陳文 蘇悅嘉 王莉莉

口咽部惡性腫瘤臨床上較少見(jiàn)，90%以上為鱗狀細(xì)胞癌，其中以扁桃體癌最多見(jiàn)［1］。腫瘤患者由于腫瘤本身代謝異常、免疫水平降低及抗腫瘤相關(guān)的毒副反應(yīng)等，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良?？谘拾┗颊咭蚰[瘤位置或疼痛等原因，許多患者因吞咽困難，治療開(kāi)始前已經(jīng)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良征象［2］。臨床上大多數(shù)選擇鼻胃管作為營(yíng)養(yǎng)支持的方式之一，優(yōu)選鼻胃管鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，它具備治療成本較低、操作簡(jiǎn)便、治療效果較佳等優(yōu)點(diǎn)［3］。而長(zhǎng)期留置胃管，根據(jù)《中國(guó)成年患者營(yíng)養(yǎng)治療通路指南》，必須每4-6 周或者按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)具體時(shí)間要求進(jìn)行更換［4］。本文介紹一例吞咽困難且留置胃管困難扁桃體癌患者，其治療周期需要長(zhǎng)期留置胃管，基于患者病情、置管經(jīng)歷、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等綜合考慮，征得患者及家屬同意，利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，應(yīng)用胃管內(nèi)置導(dǎo)絲輔助胃管更換。

1 病例資料

患者，男，62 歲，工人，體重51.5 kg，身高170 cm，BMI17.8?；颊咭蚩人?、咳痰，吞咽后胸骨上窩后疼痛，偶有飲水嗆咳，診斷為扁桃體癌，于2020 年12 月7 日入院。入院后體查及纖維鏡檢查示：呼吸通暢，張口輕度受限，右側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大，黏膜水腫，右側(cè)咽側(cè)壁腫脹隆起（圖一）。12 月10 日患者吞咽困難進(jìn)行性加重，進(jìn)食困難，營(yíng)養(yǎng)攝入不足。急抽血查急診生化，結(jié)果示：白蛋白27.7 g/L，血清鉀3.34 mmol/L，血清鈉133.9 mmol/L，予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。12 月13 日復(fù)查生化結(jié)果示：白蛋白25.5 g/L，血清鉀3.10 mmol/L，血清鈉136.5 mmol/L。12 月14 日決定予留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)傳統(tǒng)以及纖維喉鏡直視的方法停留胃管，都未能成功。于12 月17 日用導(dǎo)絲置入胃內(nèi)，通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)下成功置入胃管。2021 年2 月10 日患者第四療程化療時(shí)，仍有吞咽困難，胃管需定期更換。纖維喉鏡檢查見(jiàn)腫物雖然較前減小，但仍然占位（圖二）。拔除胃管后，患者可能會(huì)出現(xiàn)插管困難的情況。上次置管耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)患者造成強(qiáng)烈的痛苦及心理負(fù)擔(dān)，且利用導(dǎo)絲直接置入的方法，可能會(huì)出現(xiàn)胃穿孔等情況，故征得患者及家屬同意，采用以下特殊方法進(jìn)行胃管的更換，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：SYSKY-2023-161-01）。使用材料：（1）復(fù)爾凱鼻胃管，規(guī)格型號(hào)：4.67 mm（CH14-110）；外徑：4.52-4.72 mm；內(nèi)徑：3.15-3.30 mm；長(zhǎng)度：1168±10 內(nèi)置導(dǎo)絲。（2）一次性使用活體取樣鉗，有效長(zhǎng)度：1100 mm；適應(yīng)鉗道：2.0 mm；直徑：1.8 mm。首先導(dǎo)絲定位：采用原胃管同型號(hào)內(nèi)導(dǎo)絲，根據(jù)胃管置入長(zhǎng)度測(cè)量導(dǎo)絲置入體內(nèi)長(zhǎng)度：前額發(fā)際至胸骨劍突處的距離，用黑色油性標(biāo)記筆做好外露長(zhǎng)度標(biāo)記，再將導(dǎo)絲尾端插入舊胃管內(nèi)，直至標(biāo)記點(diǎn)位于鼻尖處。再拔管：裁剪導(dǎo)絲把手端，使導(dǎo)絲頭尾兩端粗細(xì)一致。將體外的胃管分段剪斷并取出，殘余胃管固定好。通過(guò)多次分段式裁剪，最終將胃管全部從體內(nèi)取出。置管好新管：測(cè)量好需置入的新胃管長(zhǎng)度，將胃管前段開(kāi)口套入導(dǎo)絲頭端，當(dāng)新胃管插至鼻尖時(shí)，采用比胃管內(nèi)徑小的一次性使用活體取樣鉗，伸進(jìn)胃管內(nèi)，將導(dǎo)絲尾端鉗住。雙人配合，一人緩慢將新胃管順著導(dǎo)絲方向置入，另一人使用一次性使用活體取樣鉗固定導(dǎo)絲（圖三），待胃管置入到測(cè)量的長(zhǎng)度后，緩慢用一次性使用活體取樣鉗將導(dǎo)絲從胃管內(nèi)拔出，完成新胃管的置入。經(jīng)導(dǎo)絲輔助下置換胃管一次性成功，過(guò)程順利，患者無(wú)惡心、嘔吐，舒適度高，口內(nèi)無(wú)出血等不良反應(yīng)。

圖二 環(huán)后隙腫脹

圖三 固定胃管內(nèi)導(dǎo)絲

2 討 論

鼻置入胃管是護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作之一，胃管從患者鼻腔置入，通過(guò)鼻咽部，沿咽喉部進(jìn)入食管，置入胃內(nèi)。扁桃體癌患者置入胃管，因受到腫瘤位置壓迫，組織腫脹等因素影響，造成胃管置入困難。反復(fù)置管易導(dǎo)致患者鼻部、咽喉部、食管黏膜充血、水腫和黏膜損傷，引起較細(xì)的血管損傷而致出血［5］等不良反應(yīng)。

長(zhǎng)期置管營(yíng)養(yǎng)支持患者，根據(jù)指南進(jìn)行定期胃管更換。臨床上，胃管的更換一般先將已置入的胃管拔除，再置入新管。對(duì)于扁桃體癌患者將再次面臨插管困難、反復(fù)插管的可能，因前期置入胃管時(shí)不良的體驗(yàn)感受，惡心、嘔吐、局部疼痛等不適，患者懷有恐懼抵觸的心理，身心受挫。

針對(duì)該例患者，考慮之前的置管經(jīng)歷及患者的訴求，我們靈活運(yùn)用林潔芬［6］的方法，應(yīng)用胃管內(nèi)置導(dǎo)絲輔助更換胃管，一次性成功將胃管置入胃內(nèi)，完成胃管的置換。該方法避免反復(fù)插管，引起患者鼻咽喉部和食道粘膜的損傷和出血，減輕患者痛苦，提高了舒適度及成功率。

導(dǎo)絲輔助更換胃管在操作過(guò)程中，導(dǎo)絲定位是關(guān)鍵點(diǎn)，可以防止導(dǎo)絲移位引起的不良并發(fā)癥，如導(dǎo)絲置入過(guò)深，引起的胃穿孔等不良并發(fā)癥，或是導(dǎo)絲滑脫，起不到定位的作用。在整個(gè)操作過(guò)程中，要密切觀察標(biāo)記點(diǎn)是否移位，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)絲置入的深度。在分段裁剪舊胃管將其取出的過(guò)程中，避免分段過(guò)長(zhǎng)，過(guò)長(zhǎng)的分段胃管在移出導(dǎo)絲時(shí)，會(huì)出現(xiàn)牽拉導(dǎo)絲移位的可能。拔胃管時(shí)，裁剪后的體內(nèi)殘余胃管一定要固定好，防止掉入體內(nèi)。舊管末段取出后，要查看胃管完整度，防止殘余的胃管留存胃內(nèi)。在置入胃管過(guò)程中，最難的操作細(xì)節(jié)是使用活體取樣鉗牢固鉗夾住導(dǎo)絲，此過(guò)程需保持胃管水平位，要嫻熟的配合技術(shù)才能得以完成。在胃管置入時(shí)，避免導(dǎo)絲順著胃管置入方向向下移位，使用活體取樣鉗操作者需保持一定的向外拉力，并時(shí)刻觀察鉗夾導(dǎo)絲有無(wú)松脫，如導(dǎo)絲松脫，置入胃管者停止操作，固定好導(dǎo)絲，以防導(dǎo)絲移位。

扁桃體癌患者出現(xiàn)置管困難，因受經(jīng)濟(jì)因素影響，選擇鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，此方法能經(jīng)濟(jì)有效的解決患者身心受挫的問(wèn)題，使用此方法相較于直接使用導(dǎo)絲定位，可以減少導(dǎo)絲對(duì)黏膜的摩擦損傷以及對(duì)局部腫瘤的反復(fù)創(chuàng)傷，風(fēng)險(xiǎn)較小，成功率高。在操作前要做好充分的風(fēng)險(xiǎn)告知，警惕插管過(guò)程中的要點(diǎn)，能避免不良并發(fā)癥的發(fā)生，得以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的生存質(zhì)量。