王柱，謝亞軒，李慶

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科，江蘇徐州 221000

心臟瓣膜病屬于臨床常見(jiàn)的心內(nèi)科疾病，主要是由于患者的心功能損傷而導(dǎo)致，患者的心臟會(huì)出現(xiàn)增大現(xiàn)象，這不僅使冠狀動(dòng)脈供血受阻，而且會(huì)增加心臟運(yùn)行負(fù)荷，導(dǎo)致心肌缺氧，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。臨床主要通過(guò)心臟瓣膜術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)進(jìn)行疾病治療，但二者手術(shù)并不同期，加上患者心腔結(jié)構(gòu)改變、心臟功能較差，難以承受兩次重大手術(shù)，預(yù)后不佳[2]。將心臟瓣膜術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期進(jìn)行心臟瓣膜病治療，雖然手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)，但能減少再手術(shù)率，盡早幫助患者修復(fù)損傷心肌，對(duì)患者預(yù)后改善以及生存率提升有積極意義[3]?；诖耍狙芯侩S機(jī)選取2019 年3月—2022 年7 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的90例心臟瓣膜病患者為研究對(duì)象，探究同期行心臟瓣膜術(shù)與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療心臟瓣膜病患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院收治的90 例心臟瓣膜病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)表法分為非同期組與同期組，各45 例，非同期組采用心臟瓣膜術(shù)與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不同期手術(shù)治療，同期組采用心臟瓣膜術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期手術(shù)治療。同期組中男24 例，女21 例；年齡46～72 歲，平均（59.98±6.32）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)28 例，Ⅲ級(jí)9 例，Ⅳ級(jí)8 例；合并疾?。焊哐獕?2 例，高血脂16 例，糖尿病17 例。非同期組中男23 例，女22 例；年齡48～71 歲，平均（60.42±6.34）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)25 例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)9 例；合并疾?。焊哐獕?4 例，高血脂15例，糖尿病16 例。兩組患者的基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心電圖、CT以及冠脈造影等綜合檢查確診為心臟瓣膜??；②患者及其家屬了解本研究，同意參與研究；③患者符合手術(shù)指征，具有良好的溝通認(rèn)知能力；④臨床資料完整，對(duì)麻醉藥物無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史者；②合并凝血功能障礙者；③免疫功能缺陷者；④合并其他嚴(yán)重疾病者。

1.3 方法

同期組采用心臟瓣膜術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期手術(shù)治療。具體如下：手術(shù)前，詳細(xì)為患者進(jìn)行手術(shù)相關(guān)指標(biāo)檢查，并予以利尿、脫水、抗凝等處理，制訂專(zhuān)屬手術(shù)方案?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，為其實(shí)施全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，手術(shù)起效后，在患者的胸骨正中行一道切口，充分將心臟暴露后，緩慢游離大隱靜脈、左乳內(nèi)動(dòng)脈，并在上下腔靜脈以及主動(dòng)脈完成插管，建立一個(gè)體外循環(huán)。通過(guò)冷血停搏液進(jìn)行冠狀靜脈竇逆灌，經(jīng)主動(dòng)脈根部實(shí)施間斷行順行灌注，起到保護(hù)患者心肌的作用。待患者的心臟停止搏動(dòng)后，首先吻合橋血管遠(yuǎn)端，之后再心臟復(fù)位，然后將人工瓣膜與主動(dòng)脈、二尖瓣成型或替換，二尖瓣利用2-0 Prplene 縫合線單周連續(xù)縫合或間斷縫合，主動(dòng)脈瓣則實(shí)施間斷縫合，確保瓣膜牢固。在完成心內(nèi)手術(shù)后，逐步吻合乳動(dòng)脈-前降支吻合、主動(dòng)脈-橋血管近端吻合。

非同期組則實(shí)施心臟瓣膜術(shù)與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不同期手術(shù)治療，方法與上述操作相同，但兩種手術(shù)間隔時(shí)間為（214.96±43.41）d。

兩組患者手術(shù)后醫(yī)師都要綜合評(píng)估每位患者的血流動(dòng)力變化，通過(guò)補(bǔ)液、平衡電解質(zhì)、酸堿等方式改善患者的生命體征。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況。具體包括呼吸機(jī)使用時(shí)間、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit, ICU）時(shí)間、住院時(shí)間。

②對(duì)比兩組患者治療前后心肌損傷指標(biāo)（心肌肌鈣蛋白I、N 末端腦鈉肽前體、血清肌酸激酶同功酶水平）以及炎癥因子水平（白介素-6、超敏C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α）。抽取患者的空腹靜脈血5 mL，放入抗凝劑試管保存，通過(guò)離心分離后，取上層血清，放置冷藏室保存（-80℃）。通過(guò)全自動(dòng)酶標(biāo)儀及其配套試劑盒進(jìn)行心肌損傷指標(biāo)（酶聯(lián)免疫吸附法）、炎癥因子指標(biāo)（雙抗體酶聯(lián)免疫法）檢測(cè)。

③對(duì)比兩組患者治療前后心功能指標(biāo)。采用彩色多普勒超聲儀進(jìn)行心臟超聲檢查，獲取患者的左心室射血分?jǐn)?shù)、心胸比、左心室舒張末期內(nèi)徑。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

通過(guò)SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用（）描述，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）進(jìn)行，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

同期組的呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU 時(shí)間、住院時(shí)間均短于非同期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比()

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比()

?

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組患者心功能指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，同期組的左心室射血分?jǐn)?shù)高于非同期組，心胸比、左心室舒張末期內(nèi)徑低于非同期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)對(duì)比()

表2 兩組患者心功能指標(biāo)對(duì)比()

?

2.3 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比

治療前，兩組患者炎癥因子水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，同期組的白介素-6、超敏C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α 水平均低于非同期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比()

表3 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比()

?

2.4 兩組患者心肌損傷指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組患者心肌損傷指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，同期組的心肌肌鈣蛋白I、N 末端腦鈉肽前體、血清肌酸激酶同功酶水平均低于非同期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者心肌損傷指標(biāo)對(duì)比()

表4 兩組患者心肌損傷指標(biāo)對(duì)比()

?

3 討論

心臟瓣膜病高發(fā)于中老年人群，此類(lèi)患者多合并冠心病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，若不予以重視，則容易誘發(fā)心力衰竭、急性心肌梗死等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[4]?，F(xiàn)階段，臨床主要是通過(guò)心臟瓣膜術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)聯(lián)合治療心臟瓣膜病，其能幫助患者重置心臟結(jié)構(gòu)，改善心功能，緩解病情。但是大部分患者心臟功能較差，手術(shù)耐受度不足，難以承受兩次重大手術(shù)，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后恢復(fù)慢，患者整體住院時(shí)間較長(zhǎng)[5]。本研究結(jié)果顯示，與非同期組相比，同期組的呼吸機(jī)使用時(shí)間（65.62±10.77）h、ICU 時(shí)間（6.85±1.47）d、住院時(shí)間（15.86±3.64）d 均更短，且同期組的左心室射血分?jǐn)?shù)高于非同期組，心胸比、左心室舒張末期內(nèi)徑低于非同期組（P＜0.05），可見(jiàn)同期心臟瓣膜術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療能改善患者的心臟功能，且術(shù)后恢復(fù)效果理想。同期心臟瓣膜術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期進(jìn)行可以保證手術(shù)中患者的心肌充足供血，讓橋血管保證良好暢通，防止患者心肌損傷更加嚴(yán)重[6-7]；同時(shí)，同期手術(shù)中能避免機(jī)體出現(xiàn)黏液變性，對(duì)心臟瓣膜的保護(hù)和心肌功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用[8-9]；更重要的是，同期手術(shù)能減少二次開(kāi)胸手術(shù)損傷，降低治療風(fēng)險(xiǎn)，讓患者盡快恢復(fù)，最終能顯著改善患者的心功能，縮短整體治療時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)效果理想[10-11]。在梁麗梅等[12]學(xué)者的研究中，觀察組呼吸機(jī)使用時(shí)間（61.41±11.54）h、ICU 時(shí)間（5.35±1.60）d、住院時(shí)間（12.39±1.97）d 均短于對(duì)照組（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。

本研究中，同期組的心肌肌鈣蛋白I、N末端腦鈉肽前體、血清肌酸激酶同功酶水平以及白介素-6、超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α水平均低于非同期組（P＜0.05），可見(jiàn)通過(guò)同期心臟瓣膜術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療能幫助患者降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，緩解心肌損傷。一般情況下，心臟手術(shù)之后患者都存在不同程度的心肌損傷，主要表現(xiàn)為心肌頓抑，這屬于短暫性損傷，具有可逆性[13]。心肌肌鈣蛋白I 可以有效反映心肌損傷具體程度，特異性、敏感性非常高。N末端腦鈉肽前體與心肌損傷程度呈正相關(guān)，也是良好反應(yīng)心肌受損的重要指標(biāo)。血清肌酸激酶同功酶能夠輔助臨床判斷患者的心肌梗塞現(xiàn)象，一旦心功能受損嚴(yán)重，則其水平異常升高。此外，開(kāi)胸手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷較大，伴隨機(jī)體炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，患者體內(nèi)的炎癥因子水平會(huì)異常釋放，尤其是白介素-6，其可以直接與C反應(yīng)蛋白有效合成轉(zhuǎn)為巨噬細(xì)胞蛋白化，讓心肌損傷更為嚴(yán)重。而超敏C 反應(yīng)蛋白能直接誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞加速一氧化氮合酶形成，加上腫瘤壞死因子-α 的參與，可促使機(jī)體炎性細(xì)胞不斷發(fā)展，加重心肌損傷[14]。同期心臟瓣膜術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中能幫助患者建立良好的灌注，增加體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間，并對(duì)心肌實(shí)施保護(hù)措施，可以增強(qiáng)患者的心肺功能，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后患者的機(jī)體炎癥反應(yīng)與心肌損傷更輕，最終有利于患者機(jī)體康復(fù)[15]。在耿博等[16]學(xué)者的研究中，術(shù)后，觀察組心肌損傷指標(biāo)及炎癥因子水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，為心臟瓣膜病患者實(shí)施同期行心臟瓣膜術(shù)與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療，可以及時(shí)穩(wěn)定患者的心功能，降低其體內(nèi)的炎癥因子水平，改善其心肌受損情況，進(jìn)一步縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間等，對(duì)患者病情恢復(fù)有積極影響。