馮 梅，羅 丹，劉 茜，劉湘萍

1華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院急診科，湖北武漢，430000； 2武漢大學(xué)護理學(xué)院，湖北武漢，430000

安寧療護是指為疾病終末期患者提供身體、心理、精神和社會的全方位健康服務(wù),它能幫助患者有尊嚴(yán)地離世,保護家屬的身心健康[1-2]。緩和醫(yī)療涵蓋疾病的全周期,是安寧療護概念的延伸和擴展[3-4]。2016年10月25日,黨中央和國務(wù)院發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》強調(diào)要覆蓋從出生到死亡的全程健康服務(wù),加強慢性病管理、安寧療護等醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)。為了滿足人民群眾日益增長的多樣化健康需求,湖北省各試點單位積極探索可持續(xù)的安寧療護模式,在腫瘤科、老年醫(yī)學(xué)科等科室開展的安寧療護服務(wù)已取得了初步成效[2]。

安寧療護自我感知能力是指個體對自己能否勝任安寧療護工作的判斷[5],急診科護士的安寧療護自我感知能力對臨終患者的死亡質(zhì)量和急診科安寧療護服務(wù)質(zhì)量起到關(guān)鍵作用[6-7]。知信行理論指出知識和態(tài)度可以預(yù)測能力和行為[8-10],有研究表明安寧療護知識和安寧療護態(tài)度可以提升安寧療護自我感知能力的水平[11-13]。社會認(rèn)知理論認(rèn)為個體的知識和態(tài)度會影響其所處的環(huán)境,而環(huán)境也會影響能力的水平[14]。鮑威爾·洛頓在發(fā)展心理學(xué)領(lǐng)域提出的能力-環(huán)境壓力理論(competence-environmentpress theory)強調(diào)個體的能力發(fā)展受環(huán)境的影響[15],也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)健康工作環(huán)境對護士的共情能力、關(guān)懷能力和安寧療護自我感知能力均有積極促進作用[11, 16-17]。以往研究對護士安寧療護自我感知能力的研究只涉及一個或兩個因素,而綜合考慮安寧療護知識、安寧療護態(tài)度和健康工作環(huán)境3個因素的研究較少。

隨著人口老齡化和預(yù)期壽命的延長,慢性病終末期患者常常由于較高的癥狀負(fù)擔(dān)到急診科接受治療并度過他們的臨終階段[18]。有研究指出安寧療護服務(wù)可以使患有生命限制性疾病的患者在臨終階段獲得更高的生命質(zhì)量和死亡質(zhì)量[19],然而大多數(shù)生命末期患者在急診科度過他們的臨終階段時失去了生命尊嚴(yán)感[20],其安寧療護需求未得到滿足。鑒于護士在安寧療護實踐中承擔(dān)著重要職能工作和不可替代的作用[21],而急診科護士的工作重點是優(yōu)先搶救急危重癥患者,為了滿足急診科臨終患者的安寧療護需求,提升急診科護士的安寧療護自我感知能力水平和探索其影響因素是亟待解決的問題。

因此,本研究假設(shè)急診科護士的安寧療護態(tài)度和健康工作環(huán)境是安寧療護知識與安寧療護自我感知能力間的中介變量,探討湖北省急診科護士的安寧療護知識狀況和安寧療護自我感知能力之間的關(guān)系以及安寧療護態(tài)度和健康工作環(huán)境在其中的作用機制,旨在為急診科護士安寧療護自我感知能力的機制研究和制定相應(yīng)的培訓(xùn)方案提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方法,于2021年1-3月從湖北省22家三級醫(yī)院里選取急診科護士作為調(diào)查對象。研究共有24個變量(一般資料含5個變量、安寧療護自我感知能力含8個維度、安寧療護知識含4個維度、安寧療護態(tài)度為1個變量、健康工作環(huán)境含6個維度),根據(jù)Kendall的粗略估算法樣本量為變量的10-20倍,考慮到20%的無效問卷,需要的樣本量為288-576份。納入標(biāo)準(zhǔn):急診科工作1年及以上的在職護士;取得護士執(zhí)業(yè)資格證書;知情同意且自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):休假者;外出進修者;在急診科輪轉(zhuǎn)時間少于1年的護士。共發(fā)放調(diào)查問卷431份,回收有效問卷415份,有效回收率為96.2%。研究通過武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會的審批(2021YF0014)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷。一般資料問卷包括年齡、性別、工作年限、學(xué)歷、婚姻狀況等社會人口學(xué)資料。

1.2.2 中文版緩和醫(yī)療照護自我能力量表(palliative care nursing self-competence scale, PCNSC)。量表由加拿大拉瓦爾大學(xué)護理學(xué)院Desbiens博士于2011年編制,用于評估急診科護士的安寧療護自我感知能力水平[22]。中文版量表包括8個維度和34個條目,分別是生理需求如疼痛和其他癥狀、心理社會需求、靈性需求、與功能狀態(tài)相關(guān)的需求、倫理與法律問題、跨專業(yè)合作與溝通、與護理有關(guān)的個人和專業(yè)問題、瀕死期照護[23]。按Likert 11分類法,從0(完全沒有能力)到10(完全有能力),總分340分。得分越高緩和醫(yī)療照護自我感知能力越強。英文版量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.95[22]。該問卷經(jīng)信度分析,總Cronbach's alpha為0.984。

1.2.3 安寧療護知識問卷(palliative care knowledge quiz for nurses)。量表于2019年由羅明琴等編制,包括4個維度:心理護理、心靈關(guān)懷與死亡教育、癥狀護理、基本知識[24]。共18道判斷題,選項分別為“對”“錯”“不知道”。答“對”計1分,答“錯”或“不知道”計0分,總分18分。問卷的總Cronbach's alpha為0.864,重測信度為0.852[24]。該問卷經(jīng)信度分析,總Cronbach's alpha為0.897。

1.2.4 中文版AACN健康工作環(huán)境評估量表(AACN healthy work environment assessment tool)。量表由2010年美國重癥護理協(xié)會(American association of critical care nurses,AACN)發(fā)布[27],2019年丁茱萸漢化的中文版量表包括6個維度和18個條目:專業(yè)的溝通、真正的合作、有效的決策制定、適當(dāng)?shù)娜藛T配置、價值的認(rèn)可、真誠的領(lǐng)導(dǎo)力[28]。按Likert 5分類法計分,總分越高工作環(huán)境越健康。中文版AACN健康工作環(huán)境評估量表的Cronbach's alpha為0.908,重測信度為0.870[28]。該量表經(jīng)信度分析,Cronbach's alpha為0.980。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)錄入和分析。正態(tài)性檢驗結(jié)果顯示數(shù)據(jù)服從偏態(tài)分布,但由于樣本量較大且Q-Q圖近似于正態(tài)分布,故采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差和Pearson相關(guān)分析。采用Harman單因素檢驗法對共同方法偏差進行檢驗;運用AMOS軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型進行路徑分析,Bootstrap方法進行中介效應(yīng)檢驗(Bootstrap 樣本量為5000,95%CI),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共有415名急診科護士完成了調(diào)查。其中,女性379人(91.3%),男性36人(8.7%);年齡20-53歲(30.98±6.507);工作年限在1-34年(8.31±6.893);已婚254人(61.2%),未婚153人(36.9%),離異8人(1.9%);碩士及以上學(xué)歷11人(2.7%),本科學(xué)歷355人(85.5%),大專及以下學(xué)歷49人(11.8%)。

2.2 共同方法偏差檢驗

Harman單因素檢驗法結(jié)果顯示,共得到14個特征值大于1的因子,未旋轉(zhuǎn)得到的第1個因子解釋的變異量為32.56%,小于40%的臨界值,因此不存在嚴(yán)重的共同方法偏差問題。

2.3 變量的相關(guān)性分析結(jié)果

安寧療護自我感知能力與安寧療護知識(r=0.189,P<0.01)、安寧療護態(tài)度(r=0.220,P<0.01)、健康工作環(huán)境(r=0.373,P<0.01)均呈正相關(guān)。見表1。

2.4 安寧療護知識狀況與安寧療護自我感知能力的鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ蜋z驗

安寧療護知識狀況、安寧療護態(tài)度和健康工作環(huán)境為自變量,安寧療護自我感知能力為因變量,將上述4個變量納入結(jié)構(gòu)方程模型中,得到初始模型的適配性檢驗結(jié)果不佳(χ2/df=4.659,RMSEA=0.094,CFI=0.952,NFI=0.940,TLI=0.945,IFI=0.952,RMR=0.968)。根據(jù)修正指數(shù)和路徑系數(shù)P對初始模型進行修正,構(gòu)建擬合度較好的安寧療護自我感知能力的結(jié)構(gòu)方程模型圖(χ2/df=3.337,RMSEA=0.075,CFI=0.970,NFI=0.957,TLI=0.965,IFI=0.970,RMR=1.297)。結(jié)果顯示安寧療護知識僅通過一條間接路徑影響安寧療護自我感知能力,標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.583×0.575×0.380=0.127。在模型擬合的基礎(chǔ)上,采用Bootstrap分析方法,重復(fù)取樣5000次,置信區(qū)間設(shè)定為95%,進一步檢驗安寧療護態(tài)度和健康工作環(huán)境在安寧療護知識狀況與安寧療護自我感知能力間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)。結(jié)果顯示此條間接路徑的95%置信區(qū)間為[0.080,0.179],不包含0,表明安寧療護態(tài)度和健康工作環(huán)境的鏈?zhǔn)街薪樽饔蔑@著,間接效應(yīng)值為0.127,鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)模型如圖1所示。

3 討論

3.1 安寧療護知識狀況與安寧療護自我感知能力之間呈正相關(guān)

急診科護士的安寧療護知識狀況與安寧療護自我感知能力間的相關(guān)分析結(jié)果表明,安寧療護知識越充足,其安寧療護自我感知能力越好,這與Shen和Laporte的研究一致[11, 29]。知信行理論認(rèn)為知識水平可以影響能力的改變[8-9]。良好的知識儲備可以提升急診科護士開展安寧療護服務(wù)的自信心。柳葉刀委員會倡議護理重癥患者的衛(wèi)生保健人員包括急診科護士在內(nèi)都應(yīng)該接受基本的安寧療護培訓(xùn)課程[30]。高質(zhì)量的安寧療護服務(wù)需要急診科護士具備充足的安寧療護知識。有研究指出參加過死亡教育課程培訓(xùn)的急診科護士能夠較好地滿足臨終患者的安寧療護需求[31]。我國的安寧療護服務(wù)體系初具雛形,仍存在覆蓋面不均的問題[32],急診安寧療護模式尚處在探索階段[33],急診科護士的安寧療護知識和態(tài)度水平明顯低于西方國家[34]。

國家衛(wèi)生健康委制定的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025年)》明確指出,加快培訓(xùn)從事安寧療護服務(wù)的專業(yè)人員,加強安寧療護學(xué)科建設(shè),以帶動安寧療護服務(wù)能力的發(fā)展。2022年4月18日,湖北省衛(wèi)生健康委員會在《關(guān)于進一步推進安寧療護試點工作的通知》中提出要探索打造安寧療護“湖北模式”,積極推進安寧療護試點工作。因此,提高急診科護士的安寧療護知識水平是首要措施,需要在急救護理培訓(xùn)中增加安寧療護的理論知識和專科實踐,并加強急診科護士的死亡教育及安寧療護教育。

3.2 安寧療護態(tài)度、健康工作環(huán)境在安寧療護知識狀況和安寧療護自我感知能力間起鏈?zhǔn)街薪樽饔?/h3>

研究結(jié)果顯示安寧療護知識狀況通過安寧療護態(tài)度和健康工作環(huán)境間接影響安寧療護自我感知能力的水平,安寧療護態(tài)度和健康工作環(huán)境在安寧療護知識與安寧療護自我感知能力間起鏈?zhǔn)街薪樽饔?。即急診科護士充足的安寧療護知識無法直接促進安寧療護自我感知能力的提升,而是需要通過積極的安寧療護態(tài)度和健康的工作環(huán)境來影響安寧療護自我感知能力的水平。結(jié)論是對既往研究的實證和拓展[35]。一項路徑分析研究也指出安寧療護知識無法直接影響安寧療護自我感知能力的水平[35]。班杜拉的社會認(rèn)知理論指出自我感知能力通過對行為的調(diào)節(jié)來控制和影響行為[5, 14]。三元交互決定論是社會認(rèn)知理論的核心思想,提出將個人、環(huán)境和行為三者作為一個交互作用的整體,環(huán)境因素在改變行為的過程中起到了至關(guān)重要的作用。結(jié)論驗證了班杜拉的三元交互決定論,即擁有充足安寧療護知識和積極安寧療護態(tài)度的急診科護士在健康的工作環(huán)境中更容易獲得較高水平的安寧療護自我感知能力。

態(tài)度是指個人通過語言和行為來表達(dá)對某工作的重視程度[14]。急診科護士的安寧療護態(tài)度越積極,越能夠主動地去滿足臨終患者的安寧療護需求[11]。健康工作環(huán)境是指能為患者提供高質(zhì)量護理服務(wù)的專業(yè)工作環(huán)境[27],環(huán)境因素在安寧療護能力的生成和發(fā)展過程中具有不可忽視的積極影響[36-37]。在發(fā)展心理學(xué)領(lǐng)域,鮑威爾· 洛頓提出的能力-環(huán)境壓力理論(competence-environmentpress theory)強調(diào)個體的能力與所處的環(huán)境交互作用[15],即個體所處的環(huán)境會影響其能力的高低。急診科工作環(huán)境通常是嘈雜喧鬧的,與臨終患者所需要安靜舒適的寧養(yǎng)環(huán)境相悖[19],在急診科開展安寧療護服務(wù)需要國家政策的支持來改善相關(guān)工作環(huán)境。

2021年11月23日,湖北省衛(wèi)生健康委員會在《湖北省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》中提出要保障生命全周期健康,加快建設(shè)安寧療護,預(yù)計年底全省30%的縣(市、區(qū))至少有1所醫(yī)療機構(gòu)開展安寧療護服務(wù)。北京協(xié)和醫(yī)院寧曉紅教授呼吁要促進“急診緩和醫(yī)療”發(fā)展,可在急診科為有需求的臨終患者進行緩和醫(yī)療會診[38]。工作環(huán)境的改善可以提高護士的自我效能感和自我接納程度,可以更好地為患者服務(wù),從而在臨床實踐中不斷加強能力的培養(yǎng)[16]。2010年,香港伊利莎伯醫(yī)院首次在急診室推出了安寧療護服務(wù)項目,包括癥狀管理、情感支持、臨終照護等關(guān)懷措施[39]。此項目的開展提高了急診科臨終患者及其家屬的生活質(zhì)量,也促進了急診科護士安寧療護自我感知能力的發(fā)展。

因此,依據(jù)安寧療護知識狀況、安寧療護態(tài)度、健康工作環(huán)境和安寧療護自我感知能力間的交互作用機制,在為急診科護士制定相應(yīng)的培訓(xùn)方案時,不僅需要加強急診科護士的安寧療護知識水平,更需要考慮安寧療護態(tài)度和健康工作環(huán)境這兩個中介因素,尤其需要重視工作環(huán)境因素對能力培養(yǎng)的積極影響。建議從暢通急診科醫(yī)患和醫(yī)護的溝通機制、促進急診科與多學(xué)科多部門間合作、與急診臨終患者共同制定醫(yī)療決策、增加急診科的安寧療護人才配置、提升急診科護士對安寧療護價值的認(rèn)可度、培養(yǎng)急診科護士在安寧療護領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)力水平等方面創(chuàng)造健康的急診科工作環(huán)境。

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