張瑞彬，肖順瓊，2，范森稷，謝江

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院肺病科，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016

隨著中國老齡化程度加重，以慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、塵肺、肺間質(zhì)性疾病和肺結(jié)節(jié)病等為代表的慢性呼吸系統(tǒng)疾?。╟hronic respiratory diseases, CRD）位居我國居民死亡原因第4 位，占全國總病死率的10.6%[1]。據(jù)2019 年全球疾病負(fù)擔(dān)（global burden of disease study, GBD）中國分省研究表明慢性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的病死率在2001—2019 年間正逐漸下降，因我國人口基數(shù)較大，死亡人數(shù)仍處于較高水平[2]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出，2030 年實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理[3]。我國人口基數(shù)大，環(huán)境多樣，慢性肺病患者較多，肺康復(fù)尤為重要。

國務(wù)院頒布的《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030 年）》[4]明確表示：建立慢性病中醫(yī)藥監(jiān)測與信息管理制度，推動(dòng)建立融入中醫(yī)藥內(nèi)容的社區(qū)健康管理模式，開展高危人群中醫(yī)藥健康干預(yù)。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中肺康復(fù)的發(fā)展

1.1 已病防變與肺康復(fù)

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出治未病的思想，和現(xiàn)代疾病預(yù)防及防止疾病進(jìn)展有一定的相似[5]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“上工治未病，不治已病，此之謂也”，所謂治即治理和管理的意思，包含疾病預(yù)防、已病防變及病后防止復(fù)發(fā)的意思，其中也契合現(xiàn)階段的肺康復(fù)理念。慢性肺病多為已病，故治未病在肺康復(fù)中的應(yīng)用多為已病防變及瘥后防復(fù)，運(yùn)用適宜的中醫(yī)技術(shù)，方藥內(nèi)服，傳統(tǒng)功法訓(xùn)練等可降低患者慢性肺病的復(fù)發(fā)率，改善患者生活質(zhì)量[6]。

傳統(tǒng)治未病在慢性肺病管理上起步較晚，但得益于國家醫(yī)療體系支持，三級中醫(yī)院至基層社區(qū)大多成立了治未病中心，在醫(yī)院體系中承擔(dān)慢性肺病的管理工作。

1.2 方藥內(nèi)服

中醫(yī)辨證論治是治療慢性肺病肺康復(fù)中的重要環(huán)節(jié)，是減少疾病發(fā)展的方法。近年來，國家大力提倡中醫(yī)藥在慢性疾病發(fā)展中的作用，方藥內(nèi)服是肺康復(fù)的治療手段之一，以達(dá)到已病防變及促進(jìn)肺康復(fù)的目的。國內(nèi)學(xué)者也開展了很多經(jīng)方、名劑的科學(xué)研究，針對慢性肺病不同的發(fā)病階段及不同的證型，辨證論治來已病防變。

彭鑫等[7]通過分析近年來千金葦莖湯治療慢性阻塞性肺疾病的研究進(jìn)展表明：千金葦莖湯對治療慢阻肺效果確切，應(yīng)用于慢阻肺的急性發(fā)作期。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明該方可以顯著降低肺部炎癥，改善氣道重構(gòu)[8-9]。高毅超，許碩等[10-11]通過在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用小青龍湯，對比常規(guī)西醫(yī)治療，在減輕氣道炎癥方面有一定療效。很多常規(guī)經(jīng)驗(yàn)方對治療慢性肺病有特殊療效，通過辨證論治達(dá)到治療的目的，降低疾病的復(fù)發(fā)率。

1.3 中醫(yī)適宜技術(shù)

近兩年肺康復(fù)概念逐漸進(jìn)入大眾視野，中醫(yī)適宜技術(shù)在肺康復(fù)領(lǐng)域扮演著重要角色，其中包括傳統(tǒng)的穴位貼敷、耳針、中藥封包、針灸、拔罐等，以及結(jié)合西醫(yī)的穴位注射及穴位埋線，許志茂等[12]將138 例患者隨機(jī)分組進(jìn)行臨床研究表明穴位貼敷可以改善患者癥狀，降低患者炎癥指標(biāo)，但對于肺功能的改善無意義。耳針具有鎮(zhèn)靜安神、血管擴(kuò)張、改善循環(huán)的功能，張羽良等[13]通過一項(xiàng)針對健康大學(xué)生的臨床研究得出了耳針可以改善心肺功能及血氧飽和度的結(jié)果。針灸治療慢性肺病有明顯輔助作用，可以改善患者癥狀，增強(qiáng)體質(zhì)。鄭潔等[14]將哮喘大鼠模型隨機(jī)分為4 組，通過針刺及艾灸治療，對比空白組及模型組嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著減低，凋亡相關(guān)因子重組蛋白增高，B 細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2 蛋白表達(dá)減低，表明針灸對肺病康復(fù)有顯著效果。2021 年慢性阻塞性肺疾?。璺危┤虺h（global initiative for chronic obstructive lung disease, GOLD）《COPD 診斷、治療與預(yù)防全球策略》[15]在肺康復(fù)章節(jié)也提到針灸和穴位按摩可改善重度氣流受限患者的呼吸困難，并提高患者生活質(zhì)量。

中醫(yī)適宜技術(shù)在慢性肺病的發(fā)病期及緩解期均有顯著效果，可改善患者癥狀，減少患者住院天數(shù)，降低患者住院率。中醫(yī)適宜技術(shù)的開展是中醫(yī)慢性肺病康復(fù)的重要一環(huán)。

1.4 傳統(tǒng)功法訓(xùn)練

2022 年GOLD 指南將中國傳統(tǒng)太極拳等納入了慢阻肺的康復(fù)訓(xùn)練。張志雷等[16]通過研究近年來太極拳對心肺慢性病康復(fù)的文獻(xiàn)表明，太極拳可以減緩疾病的發(fā)展，增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐力，改善肺功能。譚雪峰等[17]通過數(shù)據(jù)庫分析，得出中國傳統(tǒng)功法（太極拳，八段錦，五禽戲）可改善慢性阻塞性肺疾病患者運(yùn)動(dòng)耐力、改善患者肺功能、增加患者攝氧量。

中國傳統(tǒng)功法在民間傳承已久，且動(dòng)作和緩，分式較多，增加了慢性肺病患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)耐量，在預(yù)防及降低慢性肺病發(fā)病率方面具有顯著療效。

1.5 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的健康宣教

而早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》中就有早期的健康宣教：起居有常，食飲有節(jié)，不妄作勞[18]。強(qiáng)調(diào)了只有形成良好的健康生活理念，才能達(dá)到形與神俱，而盡終其天年。

2 現(xiàn)代肺康復(fù)的發(fā)展

2.1 肺康復(fù)的研究進(jìn)展

肺康復(fù)起源于西方醫(yī)學(xué)的呼吸康復(fù)，后被廣泛地應(yīng)用于呼吸及運(yùn)動(dòng)康復(fù)領(lǐng)域。從PubMed 數(shù)據(jù)庫搜索顯示，1944 年開始出現(xiàn)肺結(jié)核患兒腦力及體力適應(yīng)的相關(guān)研究，開啟了肺康復(fù)的探索，處于肺康復(fù)研究的基礎(chǔ)階段。1980—2000 年肺康復(fù)文獻(xiàn)明顯增長，明確提出肺康復(fù)并應(yīng)用于呼吸相關(guān)疾病。如：Young A[19]在1983 年明確提出肺部疾病患者的康復(fù)。2000 年后肺康復(fù)進(jìn)入顯著發(fā)展階段。涉及的領(lǐng)域也不斷擴(kuò)展，包括COPD 肺康復(fù)、肺部手術(shù)后肺康復(fù)、塵肺肺康復(fù)、肺腫瘤肺康復(fù)等。2005 年后，關(guān)于肺康復(fù)的文獻(xiàn)每年超過500 篇，進(jìn)入蓬勃發(fā)展的階段。

現(xiàn)代肺康復(fù)主要包括：預(yù)防和康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防又包括戒煙，疫苗接種及日常的生活調(diào)護(hù)。

2.2 戒煙及健康宣教

吸煙是慢性肺病發(fā)生發(fā)展的主要高危因素，國內(nèi)外多項(xiàng)流行病研究表明吸氧帶來的顆粒物是慢性肺病致病的主要原因，使肺內(nèi)氧化抗氧化失衡。2022《全球哮喘管理和預(yù)防策略》（global initiative for asthma, GINA）[20]在非藥物策略上指出戒煙、避免空氣污染和過敏原是預(yù)防支氣管哮喘的一部分，所以戒煙在肺康復(fù)中扮演著重要角色。楊添文[21]通過隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，戒煙可有效緩解COPD 患者臨床癥狀，改善生存質(zhì)量，有助于降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)。

健康宣教是慢性肺病肺康復(fù)的基礎(chǔ)，其中包括日常生活調(diào)護(hù)、飲食、家庭氧療以及規(guī)律用藥等。健康宣教一般由醫(yī)護(hù)人員普及，但隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及，新的健康宣教為社區(qū)、家庭及醫(yī)護(hù)一體的模式[22]。健康宣教可提高患者及其家庭的慢性肺病防治知識的普及率。

日常調(diào)護(hù)包括避風(fēng)寒、慎起居、暢情志等。飲食主張營養(yǎng)均衡，因慢性肺病患者肺呼吸做功較多，平時(shí)應(yīng)多攝入高蛋白及高熱量食物。家庭氧療是改善缺氧性疾病的重要措施，可改善患者低氧血癥，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力，降低因低氧血癥造成的住院率，降低病死率[23]。慢性肺病的規(guī)律用藥是減緩疾病發(fā)展降低疾病復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。

2.3 疫苗接種

2023 年GOLD 指南指出，根據(jù)流行病學(xué)研究表明慢阻肺患者應(yīng)根據(jù)指南積極接種推薦疫苗、肺炎疫苗、流感疫苗、百白破疫苗等，2023 年GOLD 指南對慢阻肺各種疫苗接種的推薦更加積極[24]。同理，對于慢性肺病的患者，疫苗接種應(yīng)更加積極，能更好地預(yù)防季節(jié)性流感及肺炎等，避免因流行病而增加住院率。

疫苗接種是行之有效的可以降低慢性肺病患者住院率、預(yù)防慢性肺病加重、延緩疾病的發(fā)展、降低病死率的措施[25]。對于慢性肺病的患者而言，隨著信息技術(shù)及大數(shù)據(jù)的發(fā)展，大數(shù)據(jù)時(shí)刻提醒慢性肺病患者及時(shí)接種疫苗，序貫疫苗接種順序及接種劑次。從而預(yù)防慢性肺病的急性加重，降低住院率，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減輕社會負(fù)擔(dān)。

2.4 肺康復(fù)訓(xùn)練

肺康復(fù)訓(xùn)練在各國頒布的指南里，對肺功能Ⅱ級和Ⅲ級患者改善呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力、恢復(fù)肺功能均有重要作用。對慢性肺病的康復(fù)治療至關(guān)重要，肺康復(fù)的核心是康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、抗阻力訓(xùn)練、間歇訓(xùn)練[26]。而對慢性肺病患者，穩(wěn)定期且肺功能較好患者，以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及抗阻力訓(xùn)練為主，肺功能較差的慢性肺病患者以間歇訓(xùn)練為主。許媚媚等[27]通過隨機(jī)對照研究表明，早期的康復(fù)訓(xùn)練對改善呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量方面效果顯著，且應(yīng)用時(shí)間越長，療效越明顯。

應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、大數(shù)據(jù)、人工智能等構(gòu)建形之有效的“互聯(lián)網(wǎng)+慢性肺病管理”是肺康復(fù)發(fā)展的新趨勢。慢性肺病患者多為老年人，且并發(fā)癥較多，門診或住院肺康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)較大。為了解決這一問題，一些醫(yī)院把相關(guān)內(nèi)容轉(zhuǎn)換為遠(yuǎn)程肺康復(fù)。Cerdán-de-Las-Heras J 等[28]表示遠(yuǎn)程肺康復(fù)解決了傳統(tǒng)肺康復(fù)的局限性，其通過信息和通訊技術(shù)向各醫(yī)院提供臨床康復(fù)服務(wù)，遠(yuǎn)程康復(fù)包括：通過特定軟件，將視頻咨詢，電子學(xué)習(xí)視頻，體育訓(xùn)練方案，通過視頻和文字相結(jié)合的模式，為患者提供量身定制的肺康復(fù)計(jì)劃。并通過相關(guān)傳感器，收集患者康復(fù)數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)調(diào)整康復(fù)方案，使慢性肺病患者因此受益。

3 治未病與現(xiàn)代肺康復(fù)

近年來國家大力推廣中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務(wù)，甚至把中醫(yī)藥治未病工程納入了社區(qū)管理。以健康大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為核心，全面監(jiān)測慢性肺病患者用藥，健康狀況評估，隨訪等，充分建立患者檔案，進(jìn)行疾病指導(dǎo)[29]。多數(shù)中醫(yī)院建立了治未病中心，承擔(dān)相應(yīng)的預(yù)防保健工作，中西醫(yī)結(jié)合指導(dǎo)患者進(jìn)行肺康復(fù)。根據(jù)患者自身肺功能情況，制定特定的中西醫(yī)肺康復(fù)診療方案。其中包括：縮唇呼吸鍛煉法、主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)、膈肌起搏技術(shù)、太極拳及八段錦的練習(xí)、針灸、推拿等。

4 小結(jié)

隨著社會老齡化的影響，慢性肺病越來越成為困擾個(gè)人及家庭的根本問題，增加社會負(fù)擔(dān)。而慢性肺病的肺康復(fù)得當(dāng)，可延緩疾病發(fā)展，降低疾病病死率，減輕家庭及社會負(fù)擔(dān)。針對慢性肺病患者，在中醫(yī)辨證論治下，在相應(yīng)穴位進(jìn)行拔罐、針灸、推拿，促進(jìn)循環(huán)，改善臟腑功能，結(jié)合腹式呼吸、縮唇呼吸、力量訓(xùn)練等西醫(yī)康復(fù)措施；在肺康復(fù)過程的營養(yǎng)需求上，開具對癥中草藥，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)個(gè)人體質(zhì)制訂營養(yǎng)豐富、易消化膳食方案，可顯著減輕臨床癥狀，提高生理功能，從而實(shí)現(xiàn)肺康復(fù)。

中醫(yī)藥在慢性肺病康復(fù)上的應(yīng)用也在飛速發(fā)展，體質(zhì)辨別、辨證論治、治未病等觀念深入人心。中西醫(yī)肺康復(fù)飛速發(fā)展，促進(jìn)了患者肺功能及生活質(zhì)量的改善，使患者精神狀態(tài)及身體素質(zhì)不斷提高，促進(jìn)肺康復(fù)。

5 不足與展望

中醫(yī)治未病與西醫(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)有很多共同之處，但中醫(yī)治未病仍踟躕不前，需要大量的科學(xué)實(shí)驗(yàn)及理論支撐。而在肺康復(fù)上，盡管中醫(yī)治未病理念發(fā)展較早，但很多西醫(yī)康復(fù)在中醫(yī)肺康復(fù)方面仍知之甚少，中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)的發(fā)展仍任重而道遠(yuǎn)。