 痰濕阻肺證25例(21.19%), 熱閉心包證14例(11.86%), 邪陷正脫證11例(9.32%)。邪陷正脫證、熱閉心包證患者APACHE Ⅱ評(píng)分均高于痰熱壅肺證、痰濕阻肺證患者(P<0.05); 邪陷正脫證與熱閉心包證患者、痰熱壅肺證與痰濕阻肺證患者APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。APACHE Ⅱ評(píng)分由高到低為邪陷正脫證、熱閉心包證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證。見表1。

表1 中醫(yī)證型分布情況及APACHE Ⅱ評(píng)分比較 分

2.2 不同中醫(yī)證型炎性指標(biāo)及生化指標(biāo)比較

邪陷正脫證、熱閉心包證患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)及CRP水平高于痰熱壅肺證、痰濕壅肺證患者，痰熱壅肺證患者以上指標(biāo)高于痰濕壅肺證患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 熱閉心包證與邪陷正脫證患者以上指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 邪陷正脫證及熱閉心包證患者總膽紅素(TBil)水平高于較痰熱壅肺證、痰濕阻肺證患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 邪陷正脫證與熱閉心包證、痰熱壅肺證與痰濕阻肺證患者TBil水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 邪陷正脫證患者肌酐(Cr)水平高于其它3種證型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 熱閉心包證、痰熱壅肺證及痰濕阻肺證患者之間Cr水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同中醫(yī)證型WBC、CRP、TBil、Cr水平比較

2.3 不同中醫(yī)證型pa(O2)/FiO2、Lac、D-D水平比較

不同中醫(yī)證型患者pa(O2)/FiO2水平均為300 mmHg以下。邪陷正脫證、熱閉心包證患者pa(O2)/FiO2水平均低于痰熱壅肺證、痰濕阻肺證患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 邪陷正脫證與熱閉心包證、痰熱壅肺證與痰濕阻肺證患者pa(O2)/FiO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);pa(O2)/FiO2水平由低到高為邪陷正脫證、熱閉心包證、痰濕阻肺證、痰熱壅肺證。

不同中醫(yī)證型患者Lac水平均為2 mmol/L以上。邪陷正脫證患者Lac水平高于熱閉心包證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 熱閉心包證、痰熱壅肺證與痰濕阻肺證患者之間的Lac水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同證型患者Lac水平由高到低為邪陷正脫證、熱閉心包證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證。

不同中醫(yī)證型患者D-D水平均為0.5 mg/L以上。邪陷正脫證、熱閉心包證患者D-D水平均高于痰熱壅肺證、痰濕阻肺證患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 邪陷正脫證患者D-D水平高于熱閉心包證，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 痰熱壅肺證與痰濕阻肺證患者D-D水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 不同中醫(yī)證型患者D-D水平由高到低為邪陷正脫證、熱閉心包證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證。見表3。

表3 不同中醫(yī)證型患者pa(O2)/FiO2、Lac、D-D水平比較

3 討 論

重癥肺炎屬于中醫(yī)“肺熱病”“喘咳”“風(fēng)溫肺熱病”等范疇，具有起病急、傳變快和病情重的特點(diǎn)，是臨床常見的急危重癥。該病的病位在肺，病機(jī)為風(fēng)熱毒邪侵襲肺臟導(dǎo)致肺失宣降、津氣逆亂，或風(fēng)寒之邪入里化熱、煉津?yàn)樘?，或痰濁阻肺、郁而化熱，均可?dǎo)致痰熱壅肺，長期會(huì)導(dǎo)致熱邪不解、傷津耗氣、內(nèi)陷營血、熱陷心包，進(jìn)一步促使邪進(jìn)正衰，正氣不固而見邪陷正脫[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者24 h內(nèi)屬于痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、熱閉心包證、邪陷正脫證4個(gè)證型，其中以痰熱壅肺證為主，其次為痰濕阻肺證，熱閉心包證和邪陷正脫證兩個(gè)危重證在入院時(shí)發(fā)生率較低，提示在病情初期患者以氣分證為主。

APACHE Ⅱ評(píng)分是廣泛應(yīng)用于ICU危重癥患者的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，可評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)測病死率，為臨床制訂診療方案提供了依據(jù)[6]。研究[7]顯示, APACHE Ⅱ評(píng)分與病死率間呈顯著正相關(guān)，其分值越高，病情越危重，病死率越高, APACHE Ⅱ評(píng)分大于25分是患者病情危重、高死亡風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，邪陷正脫證、熱閉心包證患者的APACHE Ⅱ評(píng)分大于25分，且均高于痰熱壅肺證、痰濕阻肺證患者，邪陷正脫證與熱閉心包證、痰熱壅肺證與痰濕阻肺證APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果提示，邪陷正脫證和熱閉心包證是重癥肺炎的危重證型，預(yù)后不佳。痰熱壅肺證和痰濁阻肺是重癥肺炎初期或病邪尚未深入階段，病情相對(duì)較輕。葉天士曰“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”，概括了病邪入侵的深淺層次、病變的輕重程度。邪在衛(wèi)分，病位最淺，病情最輕; 邪在氣分，病已入里，影響臟腑功能，但尚未深入，此時(shí)正氣尚盛，抵抗力較強(qiáng)，如治療及時(shí)，易祛邪外出; 若邪入營血，甚至發(fā)展為邪陷正脫，則治療棘手，患者預(yù)后差。

pa(O2)/FiO2是肺通氣和換氣功能的敏感指標(biāo)，與肺組織病理改變嚴(yán)重程度間存在顯著相關(guān)性，可評(píng)估重癥肺炎患者病情的嚴(yán)重程度[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，各證型pa(O2)/FiO2水平均為300 mmHg以下，邪陷正脫證、熱閉心包證患者pa(O2)/FiO2水平均低于痰熱壅肺證、痰濕阻肺證患者，提示重癥肺炎患者均出現(xiàn)不同程度缺氧和肺損傷，邪陷正脫證、熱閉心包證患者缺氧最為嚴(yán)重，而痰熱壅肺證和痰濕阻肺證患者缺氧程度相對(duì)較輕。

Lac是無氧酵解代謝產(chǎn)物，是判斷機(jī)體組織灌注和細(xì)胞氧代謝的重要生物標(biāo)志物。重癥肺炎患者體內(nèi)感染的細(xì)菌等微生物易引起機(jī)體缺血、缺氧，引發(fā)器官灌注不足和氧代謝障礙，導(dǎo)致Lac增多[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同證型Lac水平均為2 mmol/L以上，邪陷正脫證患者Lac水平均高于熱閉心包證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證，而熱閉心包證、痰熱壅肺證與痰濕阻肺證患者無顯著差異，提示重癥肺炎患者均出現(xiàn)不同程度氧代謝障礙，邪陷正脫證患者病情最為危重，出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、無氧酵解和組織灌注不足，血Lac水平顯著高于其它證型。

D-D為凝血系統(tǒng)中特異性降解產(chǎn)物，為機(jī)體高凝狀態(tài)及纖溶異常時(shí)的敏感指標(biāo)，其水平變化也可以提示炎癥反應(yīng)程度[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，各證型D-D水平均為0.5 mg/L以上，邪陷正脫證、熱閉心包證患者D-D水平均高于痰熱壅肺證、痰濕阻肺證，邪陷正脫證患者D-D水平高于熱閉心包證，痰熱壅肺證與痰濕阻肺證比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 提示重癥肺炎患者均出現(xiàn)不同程度凝血功能障礙。邪陷正脫證和熱閉心包證是重癥肺炎的危重證型，為邪入營血階段，患者出現(xiàn)明顯凝血功能障礙，而痰熱壅肺證和痰濕阻肺證病邪雖然入里，但尚未深入，表現(xiàn)為輕度凝血功能障礙。

綜上所述，重癥肺炎患者入院時(shí)中醫(yī)證型主要為痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、熱閉心包證和邪陷正脫證，其中以痰熱壅肺證最為最常見。邪陷正脫證和熱閉心包證是重癥肺炎危重證型，病邪已深入營血, APACHEⅡ評(píng)分、pa(O2)/FiO2和D-D水平異常程度均較痰熱壅肺證和痰濕阻肺證高。但本研究樣本量少、觀察時(shí)間較短，存在局限，有待后續(xù)研究進(jìn)一步完善。